探讨MR增强三维短时反转恢复变角激发T2加权成像(T2WI)快速自旋回波(3D STIR T2WI SPACE)序列对成人精道解剖结构显示的可行性及应用价值。
回顾性研究。收集2016年11月—2019年3月复旦大学附属华东医院MR室58例成年男性腹盆腔MRI资料，年龄29～87岁，按年龄分为低龄组(≤60岁，22例)和高龄组(>60岁，36例)两组。所有患者均在德国西门子Syngo Via数据后处理工作站3D Viewer薄层最大强度投影(MIP)后行多平面重组(MPR)及曲面重组(CPR)。用3D Viewer行薄层MIP，获得冠状位、轴位、矢状位薄层MIP重建图。观察输精管壶腹段、后腹膜段和精囊腺的形态、走行、信号强度、背景抑制情况，参照日本Oh-Oka团队的评分标准，分别在MPR轴位和CPR图像对输精管壶腹段、后腹膜段和精囊腺进行图像质量评分。采用Wilcoxon符号秩检验对比分析MPR轴位与CPR图像分别在输精管壶腹段、后腹膜段和精囊腺的图像质量评分，Wilcoxon秩和检验对比分析低龄组和高龄组在CPR图像上的图像质量评分。统计前列腺小囊检出率，并在3D Viewer获得的冠状位、轴位、矢状位三个方位薄层MIP重建图上测量前列腺小囊三个方位的径线值。
58例男性腰腿痛患者116侧输精管后腹膜段、壶腹段和精囊腺MR增强3D STIR T2WI SPACE序列MPR轴位和CPR图像质量评分分别为3(3，3)、2(2，2)、2(1，2)分和2(2，2)、2(1，2)、2(1，2)分，差异均有统计学意义(Z＝10.232、5.196、2.000, P值均<0.05)。22例(44侧)低龄组和36例(72侧)高龄组腰腿痛患者输精管后腹膜段、壶腹段和精囊腺MR增强3D STIR T2WI SPACE序列CPR图像在的图像质量评分分别为2(1，2)、2(1，2)、1(1，2)分和2(2，2)、2(2，2)、2(1，2)分，组间比较差异均有统计学意义(Z＝2.673、2.249、3.042, P值均<0.05)。58例患者前列腺小囊检出率为27.58%(16/58)，前列腺小囊冠、横、矢三个方位径线值分别为5.35(4.33，6.88)、7.50(5.90，9.00)、8.00(6.43，10.78)mm。
MR增强3D STIR T2WI SPACE序列能较清晰显示精囊腺、输精管壶腹段、后腹膜段以及前列腺小囊等精道精细结构解剖，可为指导临床提供影像学参考。
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男性精道远端解剖结构主要包括输精管壶腹段、精囊和射精管[1]。当精道远端发生病变时，其外科诊治方式有开放式、电切术和微创等多种方式。精囊镜技术依托纤细的镜体不但可对精道远端及其临近结构病变直视观察和治疗，而且比开放式、电切术等传统手术更加微创、出血少、恢复快[2]，是目前精道远端疾病的微创治疗方式。但由于精道远端及其临近结构复杂隐蔽，精囊镜的手术视野和操作空间较小等因素[3]，为减少包括逆行射精、勃起功能障碍以及直肠损伤等术中及术后并发症[2]，术前掌握精道远端及其临近结构精细解剖对个体化诊治精道疾病至关重要。
目前，可用于精道疾病诊断的影像学技术主要有X线、B超、CT和MRI，MRI因软组织分辨率高、无电离辐射且受主观因素干扰小等优势应用于精道疾病的诊治，但传统MRI的磁共振成像T1WI、T2WI序列层厚较厚，难以进行多平面重组(multiplanar reformation, MPR)、曲面重建(curved planar reformation, CPR)等[4]，对精道远端及其临近结构精细解剖显示欠佳。而既往研究表明，MR增强三维短时反转恢复变角激发T2WI快速自旋回波(three dimensional T2WI turbo-spin-echo sequence with short-term inversion recovery and sampling perfection using different flip angle evolutions, 3D STIR T2WI SPACE)序列可对外周神经系统如神经根等含水量丰富的精细结构有清晰显示[5]。基于男性精道精细结构生理状态下富含自由水的特点，本研究探讨利用MR增强3D STIR T2WI SPACE序列探究该序列用于显示中国成年男性精道远端及其临近结构近乎生理状态下精细解剖的可行性，探讨该序列及其对临床医师开展精囊镜技术的参考价值。
纳入标准：(1)成年男性；(2)行腹盆腔MR增强3D STIR T2WI SPACE序列扫描且图像资料完整。排除标准：(1)腹盆腔肿瘤史；(2)腹盆腔炎症、积液；(3)腹盆腔手术史；(4)腹盆腔外伤史。
回顾性研究。纳入复旦大学附属华东医院2016年11月—2019年3月58例研究对象，年龄29～87岁，并按年龄分为低龄组(≤60岁)和高龄组(>60岁)两组。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
采用德国西门子Skyra 3.0 T MR仪，患者仰卧位、头先进，采用标准解剖位，双手掌心向上，以脐为定位中心，覆盖体部线圈。选择腰骶椎定位，上至L1椎体，下至耻骨联合。从肘静脉以2.0 mL/s速率注射钆喷酸葡甲胺盐(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid, GD-DTPA)(0.1 mmol/kg)后行增强冠状位3D STIR T2WI SPACE扫描。扫描参数：FOV 440 mm×440 mm，TR 3 200 ms，TE 215 ms，TI 220 ms，层厚104×1.2 mm，频率编码方向为前后，体素大小1.0 mm×1.0 mm×1.2 mm，并行采集方式为基于K空间并行采集成像(generalized autocalibrating partially acquisition, GRAPPA)，脂肪抑制方法为短时反转恢复序列(short ti inversion recovery, STIR)联合频率选择。
由一名具有多年MR技术后处理经验的医师将3D STIR T2WI SPACE原始图像传输至德国西门子Syngo Via数据后处理工作站3D Viewer进行图像观察及保存测量相关参数。使用3D Viewer行薄层最大强度投影(maximum intensity projection, MIP)，层厚3.0 mm，层间距0 mm，获得冠状位、矢状位和轴位薄层重建图像。在获得的薄层矢状位重建图上以前列腺为中心，范围覆盖双侧输精管及精囊腺，通过MPR技术，层厚3.0 mm，层间距0 mm，获得MPR轴位图像。在获得的薄层矢状位重建图上，沿双侧精囊腺和双侧输精管走行[6]，通过CPR技术，层厚3.0 mm，层间距0 mm，获得CPR图像。
由一名具有多年腹部影像学诊断经验的医师通过MPR轴位和CPR分别对每侧输精管壶腹段、后腹膜段及精囊腺做图像质量评分。参照日本Oh-Oka团队有关正常成年男性精囊腺和输精管壶腹段Gd-DTPAMR增强T2WI脂肪抑制序列成像的评价标准进行图像质量评分[7]：优秀，1分；良好，2分；一般，3分；差，4分。
在冠、横、矢三个方位薄层MIP重建图像上。根据在前列腺内靠中线有无薄壁囊状结构，囊液呈T2WI高信号，增强后囊壁及囊液无强化，判断有无前列腺小囊结构。统计前列腺小囊检出率，并在重建图像上测量前列腺小囊的冠状面、轴面、矢状面的径线值，测量两次，结果取平均值。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M(P25, P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，组内不同方法间比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
输精管后腹膜段和壶腹段在3D STIR T2WI SPACE序列MPR轴位和CPR显像呈线状均匀高信号影，周围背景流速缓慢的静脉血管信号被抑制，输精管后腹膜段、壶腹段和精囊腺显示清晰(图1，图2，图3，图4)。与MPR轴位相比，CPR可较连续地显示输精管后腹膜段和壶腹段(图1，图2，图3)，并避开周围结构(如较充盈的膀胱、蠕动的肠管等)干扰，使输精管后腹膜段和壶腹段显示更清晰。MPR和CPR两种成像方法在输精管后腹膜段、壶腹段和精囊腺图像质量评分比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表1。
58例成年男性(116侧)精道解剖结构MR增强3D STIR T2WI SPACE序列MPR轴位和CPR图像质量评分比较[分，M(P25，P75)]
58例成年男性(116侧)精道解剖结构MR增强3D STIR T2WI SPACE序列MPR轴位和CPR图像质量评分比较[分，M(P25，P75)]
| 显示方法 | 输精管后腹膜段 | 输精管壶腹段 | 精囊腺 |
|---|---|---|---|
| MPR轴位 | 3(3，3) | 2(2，2) | 2(1，2) |
| CPR | 2(2，2) | 2(1，2) | 2(1，2) |
| Z值a | 10.232 | 5.196 | 2.000 |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.05 |
注：3D STIR T2WI SPACE为三维短时反转恢复变角激发T2WI快速自旋回波；MPR为多平面重组；CPR为曲面重组；a为Wilcoxon符号秩检验
两组患者均能清楚显示输精管后腹膜段、壶腹段及精囊腺(图1，图2，图3，图4)。两组患者输精管后腹膜段、壶腹段和精囊腺MR增强3D STIR T2WI SPACE序列CPR图像质量评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表2。
58例(116侧)不同年龄组成年男性精道解剖结构MR增强3D STIR T2WI SPACE序列CPR图像质量评分比较[分，M(P25，P75)]
58例(116侧)不同年龄组成年男性精道解剖结构MR增强3D STIR T2WI SPACE序列CPR图像质量评分比较[分，M(P25，P75)]
| 组别 | 侧数 | 输精管后腹膜段 | 输精管壶腹段 | 精囊腺 |
|---|---|---|---|---|
| 低龄组(≤60岁) | 44 | 2(1，2) | 2(1，2) | 1(1，2) |
| 高龄组(>60岁) | 72 | 2(2，2) | 2(2，2) | 2(1，2) |
| Z值 | 2.673 | 2.249 | 3.042 | |
| P值 | <0.01 | <0.05 | <0.01 |
注：3D STIR T2WI SPACE为三维短时反转恢复变角激发T2WI快速自旋回波；CPR为曲面重组
在58例观察对象中，共有16例检出有前列腺小囊结构(图4)，检出率为27.58%(16/58)。前列腺小囊冠状面、轴面、矢状面的径线值分别为5.35(4.33，6.88)、7.50(5.90，9.00)、8.00(6.43，10.78)mm。
X线精道造影术因其具有侵入性及并发症风险，且与生理状态下成像存在一定差异，而限制了其使用范围[7,8]。超声检查是一种操作方便、对精细结构显示较好的检查手段，临床广泛应用于男性生殖系统疾病的诊断；其缺点是缺乏统一、量化的诊断标准，常常由检查医生做出主观的诊断[9]。CT成像速度快，但其软组织分辨率较MRI低，部分精细结构如异位的输精管[4]难以显示，并且存在电离辐射损伤。常规MR T1WI、T2WI虽可对精囊、输精管的很多疾病进行诊断[10]，但其扫描层厚较大[4]，且对精道远端周围软组织无抑制。目前，国内外学术界对用于特定研究精道精细结构成像技术的报道均较少。日本Oh-Oka团队采用Gd-DTPA MR增强T2WI脂肪抑制序列对正常成年男性生殖系统进行研究，较清晰地显示了输精管壶腹段和精囊腺[7]；但该研究并未提及对输精管后腹膜段的显示情况，也未发现前列腺小囊结构。
3D STIR T2WI SPACE序列是一种高分辨的脂肪抑制T2WI，使用对比剂GD-DTPA后进行MR增强扫描，有缩短周围组织T2值的作用，而周围神经组织T2值变化不明显，在T2WI图像上其信号无明显减低。因此，背景抑制效果佳，可直观、清晰地显示周围神经，较广泛地应用于臂丛、腰骶丛、坐骨神经以及女性盆腔自主神经疾病的诊断[5,11,12,13]。
3D STIR T2WI SPACE序列体素小，可清晰显示人体含水量丰富的细微结构，且允许薄层MIP、MPR、CPR等优势[5]，但笔者目前未检索到国内外将该序列用于精道精细结构成像的研究成果。本研究中，通过对58例成年男性腹盆腔MR 3D STIR T2WI SPACE序列原始图像进行薄层MIP后行MPR和CPR，成功获得含水量较丰富的精道精细解剖结构影像。与基于超声、常规CT和传统MR的解剖描述相比，该技术对精道精细结构显示得更加直观、清晰，对指导术者进行个体化诊疗会更有帮助，并且该技术扫描步骤基本同腰丛神经成像，操作过程较简便，方便推广。
本研究结果显示，MR增强3D STIR T2WI SPACE序列可检出前列腺小囊结构(27.58%，16/58)，并可实现对其三维立体结构各径线的测量。过去对位于前列腺中线的囊状结构存在命名上的分歧：部分学者认为是由于苗勒管退化不全而形成，故称为苗勒管囊肿[14]；部分学者认为囊状结构位于前列腺中线，称为前列腺小囊[15,16]。国际病理学网站2019修订版将其命名为"前列腺小囊"(utricle cysts)，前列腺小囊是源于苗勒管或泌尿生殖窦的雄激素刺激减少引起的胚胎残留物。以往对前列腺小囊关注不多。近年来，随着精囊镜技术的发展，许多情况下精囊镜的置入需要借助于前列腺小囊，而精道内镜手术成功的关键在于成功置入内镜。精道内镜手术进镜方法主要有4种：(1)经射精管自然开口直接进镜；(2)经前列腺小囊异位开口进镜途径；(3)经前列腺小囊底部的5、7点开窗途径；(4)经尿道射精管开口切开途径[2]。除(2)、(3)需直接借助前列腺小囊外，经自然通道进镜也需前列腺小囊协助定位。邵继春等[3]通过评估射精管开口与精阜、前列腺小囊的位置关系，进一步明确经自然通道成功进镜的射精管开口类型，保证精囊镜手术进镜成功率。本研究前列腺小囊检出率高于既往文献报道的无下尿道症状患者的检出率(3%～14%)[17,18,19]，可能是由于本研究样本量过小、缺乏金标准对照，也可能是检测技术进步的原因。
本研究结果表明，3D STIR T2WI SPACE序列对精囊和输精管壶腹段、后腹膜段均显示清晰，相较于精道内镜仅对精道远端结构病变诊治的局限性，3D STIR T2WI SPACE序列可较细致全面地提供精囊、输精管壶腹段、后腹膜段的解剖学信息，可作为精囊镜技术的一个良好的影像学补充，并为精囊镜手术进镜方法选择提供解剖学依据。
本研究也存在一定的局限性。(1)因本组研究对象为行腹盆腔MR检查的患者，样本量较小且年龄范围跨度较大，仅分为低龄和高龄两组比较图像质量，影响图像质量的混杂因素难以评估，且无法明确入组患者精道疾病的情况，仅根据阅片医师的临床经验并结合该组患者的腹盆腔常规平扫和MR增强3D STIR T2WI SPACE图像，缺乏对疾病状态下精道精细解剖结构的对比研究；(2)3D STIR T2WI SPACE序列并非对所有患者精道的显示良好，部分因膀胱过度充盈、肠道运动等原因，输精管和精囊腺显示欠佳，一定程度上影响图像质量评定的结果；(3)因本序列实质为重T2序列，对精细结构含水量有一定要求，本研究为初步研究，纳入患者年龄跨度较大，缺乏与男性生殖系统相关疾病如下尿路梗阻、血精等的临床信息，无法通过本序列鉴别生理和病理状态下的精囊、输精管等结构病变，一定程度上影响图像质量评定的结果。虽然MR增强3D STIR T2WI SPACE序列后处理较简便，但因精道结构精细、复杂，CPR技术需要图像后处理技术人员掌握三维重建技术和精道的解剖知识，所以对技术人员的综合能力有一定的要求；而且对于精道疾病的诊断仍需结合常规T1WI、T2WI等序列联合诊断，这无疑会增加技术人员的工作量和患者的扫描时间。
综上所述，MR增强3D STIR T2WI SPACE序列对精囊、输精管壶腹段和后腹膜段以及前列腺小囊等男性精道精细结构成像清晰，可为指导临床如精囊镜手术等提供影像学参考。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
