探讨不同病理学分型的乳腺叶状肿瘤的彩色多普勒超声表现。
回顾性研究。纳入江阴市中医院及东南大学医学院附属江阴医院2008年1月—2018年9月49例经手术治疗及病理证实为乳腺叶状肿瘤的患者。49例患者均为女性，年龄17～74(45.78±10.50)岁；术后病理分型诊断为良性乳腺叶状肿瘤20例(40.81%)、交界性21例(42.86%)、恶性8例(16.33%)。采用美国放射学会超声乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)标准进行评估，并比较良性、交界性及恶性三种病理亚型的肿瘤病灶最大径线、超声BI-RADS分类、血供差异，以及不同大小肿瘤超声声像图表现差异。
三种病理亚型肿瘤病灶最大径线分别为(3.57±2.17)cm、(5.00±3.71)cm及(2.88±1.52)cm，差异无统计学意义(F＝2.083, P>0.05)；49例患者超声BI-RADS分类，0类6例、3类24例、4类12例、5类7例，三种病理亚型的超声BI-RADS分类差异具有统计学意义(H＝22.732, P<0.05)；良性、交界性及恶性肿瘤的富血供率分别为35.00%(7/20)、52.45%(11/21)及8/8，差异有统计学意义(χ2＝12.782, P<0.01)。超声灰阶声像图显示，病灶最大径≥5 cm的肿瘤内部液化发生率为6/10，高于最大径<5 cm肿瘤液化发生率17.9%(7/39)，差异有统计学意义(χ2＝5.224, P<0.05)。
当乳腺肿瘤在超声声像图上表现为分叶状、囊性变时要考虑叶状肿瘤的可能，应用超声BI-RADS分类可能有助于鉴别良性、交界性及恶性乳腺叶状肿瘤，当乳腺内病灶呈现富血供时要考虑恶性可能，但该病确诊仍需依靠病理。
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乳腺叶状肿瘤为一种少见的乳腺上皮源性肿瘤，该病具有上皮性及间叶细胞双向分化特征，其发病率仅占乳腺肿瘤的0.3%～1.0%，占乳房纤维上皮性肿瘤的2%～3%[1]。在组织学上，乳腺叶状肿瘤可分为良性、交界性及恶性三种病理亚型。目前，X线、超声和MR等影像学检查是诊断乳腺叶状肿瘤的主要手段[2]，但针对乳腺叶状肿瘤不同病理亚型的影像学表现研究的报道比较少见。与X线和MRI相比，超声检查无放射性、利于重复检查，价格便宜、操作简便、患者可依从性好，而且彩色多普勒超声应用高频探头显示浅表器官的清晰度高，不仅能评估乳腺病灶内部的二维形态结构，还能通过彩色多普勒血流显像评估病灶内血供情况。因此，应用超声诊断乳腺疾病已成为临床首选并且广泛应用的辅助检查手段[2,3]。本研究回顾性分析经手术及病理证实的49例乳腺叶状肿瘤三种病理亚型的超声表现，旨在提高超声医生对该病的认知度。
病例纳入标准：(1)患者接受手术治疗并经病理证实为乳腺叶状肿瘤；(2)术前均行超声检查；(3)术中快速病理提示恶性叶状肿瘤者行全乳切除术，良性及交界性叶状肿瘤者行扩大切除术，阴性切缘≥1 cm[4]。病例排除标准：合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病不能耐受手术患者。
纳入江阴市中医院及东南大学医学院附属江阴医院2008年1月—2018年9月经手术治疗并有完整临床及病理资料的乳腺叶状肿瘤患者49例，均为女性，年龄17～74(45.78±10.50)岁。术后病理证实为良性20例(40.81%)、交界性21例(42.86%)、恶性8例(16.33%)。49例中，左、右侧乳房病变百分比分别为51.0%(25/49)及49.0%(24/49)；病灶位于外上象限17例、内上象限13例、外下象限4例、内下象限6例、乳晕区7例、全乳2例。本研究经医院伦理委员会审核批准[(2008)伦理研第006号]。
49例患者术中均行快速切片病理检查：恶性叶状肿瘤8例，均行全乳切除术；良性叶状肿瘤20例及交界性叶状肿瘤19例，均行扩大切除术，阴性切缘≥1 cm；2例交界性肿瘤因病灶最大径>10 cm，行全乳切除术。49例患者均无淋巴结转移。
采用荷兰生产的Philips iU 22、Philips HDI 5000及意大利生产的Esaote Mylabtwice彩色多普勒超声诊断仪，频率5.0～12.0 MHz。检查时患者取仰卧位或侧卧位，对患侧乳房及同侧腋窝作多切面扫查，并与对侧乳房进行对照。参照美国放射学会超声乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分类诊断标准[5]对乳腺内病灶进行评估：0类，评估不完全，需进一步影像学检查；1类，阴性；2类，良性；3类，可能良性，建议随访6个月(≤3%的恶性可能)；4类，可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断(恶性可能为4%～90%)，建议组织活检；5类，高度可疑恶性(恶性可能为91%～100%，建议组织活检；6类，活检已证实的恶性病变。
彩色多普勒血流检查：参照Adler法[6]观察乳腺病灶血流丰富度显像并行半定量分级0～Ⅲ级，以0(未见血流信号)～Ⅰ级为乏血供，Ⅱ～Ⅲ级为富血供，并通过图文工作站存储图像和各类数据。
49例患者的病理切片均由东南大学附属江阴医院病理科同一名副主任医师根据WHO叶状肿瘤的分类诊断标准[4]诊断及复核。
比较三种病理亚型的肿瘤病灶最大径线和超声分类(BI-RADS)差异；比较三种病理亚型乳腺内病灶的灰阶二维显像(大小、形态、内部回声)及彩色多普勒血流显像的差异。
应用SPSS 21.0统计学软件，进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，多组间比较采用方差分析；多组间分类资料比较采用χ2检验，其中两两比较采用χ2分割法检验(以P<0.016 7为差异有统计学意义)；多组间等级资料的比较应用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
49例患者良性、交界性及恶性三种病理亚型乳腺叶状肿瘤病灶的最大径线(超声测值)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
49例三种病理亚型乳腺叶状肿瘤患者超声测量肿瘤最大径线比较(cm, 
±s)
49例三种病理亚型乳腺叶状肿瘤患者超声测量肿瘤最大径线比较(cm, ±s)
| 病理亚型 | 例数 | 病灶最大径线 |
|---|---|---|
| 良性 | 20 | 3.57±2.17(1.2～11.0) |
| 交界性 | 21 | 5.00±3.71(2.0～16.0) |
| 恶性 | 8 | 2.88±1.52(1.7～ 6.4) |
| F值 | 2.083 | |
| P值 | >0.05 |
49例乳腺叶状肿瘤术前超声参照超声BI-RADS分类见表2，均无1、2、6类。良性、交界性及恶性叶状肿瘤三种病理亚型患者肿瘤的超声BI-RADS分类差异有统计学意义(P<0.05)。
49例乳腺叶状肿瘤超声BI-RADS分类(例)
49例乳腺叶状肿瘤超声BI-RADS分类(例)
| 病理亚型 | 例数 | 0类 | 3类 | 4类 | 5类 |
|---|---|---|---|---|---|
| 良性 | 20 | 2 | 13 | 5 | 0 |
| 交界性 | 21 | 3 | 9 | 5 | 4 |
| 恶性 | 8 | 1 | 2 | 2 | 3 |
| 合计(%) | 49 | 6(12.2) | 24(49.0) | 12(24.5) | 7(14.3) |
| H值 | 22.732 | ||||
| P值 | <0.05 |
灰阶声像图：本组49例中，乳腺内病灶多表现为边界清晰，其中31例(63.3%)呈分叶状(图1、图2)，18例(36.7%)呈类圆形或椭圆形(图3、图4)；36例(73.5%)病灶内部为较均质的低回声(图3)、13例(26.5%)为囊实混合回声(图4)。其中，病灶最大径线≥5 cm的肿瘤内部液化发生率为6/10，高于最大径线<5 cm的肿瘤液化发生率17.9%(7/39)，差异有统计学意义(χ2＝5.224, P<0.05)。49例中，良性、交界性及恶性三种病理亚型乳腺叶状肿瘤内见钙化征象者分别有1、2及0例，该3例均为粗钙化(图1)。
彩色多普勒血流图：49例乳腺叶状肿瘤内部血供丰富度Adler半定量分级0级7例、Ⅰ级16例、Ⅱ级14例、Ⅲ级12例。良性、交界性及恶性叶状肿瘤的三种病理亚型内部血供分级构成见表3。良性、交界性及恶性组的富血供率分别为35.0%(7/20)、52.45%(11/21)及8/8，差异有统计学意义(P<0.01)；良性及交界性组的富血供率比较差异无统计学意义(P>0.016 7)；而交界性组、良性组的富血供率均较恶性组低，差异均有统计学意义(P值均<0.016 7)。见表3。
49例三种病理亚型乳腺叶状肿瘤患者的彩色多普勒检查血供Adler半定量分级构成(例)
49例三种病理亚型乳腺叶状肿瘤患者的彩色多普勒检查血供Adler半定量分级构成(例)
| 病理亚型 | 例数 | 乏血供 | 富血供 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0级 | Ⅰ级 | 小计 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | 小计 | ||
| 良性 | 20 | 5 | 8 | 13 | 5 | 2 | 7a |
| 交界性 | 21 | 2 | 8 | 10 | 7 | 4 | 11a |
| 恶性 | 8 | 0 | 0 | 0 | 2 | 6 | 8 |
| 合计 | 49 | 7 | 16 | 23 | 14 | 12 | 26 |
| χ2值 | 12.782 | ||||||
| P值 | <0.01 | ||||||
注：a与恶性比较P<0.016 7
乳腺叶状肿瘤临床罕见，其病因尚不十分清楚。最早于1838年由Müller定义为乳腺叶状囊肉瘤，1981年此病正式被WHO更名为叶状肿瘤[7]。贾翠等[8]根据乳腺叶状肿瘤的界限、间质细胞异型性、核分裂象、间质过度增生及有无出血坏死等，将其分为良性、交界性和恶性三种病理亚型。临床上该病多以乳房无痛性肿块就诊，可发生于任何年龄，以40～50岁多见[9,10]。本组患者中，年龄40～50岁者占51.0%(25/49)，与国内文献报道基本相近[11,12]。
有报道认为，乳腺叶状肿瘤病变的生长速度随着恶性程度的增加而增加，即病灶大小与恶性程度有关[13,14]，但也有研究认为病灶大小与恶性程度无关[2,8]。本研究结果显示，三种病理亚型病灶的最大径线比较差异均无统计学意义，这可能与入组研究的样本量有限及病理亚型占比不同有关，也可能与患者早期诊治有关。
目前，据超声观察乳腺肿瘤的形态、方向、边缘、边界、内部回声及后方回声等二维灰阶声像图表现，并应用超声BI-RADS标准进行分类来评估乳腺肿瘤的良恶性已成为临床诊断及治疗方案制定的重要依据。本研究结果显示，乳腺叶状肿瘤的良性、交界性及恶性三种病理亚型的超声BI-RADS分类差异有统计学意义(P<0.05)。据超声BI-RADS标准评估为0类的需要进一步行影像学如MR、X线钼靶等检查[5]，本研究良性、交界性及恶性组评估为0类的分别有2/20(10.0%)例、3/21(14.3%)例及1/8例，该6例X线钼靶检查均提示为恶性可能。据超声BI-RADS标准评估为1至3类的恶性可能≤3%[5]，本研究经超声评估为1至3类的良性组有13/20(65.0%)例、交界性组有9/21(42.9%)例、恶性组有2/8例；据超声BI-RADS标准评估为4至5类的恶性可能为4%～100%[5]，本研究超声评估为4至5类良性组共有5/20(25.0%)例、交界性组共有9/21(42.9%)例、恶性组共有5/8。可见，应用超声BI-RADS标准进行分类有助于评估乳腺叶状肿瘤的良恶性。
乳腺叶状肿瘤无论良性、交界性还是恶性，病灶的边界多表现为清晰，这可能与肿瘤呈膨胀性生长，其周围乳腺腺体受挤压形成假包膜有关；且病灶多呈分叶状，还可表现为圆形或椭圆形[15,16]。本组31例(63.3%，31/49)呈分叶状，18例(36.7%，18/49)呈类圆形或椭圆形，与文献报道相近[11]。姜蕾等[17]认为，大部分乳腺叶状肿瘤内部呈均质的低回声，但也有少部分表现为低回声瘤体内见局灶性无回声即囊实混合性肿块；本组有36例超声表现为边界清晰、内部回声较均的低回声包块，余13例为囊实混合性包块术后病理提示伴有出血坏死物或间质水肿。在本组中，肿瘤病灶最大径≥5 cm的内部液化发生率高于最大径<5 cm的，笔者推测，较大病灶可能因肿瘤生长迅速体积增大出现中央供养血管缺乏，导致肿瘤缺血坏死、液化，从而在超声灰阶声像图上表现为囊性变；本组有2例为最大径线分别为16 cm及11 cm的巨块型，病灶几乎占据整个乳房，病灶中央均可见液化灶。乳腺叶状肿瘤很少出现钙化，且多为粗大钙化[13,18,19,20]，本组6.1%(3/49)伴有钙化，均为粗钙化。
本组乳腺叶状肿瘤据彩色多普勒显像进行Adler[6]半定量分级发现，良性、交界性及恶性组的富血供(Ⅱ级＋Ⅲ级)率差异有统计学意义(χ2＝12.782, P<0.05)，在两两比较显示恶性病灶血供较前二者更丰富。这一结果与游珊珊等[20]报道一致，推测原因可能与恶性肿瘤有较活跃的新生血管形成有关。
乳腺叶状肿瘤临床少见，本组纳入的样本量尤其恶性病例较少，为本研究的不足之处；另外，本研究未行术后随访，有关肿瘤于手术后复发及转移等预后情况还有待于在以后的工作中进一步研究。
综上，当乳腺肿瘤在超声声像图上表现为分叶状、囊性变时要考虑叶状肿瘤的可能，应用超声BI-RADS分类可能有助于评估乳腺叶状肿瘤的病理亚型，并且超声上呈现富血供征象时要怀疑恶性叶状肿瘤的可能。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
