探讨1切2中垂直内移测量法在经皮椎间孔镜侧路手术治疗高位腰椎间盘突出症(L1/2或L2/3)的安全性及初步疗效分析。
纳入山西省人民医院骨科2017年6月—2018年8月单节段高位腰椎间盘突出症的患者20例进行回顾性分析，其中男13例、女7例，年龄55～84岁、平均65.14岁；病变节段位于L1/2者8例，L2/3者12例。术前均采用1切2中垂直内移测量法在MRI横断面测量后，确定穿刺旁开距离和穿刺点；手术均采用经皮椎间孔镜经椎间孔入路全内镜下逐步扩大椎间孔，直视下进行神经减压。分析手术时间，术前、术后3个月、6个月分别采用VAS、ODI对患者临床表现及功能情况进行评估，总体临床疗效的评价采用MacNab评估标准。
20例患者手术均顺利，无输尿管和肾脏损伤及其他并发症。手术时间(72.13±23.01)min；术后伤口均愈合良好，术后第2天均佩戴腰围下地活动、适当功能锻炼，术后第3天出院。术后均获得6个月以上的随访。根据MacNab评估标准，术后疗效优14例(70%)、良5例(25%)、可1例(5%)，优良率为95%。术前、术后3个月、术后6个月，VAS分别为(65.15±7.16)分、(22.02±9.64)分和(10.13±9.61)分，ODI分别为45.17%±10.54%、16.51%±8.35%和11.65%±5.93%，术后3、6个月分别与术前比较，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。
在高位腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜侧路手术治疗中，采用1切2中垂直內移测量法定位穿刺旁开距离和穿刺点安全可靠，可以达到较好的临床效果。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy, PTELD)在治疗各种类型腰椎间盘突出症已经取得很好的临床疗效[1,2,3]。腰椎间盘突出主要发生在低位腰椎，发生于L4/5和L5/S1者占所有腰椎间盘突出症的90%～97%[4,5]。高位腰椎间盘突出症的定义目前没有统一的标准，一部分学者认为L4以上节段为高位腰椎间盘突出[4]。但一部分学者认为L3/4节段椎间盘突出类似于低位腰椎间盘突出症，临床治疗没有特殊性，因此高位腰椎间盘突出应该为L1/2和L2/3节段的突出；而后者发生率较低为1%～2%[5,6,7]。对于椎间孔镜侧路手术特点来说，L3以下节段因为腹膜比较偏向腹侧，横断面腹膜后缘大致平行于关节突关节的连线，没有肋骨的阻挡，通过常规的画线及两平面垂直的方法即可很好地确定穿刺旁开距离和穿刺点，一般都是安全的。L1/2和L2/3节段椎间盘突出和L3以下椎间盘突出相对不同，因为腹膜偏后方，前方有肾脏和输尿管等重要脏器，安全线偏后，又有肋骨的阻挡，无法按照常规方法确定穿刺旁开距离和穿刺点，有损伤肾和输尿管的风险，所以把这两个节段称为高位腰椎间盘突出症。高位腰椎间盘突出症椎间孔镜侧路手术前，最重要的规划是测量确定旁开距离和穿刺点，虽然术中可以借助一些影像辅助设备(彩超、术中CT等)避开重要结构完成穿刺，但操作比较繁琐，且国内大部分基层医院目前无法满足这样的条件。笔者根据自己的实践经验及体会，设计了1切2中垂直内移测量法，并应用于高位腰椎间盘突出症椎间孔镜侧路手术前测量定位穿刺旁开距离和穿刺点，本研究旨在探讨其临床应用的安全性和有效性，为同道提供参考。
纳入标准：(1)单节段高位腰椎间盘(L1/2或L2/3)突出症；(2)单侧或双侧神经根性症状，不伴有马尾受压表现；(3)与临床症状相对应的影像学表现；(4)经保守治疗3～6个月以上无效。排除标准：(1)椎间不稳、骨性感染、精神异常、肿瘤患者、交流困难者；(2)多节段间盘突出的病例。
回顾性分析。纳入山西省人民医院骨科2017年6月—2018年8月第一诊断为单节段高位腰椎间盘突出症(L1/2或L2/3)的患者20例，其中男13例、女7例；年龄55～84岁，平均65.14岁；L1/2椎间盘突出者8例，L2/3者12例。患者常规术前行腰椎正侧位、左右斜位及动力位X线片，腰骶椎CT扫描及二维重建，以及MRI检查。确诊为单节段高位腰椎间盘突出症，无腰椎不稳或滑脱。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者或其家属均签署手术知情同意书。
手术前采用1切2中垂直内移测量法：1切是指1个切线，即椎体后缘中点做腹膜后缘切线；2中是指2个中点，即椎体后缘中点和棘突中点在皮肤的投影点；垂直内移是指在腹膜切点做垂线，垂线内移1 cm。应用德国西门子3.0 T超导MR仪(型号Trio.Tim)自带测量软件(Syngo MR B19)，在MRI横断面扫描中间层面(棘突根部层面)测量确定穿刺旁开距离和穿刺点：测量截面为扫描三层平面中间层面。先确定椎体后缘中点(A)、棘突中点在皮肤的投影点(B)，B点做皮缘水平切线(若此点皮缘略低，做平行于皮缘切线的水平线)；由A点在腹膜后缘做切线，切点为C点，AC延长线与皮缘切线(或平行于皮缘切线的水平线)的交点为D点，由C点做AD线的垂线CE，CE长1 cm，AE线与BD线的交点为F点，测量BF线的长度即为穿刺旁开距离。GH线为腹膜后缘线，即为安全线，此线与骨性结构的相交部位是术中透视标记安全线的大致范围。见图1。
注：A为椎体后缘中点；B为椎体后缘中点通过棘突中线与皮肤的交点；C为经A点做腹膜后缘切线的切点；D为皮缘切线或平行于皮缘切线的水平线与AC延长线的交点；E点为由C点做AD的垂线CE，CE长度为1 cm；F为AE线延长后与BD线的交点，即预估穿刺点；BF线的长度为穿刺旁开距离；GH线为腹膜后缘切线，即X线透视所需标记的安全线
局部麻醉加强化麻醉。患者取侧卧位，患侧在上。手术均采用经皮椎间孔镜经椎间孔入路全内镜下逐步扩大椎间孔，直视下进行神经减压，避免直接穿刺置管损伤神经的风险。术中根据腹膜后缘连线与骨性结构的交点标记安全线，根据术前测量确定的旁开距离标记穿刺入点。穿刺角度：确定旁开距离后，定位手术间隙，以间隙为参考，向头侧倾斜20°～25°。透视下侧方经皮穿刺至病变节段下位椎体上关节突尖部，置入导丝后逐级扩张；置入工作管道和内镜系统，逐步旋转通道，找到上关节突和上下椎体后缘，观察解剖位置及椎间隙位置；镜下用磨钻或骨刀直视下行椎间孔的成形，根据需要选择性去除部分关节突，达到工作通道逐步推进椎管，看见黄韧带和椎间盘即可(盘黄间隙)；逐步推进通道，用镜下工具逐步行神经腹侧的全程减压，达到过中线或对侧，逐步调整和旋转通道，移向出口根和行走根交叉的三角区进行减压。根据具体情况可以再重复上述成形的过程，去除阻挡的关节突，达到这个部位的减压。镜下全程探查神经，达到彻底减压的目的，手术结束。术后给予脱水及神经营养等治疗，术后1 d拔出引流管，佩戴腰围下地活动。
分别于术前、术后3个月、术后6个月对患者症状及功能采用VAS和ODI进行评估。术后6个月总体临床疗效的评价采用MacNab评估标准[8]：优，无疼痛及活动受限，恢复正常活动及工作；良，症状大部分缓解，偶尔疼痛，不影响工作及生活；可，症状改善，影响工作与生活；差，手术前后无变化甚至加重，需要再次手术治疗。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验满足正态性分布，用
±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
20例患者均顺利完成手术，无输尿管和肾脏损伤及其他并发症。手术时间(72.13±23.01)min。第2天均佩戴腰围下地活动，适当功能锻炼，术后第3天出院。术后伤口均愈合良好。术后均获得6个月以上的随访。根据MacNab评估标准评定疗效：优14例(70%)、良5例(25%)、可1例(5%)，总体优良率为95%。术后3、6个月VAS和ODI分别与术前比较，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表1。典型病例见图2。
20例高位腰椎间盘突出症患者手术前后VAS及ODI比较(
±s)
20例高位腰椎间盘突出症患者手术前后VAS及ODI比较(±s)
| 项目 | 例数 | 术前 | 术后3个月 | 术后6个月 |
|---|---|---|---|---|
| VAS(分) | 20 | 65.15±7.16a | 22.02±9.64 | 10.13±9.61 |
| ODI(%) | 20 | 45.17±10.54b | 16.51±8.35 | 11.65±5.93 |
注：a与术后3个月比较t＝21.083、P<0.01，与术后6个月比较t＝27.812、P<0.01；b与术后3个月比较t＝13.132、P<0.01，与术后6个月比较t＝20.187、P<0.01
高位腰椎间盘突出间隙位于胸腰段，椎管容积较小，神经受压后缓冲余地小，此处椎间盘突出易造成严重的神经损害，保守治疗疗效差，因此，一旦确诊，应首选手术治疗[9]。目前，高位腰椎间盘突出症手术方式的选择多采用传统开放手术治疗，手术入路主要包括后路、前路、侧入路等，都需要破坏一些脊柱稳定结构(如棘突、关节突、椎板及韧带等)，需要损失活动节段，需要做固定融合[10,11,12,13]。
随着椎间孔镜的技术的不断成熟，国内外有报道用椎间孔镜治疗高位椎间盘突出症，也得到了不错的疗效[14,15,16]，椎间孔镜技术的特点是微创、损伤小及无需固定融合。Wu等[14]报道椎间孔镜治疗高位椎间盘突出症是安全有效的，可以达到低位椎间盘突出一样的疗效。Kim等[15]报道了椎间孔镜治疗高位腰椎间盘突出症19例，取得了非常好的疗效，也没有引起术后椎间不稳等并发症。李玉伟等[16]采用PTED治疗高位腰椎间盘突出症，与经椎间孔腰椎融合术相比具有创伤小、出血少以及术后恢复快的特点，疗效、复发率与TLIF相近，是治疗高位腰椎间盘突出症的有效方法。但少有文献报道术前如何规划穿刺旁开距离和穿刺点。
L1/2和L2/3节段椎间盘突出和L3以下间盘突出相对不同，具有以下特点[7,14,15,16,17,18]：(1)患者年龄大，发病率低；(2)穿刺风险高(有损伤肾和输尿管的风险)；(3)因为腹膜偏后方，前方有肾脏和输尿管等重要脏器，安全线偏后，又有肋骨的阻挡，无法按照常规方法确定穿刺旁开距离和穿刺点。(4)L1、L2处为脊髓圆锥，神经损伤风险加大；(5)椎间孔较大，可以无需椎间孔成形或做较少成形；(6)椎管形态成类椭圆形，侧隐窝不明显，大多数情况做椎间隙水平减压即可；(7)椎间盘往往会伴有钙化，有一定难度。所以术前最重要的规划是测量确定穿刺旁开距离和穿刺点及术中保护脊髓圆锥和神经，避免出现严重的并发症。
椎间孔镜椎间孔入路通道至少需要到达椎管2区进行减压方可达到很好效果，故我们独创的1切2中垂直内移测量法将置管靶点定位椎体后缘中点。由于穿刺路径中有损伤腹膜及腹侧内脏的风险，孔镜通道直径为0.7～0.8 cm，故设计切线垂直内移至少1 cm，术中根据体位等具体情况可以调整内移距离。MRI检查一般是平卧位，而手术一般采取侧卧位，术中腹膜后缘相对平卧位应该更偏向腹侧，则进一步减少了穿刺过程中损伤腹膜及内脏的风险；如果习惯俯卧位手术，可以适当增加垂直内移距离，也可以有效地避免穿刺风险。这种术前测量方法既设计了以腹膜后缘和骨性标志相交处确定安全线，又把工作通道占位(通道直径<1 cm)考虑了进去，然后确定穿刺旁开距离和穿刺点，如此则较好地规划了安全穿刺范围，避开了腹部的重要脏器和血管。此外，该技术实施时，无需术中CT及超声等辅助设备，更有利于在基层医院的应用，具有很好的可推广性。
本研究中，在术前横断面MRI上应用1切2中垂直内移测量法确定穿刺旁开距离和穿刺点，采用椎间孔镜侧方入路手术治疗高位腰椎间盘突出症患者20例，术中行直接置入通道、全内镜下操作，避免了传统技术盲视下成形损伤神经的风险；术后均取得较好的疗效，无肾脏和输尿管损伤等并发症。技术体会如下：(1)术前要较精准地规划设计方可避免或减少风险。(2)不做盲视下关节突成形，不直接硬性插入椎管，减少神经损伤的风险。(3)因为工作通道和椎间孔成角较大，置管时一定要做向腹侧的旋转动作。(4)术中要操作轻柔，不要过度旋转和多次插入工作通道，减少对神经的干扰。
综上，在高位腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜侧路手术前，采用1切2中垂直内移测量法确定穿刺旁开距离和穿刺点，该技术的应用目前取得了较为理想的临床疗效。本研究尚存在以下局限性：(1)测量者的个体差异；(2)手术体位不同需要适当的调整垂直内移的距离；(3)临床数据收集的数量有限，随访时间有限。所以本研究的测量方法是否对临床上应用椎间孔镜治疗高位腰椎间盘突出症术前确定穿刺旁开距离和穿刺点有明确的指导意义，需要我们进一步去研究和探索。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
