探讨分期递增式球囊扩张技术在布加综合征(BCS)合并下腔静脉血栓形成腔内治疗中的应用效果及安全性。
回顾性分析2016年1月—2018年12月蚌埠医学院第一附属医院血管外科收治的34例BCS合并下腔静脉血栓患者临床资料，其中男18例、女16例，年龄32～53岁。均采用分期递增式球囊扩张技术治疗，即无论新鲜或陈旧性血栓，病变部位导丝开通后行小球囊(8 mm)第1次扩张并予抗凝治疗，1周后采用小球囊(12 mm)第2次扩张，1个月后行大球囊(18～25 mm)扩张治疗。观察手术成功率、围术期并发症、近期通畅率及实验室相关指标。
最终手术成功开通33例，成功率97.06%(33/34)；其中新鲜血栓14例(14/34)均行经导管溶栓后下腔静脉血栓清除，血流恢复，病变段开通。1例未开通者为下腔静脉长段闭塞，在第1次扩张时反复尝试均无法通过闭塞段，改行下腔静脉-右心房转流手术。33例在1周后行12 mm球囊扩张和1个月后大球囊扩张时导丝均能顺利通过病变段，顺利实施球囊扩张术。33例扩张成功患者在小球囊第1次扩张前碱性磷酸酶、胆红素和血小板水平分别是(111.91±22.38)U/L、(20.76±1.82)U/L和(103.85±21.98)×109/L，在大球囊扩张术前分别是(78.88±10.04)U/L、(19.79±2.03)U/L和(137.27±17.68)×109/L，差异均有统计学意义(t＝7.741、2.039、6.802，P值均<0.05)；但红细胞、白细胞及丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶等指标变化不明显。大球囊开通术后6个月患者门脉高压症状得到明显的改善，腹水消减、肝脾缩小、肝功能好转。住院及随访期间均无患者死亡。围术期未发生致死性肺栓塞、下腔静脉破裂、心包填塞等严重并发症；溶栓期间未发生症状性肺栓塞和致死性肺拴塞。33例患者术后6个月、1年经彩超复查显示下腔静脉通畅率分别是96.97%(32/33)、90.91%(30/33)。
分期递增式球囊扩张技术，应用于BCS合并下腔静脉血栓形成腔内治疗过程中安全有效，近期疗效满意。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
我国黄淮流域是布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)高发区，以下腔静脉阻塞型BCS多见，男性多于女性，患者多为农村人口[1,2]。随着临床医生对BCS认识的加深以及临床诊疗技术的提高，越来越多的BCS患者被发现并接受治疗[3]。目前，BCS的治疗多以腔内治疗为主，有腔内治疗禁忌者予以创伤较大的根治性开放手术及转流手术治疗[4,5]。BCS的腔内治疗因其病变部位、狭窄或闭塞长度而导致其临床疗效有较大差异。BCS合并下腔静脉血栓形成约占全部BCS患者的14%[6]，曾被认为是腔内治疗禁忌[7]，往往需要开放性手术治疗[8,9]。随着介入技术的提高，介入器材的发展和治疗方式更新，目前BCS合并血栓形成患者也可通过介入手术得到有效治疗[10]。近年来，我们应用分期递增式球囊扩张技术治疗34例BCS合并下腔静脉血栓形成患者，取得了良好的临床疗效，现对其进行总结分析，旨在为该疾病的治疗提供新的方法与途径。
纳入标准：(1)首次确诊BCS；(2)无肝炎病史；(3)术前经彩色多普勒或CT血管造影诊断为BCS合并下腔静脉血栓形成，且于腔内术中行下腔静脉造影确诊。排除标准：(1)入院前因BCS导致上消化道出血、输血者；(2)手术和外伤致急性BCS；(3)BCS合并肝癌或者其他恶性疾病患者。
采用回顾性分析研究。纳入蚌埠医学院第一附属医院血管外科2016年1月—2018年12月收治的34例BCS合并下腔静脉血栓形成患者，其中男18例、女16例，年龄32～53岁；14例新鲜血栓形成，20例陈旧性血栓形成。病变部位类型：下腔静脉型21例(61.76%)，混合型13例(38.24%)。闭塞长度：(隔膜型)18例(52.94%)，1～5 cm(短段闭塞)12例(35.29%)，>5 cm(长段闭塞)4例(11.76%)。临床表现均有不同程度的顽固性腹水、脾增大、肝硬化、腹壁静脉曲张等。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审核批准(2017第007号)。患者及家属对手术情况均知情同意。
患者取平卧位，常规消毒铺巾，右侧股静脉穿刺点、右颈内静脉穿刺点局部麻醉。采用Seldinger技术分别行右侧颈内静脉、右股静脉穿刺。穿刺成功后均置入猪尾巴导管，采用数字减影X线机行前后位和侧位下腔静脉血管造影，测量下腔静脉病变段的长度、病变段上下的相对位置，评估血栓的新鲜程度及其与血管壁的关系。在数字减影X线机多角度透视下，使用引导导丝从上路或下路对病变段进行开通，采用Amplatz导丝硬头、Supercore导丝硬头进行破膜或病变段开通；穿通病变后，跟进导管，确定导管位于血管腔内，交换置入导丝软头，确定导丝软头顺利进入上腔静脉及颈内静脉，无论下腔静脉的血栓为新鲜或陈旧，均行球囊扩张。选用8 mm球囊扩张病变段至全部张开并在10个标准大气压下持续扩张1 min。扩张后，予患者低分子量肝素钙注射液按85 IU/kg剂量每12 h进行1次注射，低分子量肝素钙应用持续至出院。
14例下腔静脉大量新鲜血栓患者，在8 mm球囊开通下腔静脉后留置溶栓导管于血栓处，行溶栓治疗。采用尿激酶(50～80)万U/d微量泵持续泵入，同时泵入肝素钠100～150 mg/d。监测并控制活化部分凝血活酶时间延长至正常值的1.5～2.5倍，根据监测结果调整尿激酶和肝素的用量；纤维蛋白原降到1.0 g/L，及时调整尿激酶剂量。及时警惕是否出现血尿、皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血等症状，每3天经溶栓导管行下腔静脉造影，了解溶栓情况，若血栓完全溶解或溶栓效果不理想，可停止溶栓。
在小球囊第1次扩张1周后行再次腔内治疗。下腔静脉造影，观察血栓溶解的情况：对于新鲜血栓，若溶栓效果佳，在正向血流的冲刷下逐渐溶解直至完全消失；溶栓效果不佳者继续抗凝，待抗凝14 d血栓稳定后可再行介入治疗。陈旧性血栓，形态、大小基本没有明显变化。新鲜血栓如溶解比较明显者，或陈旧性血栓无明显变化者，均可进行小球囊第2次扩张手术。具体操作步骤同前，再次置入导丝通过病变段，采用12 mm球囊扩张，10个标准大气压持续扩张1 min。术后患者均出院，1个月后均再次复诊。出院后，予患者口服华法林或利伐沙班维持抗凝治疗。利伐沙班口服剂量为10 mg，1天2次。口服华法林者，需定期复查凝血功能，控制凝血酶原时间20～30 s，国际标准化比值保持在1.8～2.5，根据复查结果调整华法林用量。
小球囊第2次扩张1个月后，患者再次入院，复查血常规、生化常规，行下腔静脉造影：如发现下腔静脉血栓完全溶解，或虽然存在血栓但已无脱落风险，则采用18～25 mm大球囊扩张病变段，在患者可耐受情况下，扩张至球囊全部张开，10个标准大气压持续扩张1 min；若仍有新鲜漂浮血栓则继续抗凝溶栓治疗，待14 d血栓机化稳定后行再次大球囊扩张手术。
出院后患者口服抗凝药物华法林或利伐沙班至少6个月。口服华法林者定期复查凝血功能，控制凝血酶原时间20～30 s，国际标准化比值在1.8～2.5，根据复查结果调整华法林用量。
(1)观察小球囊第1次扩张开通前与大球囊开通前患者血常规、肝功能的重要指标变化。(2)BCS患者最终手术成功率、围术期死亡率、肺动脉栓塞发生率、手术并发症发生情况。(3)术后6个月、1年经彩超复查显示下腔静脉通畅率。
出院后，患者每3个月复查彩超，了解下腔静脉的通畅情况，如果症状复发或者病变部位狭窄>50%或再闭塞，宜再次入院腔内治疗。
BCS分型：隔膜型(病变长度<5 mm)、短段闭塞型(病变长度5 mm～5 cm)、长段闭塞(病变长度>5 cm)[11]。最终手术成功定义：手术导丝顺利通过病变段，球囊扩张后下腔静脉血流恢复，患者狭窄段血流较术前明显通畅。下腔静脉通畅：治疗后患者狭窄段通畅，无明显狭窄段形成。再狭窄：随访期间，患者症状再次出现或者加重，经B超、CT等检查发现，患者血管狭窄段的直径小于手术后即时血管直径的50%。
应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。服从近似正态分布的计量资料以
±s表示，不同时间点的实验室观察指标比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组腔内治疗成功开通闭塞段血管者33例，成功率97.06%(33/34)；1例未开通者为下腔静脉长段闭塞患者，在小球囊第1次扩张时反复尝试均无法通过闭塞段，改行下腔静脉-右心房转流手术。33例成功开通在第一次介入手术1周后行12 mm球囊扩张和1个月后大球囊时导丝均能顺利通过病变段，顺利实施球囊扩张术。14例新鲜血栓形成患者均行经导管溶栓后下腔静脉血栓清除，血流恢复，病变段开通：其中有3例患者溶栓6 d后经2次经溶栓导管造影均提示效果不佳，仍有不同程度的漂浮血栓，待抗凝治疗后下腔静脉血栓趋于稳定后再行分期球囊扩张治疗。溶栓期间未发生无症状性肺栓塞、致死性肺栓塞。典型病例见图1。
33例扩张成功患者与球囊第1次扩张前比较，大球囊扩张术前的碱性磷酸酶、胆红素水平均下降，血小板明显升高，差异均有统计学意义(P值均<0.05),但红细胞、白细胞数量及谷丙转氨酶、谷草转氨酶指标变化差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。大球囊开通术后6个月患者门脉高压症状得到明显的改善，如腹水消减、肝脾缩小、肝功能好转等。
33例布加综合征合并下腔静脉血栓形成患者在小球囊第1次扩张前及大球囊扩张前部分血常规及生化常规指标的比较(
±s)
33例布加综合征合并下腔静脉血栓形成患者在小球囊第1次扩张前及大球囊扩张前部分血常规及生化常规指标的比较(±s)
| 观察指标 | 小球囊第1次扩张前 | 大球囊扩张前 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 白细胞(×109/L) | 5.11± 1.08 | 5.43± 1.24 | 1.142 | >0.05 |
| 红细胞(×1012/L) | 4.22± 0.45 | 4.38± 0.49 | 1.511 | >0.05 |
| 血红蛋白(g/L) | 131.15±10.76 | 135.27± 8.81 | 1.701 | >0.05 |
| 血小板(×109/L) | 103.85±21.98 | 137.27±17.68 | 6.802 | <0.01 |
| ALT(U/L) | 41.70±10.61 | 39.39± 7.59 | 1.452 | >0.05 |
| AST(U/L) | 38.42± 9.48 | 36.76± 6.45 | 0.835 | >0.05 |
| ALP(U/L) | 111.91±22.38 | 78.88±10.04 | 7.741 | <0.01 |
| 胆红素(μmol/L) | 20.76± 1.82 | 19.79± 2.03 | 2.039 | <0.05 |
注：ALT为丙氨酸氨基转移酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；ALP为碱性磷酸酶
患者住院及随访期间均无死亡。围术期未发生致死性肺栓塞、下腔静脉破裂、心包填塞等严重并发症。术中因导管、导丝刺激导致心律失常4例，撤出导管、导丝后症状消失；术后股静脉穿刺点血肿形成2例；溶栓期间未发生症状性肺栓塞和致死性肺栓塞。33例患者术后6个月、1年经彩超复查显示下腔静脉通畅率分别是96.97%(32/33)、90.91%(30/33)。
本组34例BCS合并下腔静脉血栓形成患者最终成功开通33例，成功率为97.06%。与小球囊第1次扩张术前检查比较，扩张开通病变段下腔静脉术后1个月患者的血碱性磷酸酶、胆红素水平降低，血小板水平高，这可能是术后门静脉高压降低，肝静脉、脾静脉血液回流得到改善，肝功能得到恢复，脾功能亢进有所缓解；但反映肝功能的氨基转移酶指标在扩张前后变化不大，这可能是因为多数BCS患者合并有肝硬化，部分患者肝功能处在代偿期，因此，变化不显著。在3次球囊扩张开通术后6个月，患者腹胀缓解、腹水消减、肝脾缩小，这证明分期递增式球囊扩张技术对BCS合并下腔静脉血栓形成有良好的治疗效果。
33例患者术后即时造影均显示下腔静脉血流通畅，术后6个月、1年经彩超复查显示通畅率分别是96.97%(32/33)、90.91%(30/33)，说明近期可保持较高的下腔静脉通畅率。术后下腔静脉病变段再狭窄问题是BCS治疗的难点，这是因为致病因素持续存在，无法针对病因治疗。病因可能与遗传因素、血液高凝、环境因素等有关[12,13]，针对这些因素，如何降低扩张术后再狭窄率，笔者建议：(1)抗凝治疗至少6个月，有血栓形成高危因素者建议持续抗凝治疗；(2)随访期间，如腹胀、腹壁静脉曲张、下肢肿胀等症状再次出现，患者应及时就诊，必要时及时手术，避免狭窄加重；(3)继续开展病因学研究，从根本上治疗BCS，避免患者多次治疗痛苦[14]。
既往也有报道通过植入支架压迫血栓治疗BCS合并下腔静脉血栓形成，结果显示植入支架与球囊扩张两种不同治疗方式的近、中期随访显示，再狭窄与闭塞率无明显差异[15]。但更多的观点是不建议在下腔静脉放置支架[14,16,17]。我们未对本组患者放置支架的原因是：(1)支架可能会影响肝静脉的血流；(2)支架释放过程中定位困难、前跳明显，支架如果进入右心房，随着心脏的搏动，可能导致支架的断裂和解体[18]；(3)球囊扩张即可达到较好的近中期通畅率；(4)放置支架后若血栓形成，后续手术操作难度大，很可能失去腔内治疗机会[19,20]。因此，我们建议仅对病变段狭窄多次复发患者考虑植入支架。
本研究中，采用置管溶栓治疗急性期血栓，避免了导管碎栓或吸栓的方法将大块血栓碎片化，堵塞开通的下腔静脉病变，减少脱落的可能；抗凝基础上的大块血栓在正向血流冲刷下的溶解是个渐进的过程，较大血栓即使脱落也很难通过8 mm球囊扩张后的孔道，较小血栓即使通过8 mm孔道多不会导致症状性的肺栓塞。我们通过术前彩超观察血栓以及造影时血栓贴壁情况、游离程度，可大致评估血栓为新鲜还是陈旧的，以及血栓脱落的风险。采取以下措施预防、处理血栓脱落：经颈内静脉置入临时性下腔静脉滤器，在8 mm小球囊开通下腔静脉病变后置入滤器至下腔静脉病变的下方、血栓的上方。对捕获的血栓采用抗凝加溶栓的方法予以溶解，术后造影证实无血栓残留，回收临时性滤器，再进行球囊扩张。
本组患者在治疗过程中，未发生症状性肺栓塞、致死性肺栓塞、下腔静脉破裂、心包填塞等严重并发症，因此，我们认为分期递增式球囊扩张技术安全性高。
综上所述，采用分期递增式球囊扩张技术治疗BCS合并下腔静脉血栓形成具有操作安全、创伤小等优势，且具有良好近期通畅率。本研究尚有许多不足之处，如对患者进行治疗周期长，纳入的病例较少，缺乏长期随访数据等，尚需扩充病例数目，加强患者长期随访。同时期待更好的治疗技术应用于BCS合并下腔静脉血栓形成的治疗，提高远期通畅率，降低患者多次手术治疗的痛苦。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
