探讨SuperPATH微创技术在全髋关节置换术(THA)中的应用与近期疗效。
回顾性分析2016年6月—2018年3月四川大学华西医院金堂医院骨科行THA的153例(160髋)患者的临床资料和影像资料，其中男79例、女74例，年龄25～86(60.81±10.55)岁。左侧68例，右侧78例，双侧7例。按手术方式不同分为2组，其中采用SuperPATH微创入路(SuperPATH组)69例(72髋)，采用传统后外侧入路(传统手术组)84例(88髋)。对比2组患者围术期一般情况、关节功能改善情况、实验室指标、影像学检查结果。
两组患者均顺利完成手术。SuperPATH组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、C反应蛋白、红细胞沉降量分别为(112.09±21.93)min、(8.45±1.10)cm、(243.18±66.00)mL、(186.36±65.80)mL、(84.07±51.69)mg/L和(46.95±19.58)mm/1h，传统手术组分别为(94.69±13.13)min、(14.69±1.41)cm、(290.38±69.31)mL、(240.38±61.68)mL、(134.72±57.51)mg/L和(64.05±27.17)mm/1h。两组间比较，SuperPATH组手术时间大于传统手术组，而切口长度、术中出血量、术后引流量、C反应蛋白、红细胞沉降率均小于传统手术组，差异均有统计学意义(t＝3.636、16.703、2.822、3.069、2.922、2.339, P值均<0.05)。153例(160髋)患者获得随访，随访时间为6～31个月，平均24个月。随访期间无一例患者出现假体周围骨折、感染、脱位等并发症。末次随访时，所有患者假体均未见松动下沉，未见透亮线及骨溶解发生；SuperPATH组屈髋和髋外展角度分别为118.18°±7.64°和42.95°±3.67°，大于传统手术组的110.77°±10.55°和38.08°±5.49°，差异均有统计学意义(t＝3.881、3.022, P值均<0.05)；而VAS、Harris评分、髋臼外展角和前倾角，两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。SperPATH组1例(1髋)股骨柄轻度内翻，传统手术组股骨柄均为中立位植入，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
与传统手术比较，采用SuperPATH微创入路行THA，尽管手术时间偏长，但可在术后最大限度地保留髋关节周围动力结构，减少手术创伤，增加关节活动度，符合目前髋关节外科微创化发展和加速康复理念的要求。
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加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的核心理念在于提高手术操作技术和优化围术期管理，减少创伤和出血，优化疼痛与睡眠管理，减少引流管和止血带的应用，从而提高手术安全性和患者满意度，达到加速康复的目的[1,2,3]。目前评价全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)的好坏已经不仅仅在于术中出血量、手术时间、假体安放的位置和假体远期生存率等[4,5]，而在于尽可能的降低手术对患者的创伤，实现微创化。对于外科手术而言，手术入路的选择和微创技术的使用决定了手术创伤的大小和术后炎症反应的程度，同时可以影响患者术后关节功能的恢复，是ERAS当中非常重要的一环。
SuperPATH微创THA技术由经皮管道处理髋臼侧技术(SuperCap入路)和不脱位髋关节原位处理股骨侧技术(PATH技术)结合而成，2011年由Chow等[6]首次报道。该手术入路最大的优势在于术中软组织损伤较小，尤其不损伤对髋关节稳定性起重要作用的外旋肌群和关节囊，术后患者疼痛较轻，关节脱位发生率低，可加速患者康复速度[7,8]。相比国外，国内在SuperPATH临床疗效方面的报道较少。本研究回顾性分析2016年6月—2018年3月华西医院金堂医院采用SuperPATH微创技术行THA患者的临床资料和影像资料，并与传统的后外侧入路患者相比较，探讨SuperPATH微创技术在THA中的应用和近期疗效。
病例纳入标准：(1)终末期髋关节疾病，保守治疗无效，需要接受THA的患者；(2)采用SuperPATH微创技术或传统的后外侧入路患者；(3)随访资料完整者。排除标准：(1)BMI超过30 kg/m2；(2)严重髋关节发育不良，Crowe分型为Ⅲ型或Ⅳ型；(3)既往髋部有手术史；(4)髋部有内固定植入史；(5)既往髋部有化脓感染病史，髋关节僵硬或强直畸形。
共纳入符合标准的患者153例(160髋)，其中男79例、女74例，年龄25～86(60.81±10.55)岁；左侧68例，右侧78例，双侧7例。按手术方式不同分为2组，其中采用SuperPATH微创入路(SuperPATH组)69例(72髋)，采用传统后外侧入路(传统手术组)84例(88髋)。两组患者在年龄、体质量、身高、BMI、术前实验室指标、VAS评分和髋关节功能Harris评分方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
两组153例(160侧)全髋关节置换患者的基线临床资料比较
两组153例(160侧)全髋关节置换患者的基线临床资料比较
| 观察项目 | SuperPATH组 | 传统手术组 | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 一般情况 | |||||
| 例数 | 69 | 84 | |||
年龄(岁， ±s) | 61.75±10.93 | 59.84±11.43 | t＝1.047 | >0.05 | |
| 男/女(例) | 35/34 | 44/40 | χ2＝0.042 | >0.05 | |
体质量(kg,  ±s) | 65.05±12.12 | 63.79±10.33 | t＝0.693 | >0.05 | |
身高(cm,  ±s) | 163.38±10.02 | 165.74± 8.48 | t＝1.579 | >0.05 | |
BMI (kg/m2,  ±s) | 24.29± 5.00 | 23.23± 3.40 | t＝1.554 | >0.05 | |
| 术前诊断(例) | |||||
| 股骨头缺血坏死(Ficat Ⅲ期、Ⅳ期) | 45(30、15) | 57(36、21) | |||
| 重度骨关节炎 | 12 | 12 | χ2＝6.2432 | >0.05 | |
| 髋关节发育不良继发骨关节炎 | 12 | 9 | |||
| 类风湿关节炎 | 0 | 6 | |||
| 术前实验室指标 | |||||
血红蛋白(g/L,  ±s) | 132.73±12.52 | 133.05±14.02 | t＝0.147 | >0.05 | |
血细胞比容(L/L， ±s) | 0.41± 0.04 | 0.39± 0.04 | t＝1.708 | >0.05 | |
血小板(×109/L,  ±s) | 167.18±42.43 | 175.16±47.07 | t＝1.091 | >0.05 | |
| 术前相关指标 | |||||
VAS(分， ±s) | 7.36± 1.09 | 7.26± 1.15 | t＝0.548 | >0.05 | |
Harris评分(分， ±s) | 40.40±14.77 | 40.89±15.13 | t＝0.202 | >0.05 | |
屈髋(°， ±s) | 78.86±30.00 | 83.46±21.34 | t＝1.106 | >0.05 | |
外展髋(°， ±s) | 20.22± 9.94 | 21.54±10.93 | t＝0.774 | >0.05 | |
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署知情同意书。
术前常规拍摄骨盆正位和患侧股骨颈正斜位X线片，指导术中股骨颈截骨位置、假体大小选择和偏心距恢复。术前实验室检查包括血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白，术前排除隐匿感染灶降低术后感染风险；同时常规完成心电图、胸部X线片、肝肾功能等术前检查。SuperPATH组准备Cobb剥离器、Hohmann拉钩、髋臼定位器及Trocar套管等器械，均使用美国微创公司假体(MicroPort Orthopedics Inc，Arlington，TN)。传统手术组准备髋臼拉钩、椎板拉钩、Hohmann拉钩等器械，患者均使用海星公司国产假体。
所有手术均由我院同一位高年资关节外科医生完成。术前均予以氨甲环酸1 g静脉滴注。
全身麻醉。患者侧卧位，患侧朝上，患髋屈曲45°，患肢内收、内旋15°，大粗隆朝上。(1)股骨颈及梨状窝的暴露：自大粗隆尖沿股骨轴线向近端延伸做一切口，长6～8 cm。切开皮下组织后暴露臀大肌筋膜，切开筋膜后钝性分离臀大肌和臀中肌，暴露臀小肌与梨状肌。采用Hohmann拉钩暴露臀小肌与梨状肌间隙，显露髋关节上方关节囊。电刀沿股骨颈轴线方向纵行切开关节囊，Hohman拉钩置于股骨颈上下两侧，充分显露股骨颈及梨状窝。(2)股骨准备：电钻自梨状窝处打开髓腔，不同大小的铰刀沿股骨轴线方向从小到大逐渐进行股骨干骺端扩髓，扩髓满意后使用圆形股骨距锉从铰刀开口处行股骨颈开槽，确保假体在髓腔与宿主骨床良好接触。确定假体型号后，将髓腔锉留置髓腔内，去除手柄后在髓腔锉顶部行股骨颈截骨并取出股骨头。(3)髋臼准备：直视下清理髋臼内软组织及盂唇，安装髋臼导向器。定位满意后，在定位点做辅助第二切口，放置套管及Trocar，通过套管插入髋臼锉杆，在上方第一切口内安装相应型号髋臼锉打磨髋臼，从小到大逐号磨锉髋臼至合适大小。用专用手柄植入髋臼外杯，必要时通过套管置入髋臼螺钉辅助固定，安装陶瓷内衬。(4)试模及复位：根据术中截骨情况选择合适的股骨头和颈试模，安置于股骨髓腔锉上后复位，复位后评估关节稳定性及活动范围，确定股骨头和颈的假体型号。(5)假体置入及切口关闭：髋关节脱位后取出试模和髓腔锉，置入股骨假体和股骨头，复位后再次检测髋关节稳定性、活动度和下肢长度。缝合关节囊及臀肌筋膜，缝合皮下后关闭切口。见图1。
全身麻醉。采用常规后外侧切口，充分暴露髋臼，切除髋臼盂唇及圆韧带残端，清除髋臼周围增生骨赘。髋臼锉清除髋臼软骨至软骨下骨渗血较好，试模测试髋臼大小，选择比试模大1 mm的真臼假体置入髋臼(压配1 mm)；安置陶瓷或聚乙烯内衬。极度内收内旋后暴露股骨截骨断端，从小到大逐渐打入试模直到大小合适，安放股骨头试模并复位髋关节，检测关节活动度、稳定性以及双下肢长度。测试满意后脱位髋关节，取出股骨头和股骨柄试模，打入真柄，置入股骨头，复位后冲洗创面后逐层缝合切口。
两组患者从术后8 h开始，每天予以低分子肝素皮下注射预防血栓形成，其剂量根据体质量决定：<50 kg 0.2 mL、50～70 kg 0.3 mL、>70 kg 0.4 mL。常规予以非甾体类消炎药口服镇痛，疼痛加重时予以阿片类药物辅助镇痛。麻醉清醒后指导患者行髋关节主被动功能锻炼，包括髋屈曲、外展及术后训练。术后第1天在助行器保护下进行完全负重锻炼的功能锻炼，术后6周去助行器至完全正常行走。
(1)一般情况：观察手术时间、切口长度(SuperPATH组测量第一切口长度)、术后住院时间、术中出血量、引流量、并发症等。(2)实验室指标：观察术后第3天血红蛋白、血细胞比容和炎性指标C反应蛋白、红细胞沉降率。(3)髋关节功能：观察患者末次随访时VAS、屈髋和髋外展角度改善情况，采用Harris评分标准评价髋关节功能。Harris评分≥90分为优、80～89分为良、70～79分为可，<70分为差。(4)影像学检查：末次随访行骨盆及患侧股骨颈斜位X线片，测量髋臼外展角和前倾角，观察并判断股骨柄中立位所占的比例[9,10]。
应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用独立样本的t检验。分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者均顺利完成手术。SuperPATH组手术时间大于传统手术组，而切口长度、术中出血量、术后引流量、C反应蛋白、红细胞沉降率均小于传统手术组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。153例患者获得随访，随访时间为6～31个月，平均24个月。SuperPATH组有1例患者出现轻度跛行，无需扶拐或助行器辅助。SuperPATH组和传统手术组各有1例患者出现长距离行走或天气变化后髋部不适，有时伴有疼痛，休息或热敷后缓解，无需服用消炎镇痛药。随访期间无一例患者出现假体周围骨折、感染、脱位等并发症；复查X线片，所有患者假体均未见松动及下沉，未见透亮线及骨溶解发生。末次随访时，SuperPATH组屈髋和髋外展角度大于传统手术组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而VAS、Harris评分及影像学测量髋臼外展角、前倾角，两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)；SuperPATH组有1例患者股骨柄轻度内翻，传统手术组股骨柄均中立位植入，两组间比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。典型病例见图2。
两组153例(160侧)全髋关节置换患者围手术期一般情况及术后相关指标比较
两组153例(160侧)全髋关节置换患者围手术期一般情况及术后相关指标比较
| 观察项目 | SuperPATH组(72髋) | 传统手术组(88髋) | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 围术期一般情况 | |||||
手术时间(min,  ±s) | 112.36±19.41 | 94.30±12.69 | 7.079 | <0.01 | |
切口长度(cm,  ±s) | 8.85± 1.11 | 14.65± 1.20 | 31.453 | <0.01 | |
术后住院时间(d,  ±s) | 6.11± 1.40 | 6.41± 1.44 | 1.317 | >0.05 | |
术中出血量(mL,  ±s) | 224.31±58.14 | 279.55±70.97 | 5.306 | <0.01 | |
引流量(mL,  ±s) | 192.36±57.32 | 241.48±61.69 | 5.171 | <0.01 | |
| 末次随访关节功能评价 | |||||
VAS(分， ±s) | 1.74± 0.58 | 1.80± 0.57 | 0.649 | >0.05 | |
Harris评分(分， ±s) | 91.57± 5.25 | 93.07± 4.83 | 1.877 | >0.05 | |
屈髋(°， ±s) | 118.19± 7.28 | 111.42±10.69 | 4.576 | <0.05 | |
髋外展(°， ±s) | 43.33± 3.36 | 37.22± 5.30 | 8.497 | <0.01 | |
| 术后第3天实验室指标 | |||||
血红蛋白(g/L,  ±s) | 101.35±12.58 | 97.80±13.57 | 1.702 | >0.05 | |
血细胞比容(L/L,  ±s) | 0.31± 0.03 | 0.30± 0.04 | 1.698 | >0.05 | |
C反应蛋白(mg/L,  ±s) | 85.36±51.39 | 120.76±53.85 | 4.212 | <0.01 | |
红细胞沉降率(mm/1 h,  ±s) | 46.95±19.58 | 64.05±27.17 | 2.339 | <0.01 | |
| 末次随访X线片检查 | |||||
髋臼外展角(°， ±s) | 38.59± 4.24 | 39.61± 2.93 | 0.074 | >0.05 | |
髋臼前倾角(°， ±s) | 14.14± 1.64 | 13.97± 1.73 | 0.650 | >0.05 | |
| 股骨柄中立位(髋) | 71 | 88 | 1.00a | ||
注：aFisher确切概率法
微创SpuerPATH技术是将微创理念与加速康复理念相互结合，最大限度地减少手术对患者的创伤反应，有利于患者术后更好地康复[11,12]。国外研究结果显示，采用SuperPATH技术行THA手术，术后患者可获得比传统入路更加良好和快速的康复，尤其是在术后早期阶段，优势更加明显[6,7,13]。但目前国内在SuperPATH技术方面的报道相对较少，且纳入的患者样本量偏小。
SuperPATH微创入路是在经皮管道处理髋臼侧技术(SuperCap入路)和不脱位髋关节原位处理股骨侧技术(Path技术)基础上发展而成的一种组织分离技术，其核心理念在于最大限度地保留髋关节周围动力结构，减少传统手术入路所带来的对髋关节周围肌腱的损伤，尽可能使患者术后更快地恢复髋关节功能和日常活动[14,15]。2011年由Chow等[6]首次报道该技术的临床疗效后，越来越多的研究证实了该入路的有效性和安全性。Cardenas-Nylander和Della等[7,13]采用SuperPATH入路分别对21例和66例患者进行THA，随访结果显示，SuperPATH入路不但可以保证假体植入位置的准确性，且患者术后髋关节功能恢复更快，围术期失血量和引流量更少，术后患者的炎症反应更轻，符合当前关节置换微创化理念。SuperPATH入路不但可加快髋关节置换后患者的康复速度，也可减少医疗资源的损耗，节约医疗费用。Chow和Gofton等[16,17]采用卫生经济学分析评价SuperPATH入路的优势，发现SuperPATH入路可以有效降低患者住院费用，缩短住院时间，降低再入院率，与传统入路相比可节约医疗费用约28%。国内的相关学者也对SuperPATH入路进行了临床研究，结果与国外相似，均证明了SuperPATH入路相对于传统入路的优越性[18,19,20]。但上述国内研究结果样本量相对较少，且缺乏临床对照研究。本研究中，笔者将SuparPath入路与传统后外侧入路进行对比，结果显示，尽管SuperPATH入路在手术时间方面不占优势，但该入路在切口长度、术中出血量、引流量、术后髋关节功能以及炎性指标方面均优于后外侧入路，证明了SuperPATH入路的使用符合髋关节置换ERAS的要求和目标。
SuperPATH入路作为一种微创技术，最大限度地降低了肌肉和肌腱的损伤，保留了髋关节的主动结构，在降低关节脱位风险的同时保留了髋关节功能[6,8]。相比于其他髋关节入路[18,19,20]，SuperPATH入路具有以下优势。(1)手术创伤小：这是SuperPATH入路的最大优势。皮肤切口只有8～10 cm，熟练者甚至更短；纯肌肉间隙入路，经梨状肌和臀小肌间隙进入，不需要切断周围肌肉和肌腱，最大限度保留髋关节周围的动力结构。(2)假体选择多：SuperPATH入路采用微创公司组配式假体，可提供多种大小不同、颈长不同、前倾角和off-set不同的假体，最大限度地满足手术医生对于患者个体化的要求。(3)术后并发症发生率低：SuperPATH入路最大限度减少了髋关节周围动力结构的损伤，术后脱位率低。术中对肌肉和软组织损伤较小，术中失血和术后隐性失血量少，输血率低[21]。术中不暴露后方坐骨神经行走区域，神经损伤风险降低。(4)术后关节功能恢复快：手术创伤减少带来的好处就是关节功能更快地恢复。本研究结果显示，SuperPATH组患者术后炎症因子水平更低，术后髋关节屈曲和外展功能更好，且围术期失血量和引流量更少，说明了该入路可以较好地降低患者围术期应激反应，减少手术创伤，更加有利于患者的术后康复。
与传统全髋关节置换术相比，SuperPATH技术仍具有一定的不足之处，主要涉及学习曲线和手术时间问题。SuperPATH技术学习曲线略长，笔者认为，SuperPATH技术的开展需要主刀医生具备良好的传统THA手术经验和一定的THA手术量，在很好地掌握传统手术入路、手术方式和手术技巧的基础上，再行SuperPATH入路，可以缩短学习曲线，切不可在毫无经验的基础上直接开展该技术。Rasuli等[21]认为，SuperPATH技术的数量掌握需要积累超过50例患者。本研究中，由于学习曲线问题，SuperPATH组平均手术时间比传统手术组延长约18 min。但手术时间的延长主要集中在早期开展的患者上，对于后期操作较为熟练的患者，手术时间延长并不多。文献报道，对于熟练掌握SuperPATH技术的医生，手术时间比传统入路延长8～10 min[21]。笔者认为，因为学习曲线的需要，早期采用SuperPATH技术时不要盲目追求手术时间的缩短，尽量避免术中暴力操作带来的医源性损伤。SuperPATH技术对于器械要求较高，其技术操作严重依赖捆绑的专用器械和假体，使得该技术的广泛开展受到一定的限制。还需注意的是，SuperPATH所使用的假体为组配式假体，连接部件较多，这些连接部位在未来是否会因为体内的电化学腐蚀、微动磨损等造成一些并发症，还需进一步观察。
SuperPATH技术发展至今还未超过10年，目前其临床疗效仍存在一定的争议。然而，对于THA而言，微创技术和ERAS理念是大势所趋。熟练掌握SuperPATH技术，可以降低术中髋关节软组织损伤，减少术后应激反应，降低关节疼痛程度，提高患者舒适度和满意度，加速患者康复，符合目前髋关节外科发展的需要和要求。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
