探讨背阔肌皮瓣局部转移腋窝成形术联合瘢痕松解修复烧灼伤后腋部严重瘢痕挛缩畸形的临床疗效。
回顾性分析。2012年9月—2017年10月，青海红十字医院骨外科采用背阔肌皮瓣局部转移腋窝成形术修复9例腋部瘢痕挛缩畸形患者，其中男7例、女2例，年龄22～43岁。受伤原因：电击伤3例，烫伤4例，热压伤2例；腋部瘢痕挛缩畸形程度：轻度3例、中度5例、重度1例；受伤至整复时间为3～10年。患者均为上肢、前胸及腋部烧灼伤后导致瘢痕挛缩畸形，术前患者肩关节外展角度为47.5°±19.7°。术中先行瘢痕松解，松解后的皮肤缺损采用背阔肌皮瓣转移覆盖，切取皮瓣面积7 cm×12 cm～12 cm×20 cm，供区直接缝合或全/中厚皮片植皮覆盖。
本组9例患者术后随访9～26个月，平均18个月。术后皮瓣均成活，1例皮瓣边缘部分坏死，经换药后治愈；6例供区直接缝合，3例部分缝合后小面积缺损采用全/中厚皮片移植覆盖，植皮均成活，所有病例供区均无感染、皮肤坏死等并发症发生。术后6个月随访，皮瓣质地柔软，外观佳，肩关节活动明显改善，外展角度达127.8°±23.5°，与术前相比差异有统计学意义(t＝ 7.860, P<0.01)。
背阔肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，术后皮瓣成活率高，外观佳，肩关节功能恢复好，临床效果满意。
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上臂及腋部大面积烧灼伤晚期整复中，常出现严重的腋部瘢痕挛缩畸形，导致肩关节功能活动受限，临床多采用"Z"成形术、五瓣成形术、皮片移植术、皮瓣和瘢痕瓣修复等方法[1,2]。瘢痕松解及皮片移植存在术后再挛缩、功能不佳、感觉差、耐磨性差等缺陷，而皮瓣移植具有可修复面积大、质地柔软、外观较佳等优势，其中背阔肌皮瓣因其胸背动脉的解剖位置恒定，血管口径粗且蒂较长，血供可靠，可切取范围大，供区较为隐蔽，是修复上下肢、腋部、头颈部及胸腹部软组织缺损较为理想的供区[3,4,5]。目前，背阔肌修复四肢大面积皮肤缺损的文献报道较多，临床应用也较为广泛，但对于瘢痕挛缩松解后腋窝重建的相关报道较少。腋部烧灼伤后瘢痕挛缩易出现肩关节活动受限，术中松解后常易出现较大面积皮肤缺损，背阔肌皮瓣毗邻腋窝，血管蒂较长，局部转移可覆盖创面并重建腋窝，恢复肩关节功能，效果较佳。本研究旨在观察背阔肌皮瓣局部转移腋窝成形术联合瘢痕松解修复烧灼伤后腋部严重瘢痕挛缩畸形的临床疗效。
纳入标准：(1)年龄>18岁，无手术、麻醉禁忌证者，男女不限；(2)腋窝及其周围瘢痕挛缩，肩关节活动受限，背部皮肤完整，无皮肤病变及背部手术史；(3)患者知情并同意行该手术治疗。排除标准：(1)合并背部皮肤广泛瘢痕挛缩；(2)彩超或多普勒超声未能探测到穿支血管；(3)有精神障碍不能配合手术；(4)合并有内科系统疾病而不能耐受手术者，有血管病变影响皮瓣血运。
回顾性分析2012年9月—2017年10月青海红十字医院骨外科采用背阔肌皮瓣局部转移修复的9例腋部瘢痕挛缩畸形患者的临床资料(图1)。其中男7例、女2例，年龄22～43岁，平均32岁；单侧腋部瘢痕挛缩畸形8例、双侧1例。受伤原因：电击伤3例，烫伤4例，热压伤2例。患者均为上肢、前胸及腋部烧灼伤，伤后腋部瘢痕挛缩导致肩关节活动受限，术前肩关节外展角度47.5°±19.7°。根据腋部瘢痕挛缩畸形的分度标准[6]，其中轻度3例、中度5例、重度1例。受伤至整复的时间3～10年。切取皮瓣面积7 cm×12 cm～12 cm×20 cm。
注：a为旋肩胛动脉；b、c为胸背动脉外、内侧支；d为胸背神经；e为胸外侧动脉；f、f’示切取的背阔肌皮瓣由f旋转至f’以覆盖腋窝皮肤缺损；g为背阔肌
术前用彩色超声多普勒血流探测仪确定胸背动脉穿出点及走行。胸背动脉的体表投影点位于腋窝下方2.5 cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm垂直线的交叉点。根据术中瘢痕松解后皮肤缺损面积大小及形状，于胸背侧设计相应的皮瓣，皮瓣的边缘比创面的边缘需大出1～2 cm。
患者全身麻醉，侧卧位。于腋窝瘢痕挛缩最紧张处取手术切口，沿前后方向逐层切开组织，彻底松解瘢痕挛缩。依据腋部瘢痕松解后皮肤缺损的面积、大小和形状设计皮瓣，皮瓣大小较皮肤缺损缘向外扩大1～2 cm，用记号笔标记。先沿皮瓣外缘线切口，切至肌膜显露背阔肌外侧缘。在背阔肌与前锯肌间隙中进行分离，分离时注意保护胸背动静脉、胸背神经。将背阔肌从外向内掀起，在肩胛下角外侧2 cm处找到紧贴背阔肌深侧的神经血管束，仔细分离胸背神经及血管束，当分离至胸背动脉内、外侧支分支处时，结扎切断胸背动、静脉的内侧支，保留胸背神经的内侧支。当胸背神经的外侧支位于血管束的外侧时，切断胸背神经的外侧支，保留胸背动脉的外侧支。切开皮瓣的内侧缘和远端，从下向上使皮瓣游离。结扎旋肩胛动脉分支，胸背动静脉游离至腋动静脉分支处或肩胛下，以取得较长的血管蒂。皮瓣蒂部长度游离适当后，再将皮瓣上缘切开，通过明道转移至受区覆盖创面；缝合皮肤，张力不宜过大，注意蒂部保持合适的张力，避免扭曲及受压。供区直接缝合，或全/中厚皮片移植覆盖，并留置引流条引流。见图1。
9例腋部瘢痕挛缩患者一般临床资料
9例腋部瘢痕挛缩患者一般临床资料
| 病例 | 性别 | 侧别 | 年龄(岁) | 受伤原因 | 瘢痕挛缩程度 | 受伤至手术时间(年) | 皮肤缺损面积(cm) | 皮瓣大小(cm) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 双侧 | 22 | 电击伤 | 重度 | 4 | 10×18 | 12×20 |
| 2 | 女 | 左侧 | 32 | 烫伤 | 轻度 | 6 | 6×11 | 8×12 |
| 3 | 男 | 左侧 | 37 | 烫伤 | 轻度 | 9 | 8×12 | 10×14 |
| 4 | 男 | 右侧 | 26 | 电击伤 | 中度 | 3 | 9×15 | 10×17 |
| 5 | 女 | 右侧 | 35 | 热压伤 | 中度 | 3 | 8×16 | 9×18 |
| 6 | 男 | 右侧 | 43 | 电击伤 | 中度 | 5 | 6×12 | 8×14 |
| 7 | 男 | 右侧 | 42 | 烫伤 | 轻度 | 10 | 5×11 | 7×12 |
| 8 | 男 | 左侧 | 26 | 烫伤 | 中度 | 10 | 9×16 | 10×18 |
| 9 | 男 | 右侧 | 25 | 热压伤 | 中度 | 8 | 8×15 | 9×16 |
术后绝对卧床，密切观察皮瓣血运。患肢保持外展90°位，避免皮瓣蒂部受压。术前30 min及术后48 h常规应用抗生素，皮瓣处护架烤灯照射，常规抗凝、抗炎、抗痉挛治疗。皮瓣处48 h换药，以后隔日换药至皮瓣成活。术后2周积极功能锻炼，休息时支具固定于外展位。术后第14天拆线。
术后观察皮瓣成活情况及患侧肩关节外展角度改善情况。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，手术前后患侧肩关节外展角度比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
8例患者术后皮瓣血运良好，创面一期愈合；另1例术后皮瓣边缘部分坏死，经换药后逐渐愈合。9例患者供区均一期愈合，无切口感染、皮肤坏死等并发症发生。术后9例患者随访9～26个月，平均18个月。术后皮瓣均成活，且质地柔软、外观佳。肩关节活动明显改善，术后6个月平均外展角度达127.8°±23.5°，与术前相比差异有统计学意义(t＝7.860, P<0.05)。
典型病例介绍：患者男，26岁，藏族。10年前左前胸、腋部及上臂烫伤，创面愈合后左腋部瘢痕挛缩，导致左肩关节活动障碍，尤其是外展功能明显受限。手术于全身麻醉下进行，于腋窝瘢痕挛缩最紧张处取手术切口，沿前后方向逐层切开组织，彻底松解挛缩瘢痕，使肩关节充分外展达100°。瘢痕松解后形成16 cm×9 cm的创面。以左侧胸背动脉为蒂设计背阔肌皮瓣，大小约18 cm×10 cm，蒂在外上方，皮瓣形成后向外侧翻转覆盖腋部创面，供瓣区直接缝合。见图2。
背阔肌起于胸背筋膜、髂嵴和下三个肋骨，覆盖后背下部的大部分区域，行向外侧，止于肱骨结节间沟的下部。背阔肌为多源性供血，主要血供来自肩胛下动脉的胸背支及其伴行静脉，肋间动脉、腰动脉的穿支及其伴行静脉也是背阔肌皮瓣的血供来源。胸背动脉紧贴背阔肌前缘的深面走行，在背阔肌深面、距其止点8.0～12.0 cm处进入该肌，逆行带蒂转移可修复某些胸腹部创面。胸背动脉降支恒定发出2～3个皮肤穿支：第1穿支(直径0.4～0.6 mm)斜行发出，穿肌肉到皮下组织，位于腋后襞下8 cm，背阔肌外侧缘内侧2～3 cm处，供血范围为25 cm×15 cm；第2穿支(直径0.2～0.5 mm)出现在第1穿支起源处远端的2～4 cm处。第3穿支出现在第2穿支起源处2～4 cm处[7,8]。胸背动脉内侧支和外侧支众多肌皮动脉分布于肩胛线以外肌质表面的皮肤，节段性血管穿过背阔肌的腱膜和肌质，分布至肩胛线以内的皮肤，为这一部位的皮肤提供主要的血供来源。背阔肌表面的皮肤从肌皮动脉得到充分的血液供应，是背阔肌皮瓣设计的解剖学基础。
腋部瘢痕挛缩畸形多发生在深度烧伤后腋前、腋后皱襞，常与胸、背部瘢痕并存而形成腋胸、背部瘢痕粘连挛缩畸形，可导致肩关节活动障碍。腋部轻度挛缩畸形或非功能区可用游离植皮进行修复；单纯的纵行蹼状瘢痕，采用"Z"字成形术或五瓣成形术即可获得满意疗效[9,10]；对于严重瘢痕挛缩畸形，因瘢痕病变范围广，皮片移植虽可修复，但由于皮片明显的继发挛缩而效果欠佳。局部皮瓣转移能够覆盖瘢痕切除后的皮肤缺损，具有恢复肩关节活动，避免继发瘢痕挛缩，皮瓣质地好、外观佳等优点，适用于严重的瘢痕挛缩修复[11,12,13,14]。本术式采用背阔肌皮瓣局部转移修复腋窝瘢痕组织挛缩畸形，切取后无明显功能障碍，避免了传统手术植皮后遗留瘢痕挛缩，术后腋窝获得重建，肩关节外展活动功能获得极大改善，恢复满意。背阔肌皮瓣胸背动脉的解剖位置恒定，血管口径粗且蒂较长，血供可靠，神经血管蒂长，且可切取范围大，供区较为隐蔽，带蒂转移可修复同侧颈、肩、腋窝、胸及上臂皮肤软组织缺损，操作简便，能满足受区功能重建的要求，故常作为腋部严重瘢痕挛缩切除术后皮肤缺损修复的重要供区。本组病例瘢痕松解后皮肤缺损均可行背阔肌皮瓣转移覆盖，术中均顺利探查到穿支血管，术后皮瓣均成活，具有穿支血管恒定，皮瓣成活率高等优势。然而，传统背阔肌皮瓣常需携带背阔肌而导致皮瓣臃肿，转移至腋窝会出现不适，外观不佳等，而背阔肌切除对肩关节功能也存在一定的影响。Angrigiani等[15]在传统背阔肌皮瓣的基础上提出了不携带背阔肌的背阔肌皮瓣即胸背动脉穿支皮瓣，该皮瓣保留了背阔肌，减少了供区的损伤，术后皮瓣不臃肿，已被广泛应用于临床。本术式切取皮瓣时仅在血管蒂处包裹部分肌袖，保留了大部分背阔肌并保留胸背神经的支配[16,17,18]，减小背阔肌的功能损失，供区大多数可直接缝合，术后皮瓣外观佳，供区无切口感染等并发症发生，腰背屈伸活动无明显受限，效果满意。然而，由于切取皮瓣过程中需分离胸背神经与血管束，分离过程中易损伤胸背动静脉，故术中需操作仔细，手术时间相对较长，要求术者具有熟练的显微操作技术。
(1)皮瓣切取前需先彻底完全地进行瘢痕松解，瘢痕松解方式可根据患者挛缩畸形程度选择不同的术式。对于轻度或范围较小的挛缩畸形采用"Z"字或五瓣成形术；对于中重度或范围较大者可进行瘢痕切除，松解瘢痕粘连。瘢痕松解后导致的皮肤缺损若直接缝合，术后仍可能会出现肩关节活动障碍，故术中需根据瘢痕松解后的皮肤缺损形状及大小进行皮瓣设计并覆盖创面。(2)术中在分离并保留胸背神经过程中需先辨明神经与血管的位置关系。术中需根据胸背神经与血管的位置进行取舍，若神经位于血管内侧可将胸背神经完全保留，如神经位于血管外侧时须切断外侧支，保留内侧支。本组9例患者中仅2例的胸背神经外侧支位于血管内侧，能够完全保留，其余7例均必须切断外侧支，但仍保留了胸背神经内侧支，以求最大限度保留背阔肌的功能。(3)背阔肌在肱骨结节嵴的止点及胸背动、静脉血管蒂均不必解剖分离，皮瓣蒂部可携带部分肌袖以避免皮瓣移位后出现折叠扭曲，蒂部及皮瓣需维持合适的张力以保证血运畅通，提高皮瓣成活率。(4)若皮瓣供区宽度小于10 cm可直接进行缝合，张力较大时可少量游离植皮覆盖创面。本组病例皮瓣供区6例能够直接缝合，3例部分缝合后小面积缺损采用植皮覆盖，术后皮瓣成活良好，植皮均成活，外观佳。(5)背阔肌皮瓣切取后供区易发生血肿，故术后需充分引流，可适当延长引流条放置时间。
综上所述，采用背阔肌皮瓣局部转移腋窝成形术联合瘢痕松解修复腋部严重瘢痕挛缩畸形，具有皮瓣成活率高，恢复肩关节活动，避免继发瘢痕挛缩，皮瓣质地好、外观佳等优点，可作为严重腋窝瘢痕挛缩患者的治疗选择，值得临床推广应用。但本研究纳入病例较少，随访时间较短，未对患者术后功能做出长期全面的评价，缺乏与其他术式的对比，未排除其他因素对功能恢复的影响，如康复练习等，故更为客观可靠的结果有待进一步研究，包括病例的继续积累，进一步随访评估功能情况，以及多中心对比研究等。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
