隐睾症是小儿泌尿生殖系统常见的先天性发育畸形，若不及时治疗会影响睾丸生长发育及生精功能，甚至存在发生睾丸恶性肿瘤的高风险；在患侧睾丸出现组织病理变化前，及时行外科手术治疗，可减少睾丸生精功能受损、降低睾丸恶性肿瘤发生率^[1]。隐睾症的手术方式取决于睾丸的停留位置：大多数可触及睾丸型隐睾可经腹股沟或单纯阴囊切口手术；对不可触及睾丸型隐睾症，常用腹腔镜手术探查，既可明确诊断，同时可行睾丸下降固定术^[2]。2014年1月—2018年6月安徽医科大学附属安庆医院小儿外科采用腹腔镜治疗小儿低位腹腔型隐睾67例72侧，现回顾性分析其临床资料，旨在探讨腹腔镜治疗低位腹腔型隐睾效果。

腹腔镜组：本组患儿均在顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。术中发现13例合并对侧鞘状突未闭(19.40%)，同时行对侧鞘状突高位结扎。1例患儿术后出现阴囊血肿，予抬高阴囊、等离子照射治疗，10 d后血肿吸收、肿胀完全消退。患儿切口均一期愈合。患儿术后均获随访3～24个月，平均15个月。随访期间所有患儿睾丸血供良好，无睾丸萎缩或回缩，无新发腹股沟疝及鞘膜积液。

传统手术组：均顺利完成。术后2例患儿切口感染，予换药后痊愈，其余患儿腹部切口一期愈合。8例患儿术后阴囊血肿，予抬高阴囊、等离子照射后肿胀完全消退，平均消退时间13.5 d。患儿术后均获随访3～24个月，平均14个月。随访期间2例患儿术后睾丸回缩至腹股沟区，术后1年时行腹腔镜手术，术中见精索血管游离不充分，充分游离至肾下极，顺利固定至阴囊中部，随访12个月恢复良好，睾丸无回缩或萎缩。2例患儿出现睾丸萎缩，术后12个月后失访。2例患儿因对侧新发腹股沟疝行腹腔镜疝囊高位结扎术，术中见隐睾侧内环口均已闭合。其余患儿睾丸血供良好，无睾丸萎缩、回缩。

与传统手术组相比，腹腔镜组术中出血量少、并发症发生率低，手术时间长，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。典型病例见图1。

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表2

两组不同手术治疗的隐睾患儿术中出血量、手术时间、术后并发症比较

表2

两组不同手术治疗的隐睾患儿术中出血量、手术时间、术后并发症比较

组别	例数(单侧/双侧)	术中出血量(mL, ±s)		手术时间(min, ±s)		术后并发症(例)
		单侧	双侧	单侧	双侧
腹腔镜组	62/5	6.57±1.05	7.86±0.35	53.62±4.44	75.22±4.11	1
传统手术组	43/6	8.50±1.50	10.23±0.71	44.32±3.22	68.70±5.16	14
统计值		t＝－7.770	t＝－6.805	t＝11.735	t＝2.281	χ2＝18.432
P值		<0.01	<0.01	<0.01	<0.05	<0.01

隐睾症是由于睾丸未能按照正常发育过程，自腰部腹膜后下降至阴囊内。隐睾症在足月儿中发病率为1%～9%，早产儿中发病率为10%～30%^[3]。大多数隐睾为单侧，约20%为双侧^[4]。大部分隐睾在出生后3个月内会自行下降，但出生6个月后继续下降的概率明显减少，超过1岁基本不可能自行下降至阴囊内^[5]。根据术前睾丸所处的位置，可将隐睾症分为可触及睾丸型及不可触及睾丸型^[6]，后者约占20%^[4]。对于可触及睾丸型隐睾症，睾丸位置低，精索及输精管长度足够，故经腹股沟或单纯阴囊切口手术及腹腔镜手术难度均不大^[7,8]。不可触及睾丸型隐睾症是隐睾手术中处理难度最大的类型，难度在于如何更大限度地保留睾丸血供。不可触及睾丸型隐睾症，可分为高位腹腔型隐睾及低位腹腔型隐睾^[9]。高位腹腔型隐睾，睾丸多位于肠管后方的后腹壁，并不能直接发现，有时在游离结肠后才可找到，这种睾丸一般精索血管很短，直接降至阴囊内张力过大，易导致睾丸萎缩或回缩。高位腹腔型隐睾根据睾丸血供情况可选择Fowler-Stephens(FS)手术Ⅰ期或分期睾丸固定，腹腔镜行此类手术有较多报道^[10,11,12]。低位腹腔型隐睾，内环多呈开放状态，精索血管较长，在腹腔镜下充分游离精索血管及输精管后，睾丸能牵拉至对侧内环口处，可行标准腹腔镜下睾丸下降固定术。故本研究选取低位腹腔型隐睾病例，比较腹腔镜与传统腹股沟切口手术的治疗效果。

有研究显示，与传统手术方式相比，腹腔镜手术的优点在于腹腔镜直视放大下松解精索血管、输精管更加精确，且游离更加高位，可至同侧肾下极，从而最大限度地将未降睾丸无张力下降至最低位置^[13]。本研究结果也显示，腹腔镜组术中出血量少，术后切口感染、阴囊血肿、睾丸回缩及萎缩发生率低，优于传统手术组。笔者认为，针对小儿低位腹腔型隐睾，腹腔镜手术具有以下优势：(1)损伤小。腹腔镜手术避免延长手术切口，对腹股沟管的解剖结构以及精索内的各种结构不会造成损伤，精索血管损伤小，术后发生睾丸萎缩的风险低。(2)切口美观。腹腔镜手术术后切口无感染，完全愈合后切口基本不可见，家人满意度高。(3)松解精索血管更彻底。腹腔镜下手术最高可松解至肾下极，睾丸固定时张力低，可固定于阴囊底部，睾丸回缩率明显降低。(4)解除隐匿疝的隐患。腹腔镜由于气腹压力的存在，可以很明确地发现对侧鞘状突是否闭合，以降低术后对侧新发疝的隐患，避免二次手术。

目前，腹腔镜手术治疗隐睾症的标准术式为三孔腹腔镜技术，脐孔处放置5 mm Trocar，脐平面两侧腹直肌外侧缘分别放置3 mm Trocar^[14]。经脐单孔腹腔镜治疗隐睾症学者也有报道^[15,16]，但单孔腹腔镜技术对器械及操作者手术技巧要求高，难以大范围推广。笔者在传统三孔腹腔镜技术的基础上做出一些改进，将5 mm Trocar置于脐轮11点位置，原健侧腹直肌外侧缘处3 mm Trocar移至脐轮5点位置，患侧3 mm Trocar仍置于平脐腹直肌外侧缘，这样可以减少健侧腹直肌外侧缘处瘢痕，通过主刀和助手配合进行操作，实践证明操作安全可行。笔者根据临床实践，同时参考相关文献报道，对腹腔镜手术治疗低位腹腔型隐睾的操作经验总结如下。(1)患儿体位：麻醉显效后，患儿头部需偏向一侧，取头低脚高15°～20°、患侧上抬15°～20°倾斜体位，该体位有利于暴露操作区域，并减少腹腔肠管干扰，同时降低术中损伤肠管的概率。(2)术者和助手的站位配合：术者应站立于患儿头侧，扶镜助手站于患儿健侧，扶镜助手手臂需置于术者双手臂下方，同时尽量下压镜杆，以减少腔镜器械操作过程中相互干扰。(3)术中尽量减少电凝钩的使用：隐睾术后常见的并发症有睾丸萎缩，主要与术后睾丸血供差有关，电凝钩的使用可以导致周围血管损伤闭塞^[17]。为了最大限度地保护睾丸血供，在游离精索血管及输精管的过程中，使用腔镜剪刀锐性与钝性分离相结合，且预先保留覆盖精索血管表面的部分后腹膜，便于操作时钳夹，避免直接反复钳夹牵拉精索血管，以减少精索血管损伤而导致睾丸血供受损。(4)关于睾丸引带是否离断：多数文献报道建议离断睾丸引带^[18]，但笔者认为宜先保留睾丸引带，可起到悬吊牵拉的作用，方便游离精索及输精管。待睾丸及引带降入阴囊后，若睾丸引带无张力则予保留，可减少对睾丸血运的影响。(5)本研究腹腔镜组病例患侧鞘状突均未闭合，且术中需游离内环口。对于是否处理患侧操作后敞开内环口仍存在争议，部分学者认为可不处理，但其术后随访时间短，不能完全排除术后发生腹股沟疝、鞘膜积液需要二次手术可能^[19,20]。为避免术后发生腹股沟疝或鞘膜积液，笔者常规腔镜下缝合患侧内环口腹膜，对于对侧未闭合鞘状突同法关闭。(6)本研究腹腔镜组病例中，有3例患儿游离精索血管及输精管后，睾丸降入阴囊后位置仍不满意，遂腹腔镜下离断睾丸引带，于腹壁下动脉内侧切开腹股沟管后壁，重新建立隧道将睾丸降入阴囊固定，术后睾丸固定位置满意，随访未见睾丸回缩或萎缩。

在本研究中，腹腔镜组手术时间长于传统手术组，笔者分析原因可能与腹腔镜组均需要在腹腔镜下缝合腹膜关闭内环口及处理对侧未闭合鞘状突有关。儿童腹腔空间小，器械容易相互干扰，操作困难，所以腹腔镜下缝合、打结所花费的时间长。但笔者认为，随着腹腔镜操作技术的熟练，可逐渐缩短腹腔镜手术时间；且与术后发生腹股沟疝、鞘膜积液需要二次手术的风险比较，延长手术时间也是值得的。

有关隐睾症的手术治疗时间，《隐睾症腹腔镜手术操作指南(2017版)》中明确推荐出生后6～12个月，最晚不宜超过18个月^[9]。但由于医疗知识普及的不足，未引起患儿父母的重视，导致大多数患儿就诊时已超过2岁^[9]。本组研究中，出生后18个月内完成手术的占34.19%。故姜大朋等^[21]建议，应大力普及推广隐睾症早期手术的观念。

综上所述，笔者认为腹腔镜手术治疗低位腹腔型隐睾安全、可行，对比传统腹股沟切口手术，腹腔镜手术治疗低位腹腔型隐睾，具有术中出血少、术后并发症少、切口美观等优点，是一种安全、可靠、有效的手术方式。但本研究病例数量仍不多，还需要多中心、大样本进一步对比研究证实。