探讨髋部骨折内固定治疗失败的原因，并分析行人工髋关节置换术的临床疗效。
回顾性研究。纳入2011年3月—2018年7月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的股骨颈及股骨粗隆间骨折内固定失败患者45例，其中男16例、女29例，年龄35～80岁，平均47.5岁；股骨颈骨折33例，股骨粗隆间骨折12例。股骨颈骨折依据Garden分型标准，Ⅱ型6例、Ⅲ型20例、Ⅳ型7例；股骨粗隆间骨折依据改良Evan分型标准，Ⅲ型1例、Ⅳ型4例、Ⅴ型7例。45例患者中，采用全髋关节置换术35例，人工股骨头置换术10例。观察患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后并发症发生情况；末次随访时采用Harris评分评定髋关节功能及疗效，并与术前Harris评分进行对比分析；同时分析内固定失败原因。
所有患者均顺利完成手术，术中假体周围骨折1例，给予钢丝捆扎固定。手术时间50～150 min，平均72 min。术中失血量150～600 mL，平均260 mL。术后下肢深静脉血栓形成5例、浅表感染4例，予相应处理后治愈，肢体不等长(超过2 cm)2例，未给予特殊处理。45例患者均获随访，随访时间5～30个月，平均10.5个月。随访期间无感染、假体周围骨折、关节脱位、假体松动等并发症发生。假体周围骨折于术后3个月愈合。末次随访时Harris评分82～94(88±6)分，明显高于术前的32～36(34±2)分，差异有统计学意义(t＝49.258, P<0.01)。采用Harris评分评定疗效，优16例、良24例、可4例、差1例，优良率88.9%(40/45)。初次手术失败原因：内固定手术技术原因27例，其中螺钉置入位置或长度不理想12例、内固定物选择不当8例、骨折复位不良10例；股骨颈骨折手术时间>伤后72 h 18例，其中>1周9例；术后负重时间过早(<12周)15例；术后再次跌倒或碰撞伤6例；原因不明7例。
导致髋部骨折内固定失败的原因包括医源性因素与患者源性因素。对于髋部骨折内固定术失败的患者，依据患者年龄及全身状况，采用全髋关节置换术或人工股骨头置换术治疗临床效果良好。
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髋部骨折主要包括股骨颈骨折和粗隆间骨折，多数为不稳定性骨折，且容易移位。对于髋部骨折患者，采取积极的内固定手术治疗能够帮助患者尽早恢复肢体功能，重返社会生活劳动。但是，髋部骨折内固定手术有一定的失败率，并在术后出现髋部疼痛、畸形及功能障碍，严重影响患者的预后。对于内固定失败的患者，采用人工髋关节置换手术治疗能够快速恢复髋关节功能，尤其是对于股骨头已出现缺血性坏死、塌陷的患者，该术式是唯一的补救性手术，在临床上已广泛应用[1]。
在本研究中，笔者回顾性分析2011年3月—2018年7月哈尔滨医科大学附属第一医院骨科收治的股骨颈及股骨粗隆部骨折内固定失败的45例患者的临床资料，探讨髋部骨折内固定失败的原因，以及人工髋关节置换手术治疗该类患者的效果与经验。
病例纳入标准：符合股骨颈骨折或粗隆间骨折初次内固定手术失败的诊断标准，包括股骨颈骨折骨不连、股骨头发生塌陷及缺血性坏死表现、粗隆间骨折术后进行性复位丢失、继发髋内翻畸形或内固定穿破骨皮质引起临床症状。病例排除标准：(1)组织学确诊的病理性骨折；(2)术前明确髋关节并发感染性病变；(3)合并严重的神经系统病变引起患肢功能障碍；(4)合并严重心血管疾病经麻醉评估美国麻醉协会分级大于Ⅲ级。
纳入符合要求的患者共45例，其中男16例，女29例；年龄35～80岁，平均47.5岁。股骨颈骨折33例，其中左侧18例、右侧15例；股骨粗隆骨折12例，其中左侧5例、右侧7例。初次手术至术后首次确认内固定失败时间8～39个月，平均19.3个月。确认内固定失败至人工髋关节置换术时间3～15 d，平均4.5 d。根据患者提供的X线片，原始骨折诊断明确：股骨颈骨折依据Garden分型标准，Ⅱ型6例、Ⅲ型20例、Ⅳ型7例；股骨粗隆骨折依据改良Evan分型标准，Ⅲ型1例，Ⅳ型4例，V型7例。患者合并高血压病15例，糖尿病6例，陈旧性脑梗死5例。
患者再次入院后完成各项生命体征检查，积极进行围手术期准备，确保患者能够耐受手术。对老年患者术前仔细评估心肺功能。合并糖尿病患者术前空腹血糖控制在6.0～11.1 mmol/L。合并高血压病患者术前血压控制目标：>60岁者控制收缩压<150 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和舒张压<90 mmHg，≤60岁者控制收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg；合并糖尿病患者控制收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg。重新拍摄骨盆正位X线片与髋关节正侧位X线片，进一步判别骨折类型及是否合并髋臼部骨折。术前髋关节Harris评分32～36(34± 2)分。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
患者初次手术均由不同地区、不同医院的医生完成，具体不详。本次髋关节置换手术由我科同一组医生完成。
采用硬膜外-蛛网膜下腔复合麻醉或全身麻醉。若术前血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率正常，以及术中所见骨质未见明显侵蚀性破坏，软组织无明显异常，可行一期全髋关节置换术或股骨头置换术；对合并糖尿病患者，术前检查不能完全排除感染，在暴露原内固定物后，周围软组织有炎性改变，则采用局部清创，闭合创面，待感染完全控制后，行二期全髋关节置换术或股骨头置换术。
适用于年龄≤75岁，术前一般状态稳定，髋关节无明显骨质疏松表现，骨量储备良好，对术后功能有较高要求的患者。共有35例，其中一期手术27例，二期手术8例。
患者健侧卧位。经原手术切口进入将原有内固定物完整取出，然后适当延长切口以满足髋关节后外侧入路的显露要求。从股骨颈处截骨后，取出股骨头颈部。切除髋关节盂唇，显露髋臼后，采用髋臼锉外展40°、前倾15°磨锉髋臼，直至足够深度，骨床渗血。选择生物型人工髋臼假体打压置入髋臼，安装加强固定螺钉与内衬。对于原股骨颈骨折，粗隆处结构无破坏的26例患者，采用常规长度生物型股骨头假体：股骨近端开髓，逐级磨锉股骨髓腔，前倾角15°置入匹配的股骨柄假体后，安装人工股骨头，复位髋关节，完成置换手术。对于原粗隆间骨折股骨粗隆部结构破坏，并存在一定程度畸形的2例患者，尽可能复位粗隆骨折块，采用张力带钢丝环扎或大粗隆钩钢板复位，以恢复臀中肌张力。此外，对取出原固定物后，股骨干有多个螺钉孔的4例患者，选择合适大小的加长型股骨假体；对于股骨近端存在较大骨缺损的3例患者，采用自体松质骨或同种异体骨颗粒进行打压植骨，以恢复骨量。全髋关节置换手术完成后，常规冲洗创面，留置引流管1根，逐层关闭切口。
适用于年龄>75岁，一般状态不佳，对术后髋关节功能要求较低的股骨颈或粗隆间骨折患者，共有10例。其中一期手术9例，二期手术1例。
健侧卧位。经原手术切口进入将原有内固定物完整取出，从股骨颈截骨后取出头颈部。测量股骨头大小，选择合适直径的人工双极股骨头，股骨近端开髓，逐级磨锉髓腔，置入股骨柄假体后，安装双极股骨头。复位髋关节，留置引流管后逐层关闭切口。
麻醉清醒后即可半卧位(上半身抬起≤45°)，常规静脉滴注抗生素预防感染，并积极治疗原发内科疾病。术后24 h拔除引流管。术后第2天床上行踝膝主动屈伸、下肢肌等长收缩活动，口服或皮下注射抗血栓药物，配合使用下肢加压空气动力泵预防静脉血栓形成。鼓励患者术后尽早在助行器辅助下下床行走。对于粗隆部进行钢丝捆绑的患者，需在术后1周后下床行走，以防止内固定松脱移位。所有患者术后1周逐步负重行走。术后均接受电话或门诊随访，询问患者手术部位有无肿胀、发热、疼痛，患髋有无活动障碍，合并内科疾病者治疗恢复情况等。术后3、5个月拍摄X线片，观察髋关节假体位置，有无假体松动、假体周围骨溶解等。末次随访时，采用Harris髋关节评分标准对患者进行疗效评价：>90分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差。
应用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，手术前后Harris评分比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
45例患者均顺利完成人工髋关节置换手术，假体周围骨折1例，给予钢丝捆扎固定。手术时间50～150 min，平均72 min；术中失血量150～600 mL，平均260 mL。患者术后下床时间0.5～7 d，平均2.5 d；住院时间7～16 d，平均8.4 d。术后下肢深静脉血栓形成5例，予抗血栓治疗后，术后2周复查下肢静脉彩超提示血栓消失；浅表感染4例，予局部清创、感染组织细菌培养及药物敏感试验，给与敏感抗生素治疗，患者感染均得到控制；肢体不等长(超过2 cm)2例，未给予特殊处理，患者下地活动后由于骨盆倾斜的改善及脊柱的代偿无明显跛行、患者自觉无明显不适。45例患者均获随访，随访时间5～30个月，平均10.5个月。随访期间无感染、假体周围骨折、关节脱位、假体松动等并发症发生。假体周围骨折于术后3个月愈合。末次随访时Harris评分82～94(88±6)分，明显高于术前，差异有统计学意义(t＝49.258, P<0.01)。采用Harris评分评定疗效，优16例、良24例、可4例、差1例，优良率88.9%(40/45)。典型病例见图1、图2。
45例患者中，内固定手术技术原因27例，其中螺钉置入位置或长度不理想12例、内固定物选择不当8例、骨折复位不良10例；股骨颈骨折手术时间>伤后72 h 18例，其中>1周9例；合并骨质疏松症3例；术后负重时间过早(<12周)15例；术后再次跌倒或碰撞伤6例；原因不明者7例。
对于有移位的股骨颈骨折和粗隆间骨折患者，采取积极的手术治疗目前已成为共识。粗隆间骨折首先要选择正确的内固定方式，对缺乏内侧壁支撑的Evan Ⅳ型、Ⅴ型骨折采用偏心的髓外固定(包括动力髋螺钉、大粗隆钢板等)的失败风险较高，极易发生髋内翻，甚至出现内固定钢板断裂[2]。在本研究中，股骨粗隆间骨折内固定失败12例，其中8例采用髓外固定，4例采用髓内固定。从影像学检查分析，8例髓外固定的粗隆间骨折均采用钢板固定，其中Evan Ⅳ型3例、Ⅴ型5例，均存在一定程度的髋内翻畸形；所以在初次手术内固定选择上建议针对该类型骨折使用髓内固定更为符合生物力学。而4例髓内固定的主要失败原因在于初始复位的不理想和股骨颈螺钉位置不佳，包括进钉过短、过长以及切出股骨头颈区域等。其次，东北地区气候及饮食特点使老年女性低能量髋部骨折发生多数伴有不同程度的骨质疏松症。在本研究中，有3例粗隆间骨折患者采用股骨近端抗旋髓内钉治疗，术后初始内固定位置满意，而在下地负重后逐渐出现内固定位置丢失，继发髋内翻畸形，经双能X线吸收仪进行骨密度测定，均具有中度以上骨质疏松症。因此，对于老年股骨粗隆间骨折患者，应同时注重抗骨质疏松治疗，并加强随访与复查，适当推迟完全负重时间。
相对于股骨粗隆间骨折而言，股骨颈骨折以空心加压螺钉固定为主，但对术者手术时机的选择以及复位技术的要求较高；同时，因头颈部骨折多为囊内骨折，血运脆弱，也具有更高的失败率[3,4]。股骨头骨折手术治疗失败患者表现为骨折不愈合，以及并发股骨头缺血性坏死，以致最终塌陷[5]。(1)从骨折分型方面分析：本组股骨颈骨折内固定失败33例，分析X线片发现，Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折明显多于Garden Ⅱ型骨折，这与文献报道的相一致[6] ，这说明骨折的初始移位程度可能决定了其最终预后。其次，通过术后X线片Garden指数进行分析得出多数失败病例，其指数均偏离155°～180°的良好复位区间，说明骨折复位也将直接决定手术的成功率[6,7]。(2)从内固定置钉位置方面分析：根据文献报道，3枚7.3 mm空心加压螺钉自大转子下1～2 cm呈三角形拧入股骨头(近端1枚，远端2枚)作为标准术式来评价[8]，在本研究中27例患者均未达到此标准。这也提示不良的置钉位置难以获得良好的固定强度，容易导致螺钉失效并影响患者的预后。(3)从手术时机的选择分析：因为骨折移位出血所继发的囊内高压将直接加重头颈区域血供障碍，引起继发股骨头缺血性坏死风险，所以目前多主张对骨折进行早期手术，必要时进行关节囊切开减压能够有效降低风险。本组病例中有18例股骨颈骨折患者伤后72 h后进行手术，其中9例超过了1周，说明即便骨折获得了良好的复位固定，但由于囊内高压等不良因素导致骨折不愈合的风险也很高。(4)在本研究中，无任何不利诱因而出现股骨颈骨折内固定失败的7例。笔者分析，这可能与骨折完全受到破坏难以重建股骨头颈部脆弱的血液供应等有关；同时，有文献报道即便有良好的复位与固定，股骨颈骨折失败率仍高于身体其他部位骨折[9]。因此，是否在处理骨折基础上额外进行加强局部血运的处理，如进行骨瓣转移手术[10]；但目前此类研究报道较少，缺乏大宗病例研究。因此笔者认为，对于带血管移植或肌骨瓣类手术应建立在术前头颈血管造影的基础上，且谨慎选择。
关于髋部骨折内固定术后的患者负重时间文献报道不一。一般来说，股骨粗隆间骨折术后负重时间较早，文献报道约为术后2周以内[11,12]，而股骨颈骨折采用空心加压螺钉固定建议延缓术后负重时间。本研究中有15例失败患者起始负重时间<12周。因此，笔者认为过早负重使局部产生的剪力可能不利于骨折的愈合，尤其对于Pauwels角大于30°的不稳定骨折更应谨慎；对于最佳术后负重时间，仍需要收集更多病例、更长期随访研究来确定。
目前，有关采用人工髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的研究报道较多。Enocson等[13]认为，该方法是对伴有骨质疏松症的老年患者一种很好的选择。Tetsunaga等[14]报道，虽然对该类患者采用人工髋关节置换术手术难度较大，但术后髋关节功能明显改善。国内覃勇志等[15]采用人工髋关节置换术治疗30例髋部骨折内固定失败的患者，术后髋关节功能优良率达86.7%。这些研究结果表明，该手术能够使患者早期恢复髋关节功能，同时规避采用内固定翻修而潜在的再次失败的风险，可取得了令人满意的临床效果。因此，对于髋部骨折内固定术后出现内固定失败、髋关节骨性关节炎导致髋关节疼痛、活动障碍，甚至致残的患者，如身体条件可耐受手术均可行人工髋关节置换术。笔者总结在治疗髋部骨折内固定失败的患者需注意以下事项：(1)全髋关节置换术或股骨头置换术需注意选择手术时机。在本研究中，有4例一期行人工髋关节置换患者术后发生伤口浅表组织感染，笔者分析其原因是糖尿病患者血糖控制不良所致。因此，对于感染高危人群如糖尿病、嗜烟嗜酒、局部软组织条件差等患者，或术中取内固定过程中发现疑似钉道感染等情况存在时，建议进行二期人工髋关节置换术。(2)假体的选择。回顾文献报道，对于股骨颈骨折内固定失败，除非大转子结构遭到破坏，一般使用常规假体均可完成人工髋关节置换手术[14]；但对于粗隆间骨折，如初次采用钉板固定，在髋关节置换手术时，建议采用加长型股骨柄，以将应力传递至股骨中远端，降低因钉道区域骨质薄弱而产生的假体周围骨折风险[14,16]；同时，如骨质存在明显缺损，应进行植骨以恢复骨量，以获得更好的局部骨重建。在本研究中出现1例术中假体周围骨折，笔者分析，患者初次手术至二次手术的时间为5个月，病程较长，患肢存在明显的肌肉萎缩、力量差、骨强度低等副反应。Pui等[17]也报道，采用人工髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的案例中，由于患肢骨质疏松可导致假体周围骨折等并发症的发生。因此，笔者总结针对病程长、骨质疏松的患者，应加强术前宣教以及离院后指导。
本研究的局限性在于临床样本较少，在研究同期很多患者在就诊时难以提供完整的内固定术后连续性影像学资料。在今后工作中对于股骨颈及粗隆间骨折行内固定的患者除了要根据骨折类型选择合适的内固定物，进行正确的内固定物植入，还要严格把握手术时机，同时对患有基础疾病的患者制定个性化的宣教及随访。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
