探讨锁骨上神经在锁骨上区域的分布规律，为临床手术提供参考。
前瞻性研究。纳入2017年9月—2018年12月保定市第一中心医院西院骨五科在骨折复位内固定手术中同时完成锁骨上神经解剖的锁骨骨折患者30例(30侧)，其中男16例、女14例，年龄18 ～ 46岁。30例手术均取锁骨上切口，术中仔细分离出锁骨上神经各个分支，统计每例的神经分支数目，并了解其在锁骨上区域的走行及分布关系。以锁骨两端中点连线为锁骨横轴，在C形臂X线机透视下，术中用克氏针标记锁骨上神经各分支横跨锁骨上缘处；将锁骨横轴全长视为单位"1"，以锁骨横轴内侧端为"0"点、外侧端为"1"点，在X线影像上测量锁骨上神经各分支标记点到"0"点的距离，进而比较分支数目不同时，其内、外分支分布具体位置的差异。
30例锁骨区域解剖显示，有15例锁骨上神经拥有三支分支(内、中、外支)，14例拥有两支分支(内、外支)，1例拥有一支分支(中支)。利用相对测量方法测量出15例有三支分支患者解剖观察结果示外侧支出现于0.64±0.081、中间支出现于0.47±0.12、内侧支出现于0.27±0.08 ；14例有两支分支患者解剖观察结果示外侧支出现于0.61±0.07、内侧支出现于0.30±0.07；一支分支患者解剖观察结果示中间支出现于0.57。统计学分析显示，不同分支数目患者间内、外支神经分支分布区域差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
锁骨上神经在锁骨上区域出现的部位具有一定规律，掌握这一规律可为术中避免损伤锁骨上神经及二期钢板取出提供一定的帮助。
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锁骨骨折占全身骨折的2.6%～5%[1]。随着交通事故增多，锁骨骨折患者数量逐渐呈现了增长态势，尤其是中青年患者数量越来越多。近年来，随着医疗器械的改进及术后快速康复的需求提高，针对锁骨骨折选择手术切开复位内固定的越来越多。锁骨上神经分布于锁骨上方，在跨越锁骨处穿出筋膜支配相应皮肤感觉区域[2]。在锁骨骨折手术中，大多数术者忽略了手术本身对周围神经的损伤，导致患者术后出现术区切口远端区域的麻木不适，影响患者术后生活质量。研究锁骨上神经分支跨越锁骨的确切位置，并在锁骨手术中解剖、保护及保留其完整性，能够有效预防术后相关并发症。本研究中，通过筛选符合条件的患者，于锁骨骨折内固定术中行锁骨上神经的精细解剖、精准定位、影像测量，并对测量数据进行统计学分析，目的是寻找锁骨上神经在锁骨上区域的分支数目及其分布规律，从而避免或减少其医源性损伤。
纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)单纯闭合新鲜锁骨骨折；(3)术区皮肤完好，无麻木及感觉障碍；(4)患者签署知情同意书，并积极配合者。排除标准：(1)年龄≥60岁；(2)合并其他部位骨折的多发骨折；(3)既往曾有锁骨骨折病史；(4)合并认知感觉障碍、精神障碍等疾病。
前瞻性研究。选择保定市第一中心医院西院骨五科2017年9月—2018年12月手术治疗且术中解剖锁骨上神经的锁骨骨折患者30例，其中男22例、女8例，年龄18～46岁；重物肩部砸伤10例(33%)，车祸伤15例(50%)，其他创伤5例(17%)。
本研究经保定市第一中心医院伦理委员会批准[(2019)060]。患者均签署知情同意书。
臂丛神经阻滞麻醉后，患者取平卧位，使用垫肩抬高患侧肩部。术者均为同一位高年资副主任医师。以骨折端为中心，于锁骨上缘上方1～2 cm处，根据患者的骨折线及骨折部位做一长10～15 cm的手术切口。切开真皮层后，直视下可见筋膜层，逐层仔细用血管钳顿性分离出条索样神经，用橡皮条保护。若神经较细，与血管或其他组织不易区分，即行血管钳抬起试验：抬起后的条索样组织颜色若有变化则为血管，若无变化则应用神经刺激仪进一步鉴别之。术中将解剖分离出的各神经分支用克氏针进行X线透视标记：以锁骨两端中点连线为锁骨横轴，截取与术中游离解剖出的锁骨上神经分支等长之克氏针重叠摆放于该神经表面，再用C形臂X线机透视下克氏针不透光影原位标记锁骨上神经各个分支横跨锁骨上缘处。患者均使用同一台C形臂X线机透视并标记神经分支位置。见图1。
手术中，调整C形臂X线机的投照角度，使之与锁骨长轴平行，将带有克氏针标记神经分支位置的锁骨全长呈现在X线透视图像中，采集透视图像保存至电脑上。然后用游标卡尺(精确度0.02 mm)在电脑屏幕的X线影像上采用相对测量法分别进行测量：将锁骨横轴全长视为单位"1"，以锁骨横轴内侧端为"0"点、外侧端为"1"点；确定原位标记锁骨上神经的克氏针与锁骨横轴的交点为位置标记点，测量各标记点到"0"点的相对距离。见图2,图3,图4。
统计每例患者锁骨上神经在锁骨上区域的分支数目，比较分支数目不同时其内、外分支分布具体位置的差异。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，方差齐时两样本采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组30例患者术中均于锁骨上方精细解剖出锁骨上神经及其分支，其中15例有三支分支(内、中、外) ，14例有两支(内、外)，1例有一支(中)，见图2,图3,图4。各神经分支于锁骨横轴距锁骨内端的相对距离测量见表1。拥有不同分支数目患者之间内、外侧神经分布位置相对较固定，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
锁骨上区域锁骨上神经分支测量标记点距锁骨横轴测量"0"点的相对距离比较[
±s(min～max)]
锁骨上区域锁骨上神经分支测量标记点距锁骨横轴测量"0"点的相对距离比较[±s(min～max)]
| 分支数目 | 例数 | 外侧支 | 中间支 | 内侧支 |
|---|---|---|---|---|
| 三支分支 | 15 | 0.64±0.08 (0.50～0.80) | 0.47±0.12 (0.30～0.70) | 0.27±0.08 (0.15～0.10) |
| 两支分支 | 14 | 0.61±0.07 (0.50～0.70) | 0.30±0.07 (0.20～0.40) | |
| 一支分支 | 1 | 0.57 | ||
| t值 | 2.078 | －1.593 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 |
锁骨上神经在锁骨上区域的的分布具有一定的规律：在距离锁骨横轴测量"0"点相对距离(0.27±0.08) ～ (0.64±0.08)范围之外无锁骨上神经分支分布，可视为手术相对安全区。
锁骨上神经起源于颈丛的浅支(又称为皮支)。颈丛浅支分为枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经四大分支。锁骨上神经自胸锁乳突肌后缘中点浅出，分为内侧、中间和外侧神经在颈阔肌深面呈扇形向下展开，于锁骨上方穿出颈阔肌；锁骨上神经分布于胸前壁上部、肩部和肩胛上后区等处皮肤，用于支配该区域的感觉功能。有研究发现，锁骨上神经损伤的临床症状主要表现为颈肩部疼痛、酸沉等不适感，同时也可表现为患侧的感觉异常，其中主要表现为神经分布区域内的感觉过敏或减退等不适[3]。
由于多数锁骨骨折好发于锁骨中远端，因此，术中切开复位内固定时极易造成锁骨上神经的损伤，从而引起相应的术后并发症。其中最常见的并发症是切口区域的麻木，发生率为12%～29%[4]，但也有研究认为其发生率高达55.3%、91.5%甚至100%[5,6,7,8]。通过术后长期随访发现：术中未进行神经游离保护的患者较术中游离保护神经的患者术后多存在术区及胸前区麻木不适、皮肤干燥易角化脱落等症状，严重影响患者生活质量[8,9]。
有学者认为，为了改善患者术后生活质量，锁骨骨折切开复位内固定术中，应对锁骨上神经游离保护[10]；也有学者研究，对锁骨上神经游离保护后，94.4%甚至100%的患者术后无锁骨上神经损伤的不良症状出现[11,12,13]。Beirer等[11]发现，采用微创经皮锁定钢板固定锁骨骨折的手术方式可避免神经损伤，术后患者预后良好。由此可见，锁骨骨折外科治疗中锁骨上神经保护具有重要意义。
研究锁骨上神经在锁骨区域的分布规律，对于避免或减少锁骨上神经分支的医源性损伤具有重要意义。Nathe等[12]认为，距胸锁关节2.7 cm和肩锁关节1.9 cm处是手术相对安全区，此位置未出现锁骨上神经。杨莉平[13]研究结果显示，锁骨上神经有三支分支，其外侧支在肩峰外侧缘近端约2.26 cm、中间支接近锁骨中点、内侧支在胸骨柄外侧缘外侧约2.03 cm；这些数据转换为相对百分比后：内侧支距离胸锁关节为26.9%±10.8%、中间支距离胸锁关节为45.6%±18.7%、外侧支距离胸锁关节为68.4%±20.9%。上述研究结果与本次研究中所得数据相近。也有研究发现，锁骨上神经的三支分支的体表投影大致位置于胸锁乳突肌后缘中点至胸骨柄、锁骨中点及肩峰的三条连线之上[14,15]。本次研究解剖研究显示出三种神经分布情况，而且锁骨上神经在锁骨上区域的分布与走行与Tubbs等[16]报道大致相同。
目前，国内术前行锁骨上神经的定位常为两种：第一种，先根据神经走向预先行体表标记，在局部麻醉下进行，如封闭成功，患者出现患侧肩部和胸上部的感觉麻木，则封闭点处即为锁骨上神经的走行部位，此时可按准确标记开始进行锁骨上神经的游离[17]；第二种，画线笔画出锁骨轮廓，从胸锁乳突肌后缘中点至胸骨柄、锁骨中点及肩峰的三条引线标记[18]。笔者更倾向推荐划线标记出神经大致范围，根据骨折部位综合决定具体切口。
凡是纳入本研究的患者，其术中游离保护的锁骨上神经分布的数据全部记录在册。这些数据可作为患者骨折愈合后内固定器取出术的参考依据：根据锁骨上神经分布测量数据，应用部分切开的小切口取出内固定，术中无需再次解剖游离即可保护锁骨上神经使之免于医源性损伤，同时减小了二次手术创伤。
总之，锁骨上神经在锁骨上区域的分支分布有一定的规律，充分了解锁骨上神经在锁骨上区域的分布范围，可以避免或减少锁骨区域手术中对锁骨上神经的医源性损伤。本研究不足之处有：(1)样本量偏少，有待进一步增加样本量，测量工具有待进一步改善，以得到更加客观的数据；(2)术中切口大小及软组织的牵拉，可能会造成锁骨上神经的固有位置在解剖过程中发生改变，从而影响测量结果；(3)锁骨骨折的复位情况可能会对神经分布的位置有一定影响，因此需术中尽可能达到解剖复位以减少影响。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
