探讨经剑突下孔直接取石法在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用效果，并总结手术经验。
回顾性分析蚌埠市第一人民医院2014年11月—2018年4月86例胆总管结石患者的临床资料，其中男28例、女58例，年龄25～78(50.8±10.5)岁，均观察行腹腔镜手术，术中于胆总管切开后经剑突下孔直接取石。记录成功实施腹腔镜手术患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、引流管拔除时间、术后住院时间、手术成功率及随访并发症，并总结技术经验。
成功完成腹腔镜下手术81例，成功率94.2%(81/86)，其中1例因末端结石嵌顿难以取出，后经胆道镜下碎石取出。其余5例中，1例因胆囊十二指肠漏中转开放手术，4例因胆囊炎急性发作后三角区纤维化难以分离而中转开腹。81例成功手术者：手术时间为(80.2±18.6)min，术中出血量为(20.0±3.0) mL，术后下床时间为(15.5±5.7)h，术后排气时间为(30.2±10.2)h，引流管拔除时间为术后(2.4±0.4)d，术后住院时间(10.4±2.6) d。术后4～6周拔除T管；随访6～12个月，平均8.5个月，无术后胆漏、胆道狭窄、再发胆管结石等并发症。
经剑突下孔直接取石法使腹腔镜下胆总管切开取石术变得简单易行且安全，通过选择合适的患者，调整剑突下孔的位置、注意手术细节，改进手术流程，可减少了手术时间、创伤，并能取尽结石，获得满意的疗效。
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胆囊结石患者中10%～20%同时存在胆总管结石，并导致腹痛、黄疸、感染等，甚至并发急性胰腺炎等[1]。目前，胆囊结石合并胆总管结石常用的微创手术方法是腹腔镜胆囊切除、胆总管切开后经胆道镜取石术，或经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)后行腹腔镜下胆囊切除，这两种方法虽各有其优缺点，但通常费时费力[2,3,4]，使得临床应用受到一定的制约。2014年11月以来，笔者采用腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)，辅以自剑突下孔直接取石法，对86例胆总管结石患者实施手术。本研究旨在探讨该手术方法的临床应用效果，总结手术经验及技巧。
纳入标准：(1)术前均经B超、CT或MR检查明确诊断为胆总管结石，符合手术指征；(2)无上腹部手术史。排除标准：(1)重度胆囊炎患者，胆囊肿大，胆囊壁明显增厚，边界不清，且胆总管直径≤0.8 cm; (2)合并肝内胆管结石、胆道狭窄、胆道肿瘤；(3)存在心肺功能不全，不能耐受本研究的手术治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》的需求。患者均签署知情同意书。
回顾性研究。纳入2014年11月—2018年4月蚌埠市第一人民医院普外科胆总管结石患者86例，其中男28例、女58例，年龄25～78 (50.8±10.5)岁。胆总管多发结石78例，单发结石8例。胆总管内径0.8～2.5 (1.2±0.8 ) cm。78例伴有黄疸及肝功能异常，其中总胆红素水平为38～256(170.4±65.6) μmol/L，直接胆红素水平为25～186(110.4±45.8) μmol/L，天门冬氨酸转氨酶水平为47～97 (74.4±19.3) U/L，丙氨酸转氨酶水平为65～348(270.4 ±85.6) U/L，r-转肽酶水平为58～226(180.4 ± 47.6) U/L。
采用腹腔镜胆总管切开经剑突下孔直接取石术。全身麻醉气管插管。患者取头高、左侧卧位。在脐上缘1 cm做弧形切口，建立气腹，压力12～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，置入10 mm trocar。直视下在剑突下4～5 cm置入10 mm trocar作为主操作孔，在右锁骨中线肋缘下2 cm(术后引出T管)及腋前线平脐上2～4 cm置入5 mm trocar建立两个辅助操作孔。常规探查腹腔及术区，文氏孔附近纱布填塞以防止小结石进入。如胆囊及三角区粘连，予以分离。分离出胆囊动脉，予以结扎离断。分离出胆囊管，近端以hem-0-lok夹闭。不离断胆囊管，不切除胆囊[5]。将一次性手套的拇指套剪下置于肝上缘。显露胆总管，于其下及右缘放置小显影纱布以避免取出碎石散开。于胆总管十二指肠上段以电钩结合剪刀切开胆总管1.5～2 cm。拔除剑突下trocar，从此孔置入开放手术胆道取石钳[6,7]；放出部分气体，降低气腹压力，使腹壁下陷，腹腔镜监视下以取石钳取出胆总管结石，并辅以导尿管冲洗出小结石及泥沙样结石，较大的结石则放入手套拇指套中。胆道镜探查取尽结石后，取出手套拇指套及结石。冲洗术区，吸引器吸除碎结石。根据胆管粗细置入合适的T管，缝合胆总管切口，行T管造影再次确定无结石残留，胆道通畅后，切除胆囊。于文氏孔放置腹腔引流管一根自右腋前线孔引出。T管从右锁骨中线肋缘下孔引出。术后常规预防胆道感染、保肝等治疗。
观察腹腔镜手术成功率，以及腹腔镜手术成功患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、引流管拔除时间、术后住院时间及手术成功率等指标。
采用SPSS 13. 0统计学软件进行数据处理。服从正态分布的计量资料以
±s表示。
本组81例顺利完成腹腔镜手术，成功率94.2%(81/86)，其中1例因末端结石嵌顿难以取出，后经胆道镜下碎石取出。其余5例中1例因胆囊十二指肠漏中转开放手术，4例因胆囊炎急性发作后三角区纤维化难以分离而中转开腹手术。
81例成功手术患者手术时间60～150(80.2±18.6)min，术中出血量10～35(20.0±3.0) mL，术后下床时间为6～24(15.5±5.7)h，术后排气时间为14～48(30.2±10.2)h，引流管拔除时间为术后2～3(2.4±0.4)d，术后住院时间5～14 (10.4±2.6) d。术后第14天夹闭T管，术后1个月行T管造影证实无胆管残余结石后拔除T管。5例中转开腹手术患者均顺利切除胆囊、取出胆总管内结石，其中胆囊十二指肠漏患者予十二指肠修补，术后胃肠减压、禁食、营养支持等治疗后无十二指肠漏，术后第12天顺利出院，术后1个月再次行T管造影检查，均未发现胆管结石残留。81例均治愈。
81例随访6～12个月，平均8.5个月，复查超声未发现残余结石，无胆漏、胆道狭窄等并发症。
LCBDE因不破坏十二指肠乳头括约肌功能，符合胆道生理要求，在临床上被广泛应用[8]，因此，成为胆囊结石合并胆总管结石的腹腔镜手术治疗方式及主要方法。该术式是目前外科微创治疗应用最广泛的手术方法[9]，主要通过胆囊管或胆总管切口通道取石。但是，经胆囊管通道取石对于胆总管结石较大、位置位于胆囊管开口以上、数量多、胆囊管纤细，以及胆囊管和胆总管走行解剖变异等患者存在局限性，对疗效有一定影响。而经胆总管途径切开胆总管后，由于胆总管切口密闭性差，会造成胆道镜探查时冲洗液从胆管切口流出，导致胆管充盈不佳，取石网篮打开不全，胆道镜无窦道支撑难以控制方向及角度；同时受胆总管的粗细、胆总管结石大小及数量、术者操作熟练程度等因素的影响，导致术中取石较困难，增加了手术及麻醉时间，影响患者的术后恢复。
本组手术采用剑突下孔经开腹胆道取石钳取石，不完全依赖胆道镜技术取石[6,7]，在不扩大切口、不增加创伤的情况下较简单地取出胆总管结石，减少了手术时间及患者创伤，且不受结石大小和数量的限制；手术成功率94.2%，高于以往文献的报道(55%～85%)[10]；手术时间(80.2 ± 18.6)min，术中出血量较少(20.0±3.0) mL，均低于文献报道[7,11,12]；且术后下床早，未发现残余结石、胆漏、胆道狭窄等并发症，临床疗效满意。
经剑突下孔直接取石已开展将近20年，国内高世昌[13]于2001年便有医师以开腹胆道取石钳联合胆道镜自剑突下孔取出胆总管内结石取得较好的疗效。笔者通过文献复习结合本组手术经验总结经剑突下孔直接取石法取得成功的关键有以下几个方面：(1)病例选择。选择轻、中度胆囊炎患者，胆囊壁厚度0.3～0.5 cm，超声提示胆汁透声尚可，胆总管直径>0.8cm，单纯或多发结石。可避免因术中胆囊炎症较重，胆囊及三角区炎性粘连、渗出、纤维化，胆囊管、胆囊动脉及胆总管难以显露，造成切除胆囊困难，手术失败。本组有4例因病例选择不当，胆囊炎急性发作后三角区纤维化难以分离而中转开腹。(2)调整剑突下孔的位置：剑突下孔下移至剑突下4～5 cm，可避免放气后腹壁被剑突及肋弓支撑，充分凹陷，减少取石距离，使取石孔更接近胆总管切口，以便胆总管末端结石的钳取，提高取石的成功率。(3)术中先结扎离断胆囊动脉。本组术中出血量(20.0±3.0) mL，出血较少；这是由于我们在分离胆总管前先离断了胆囊动脉，以防止术中牵拉引起胆囊动脉破裂出血[6,14]。这样不但可减少术中出血，也可减少术中因不必要的止血及盲目钳夹止血导致的胆管损伤。(4)胆囊管近端夹闭但不离断，不切除胆囊，以便术中进行胆总管操作时牵拉、显露[14]。(5)取石时以开放手术取石钳经剑突下孔直接取石，配合推挤、经导尿管冲洗等方法取尽结石。(6)胆道镜探查时，将主trocar尽量往腹腔里面插入以接近胆总管切口[7]，这样可以trocar调节进镜方向，且可使胆道镜进镜时不易自胆总管中滑出，以利于胆道镜的操作。
综上，经剑突下孔直接取石法避免了经胆道镜取石的费时、费力，使腹腔镜下胆总管切开取石术变得简单易行并取得满意的疗效；把握好手术的适应证，通过调整手术细节，改进手术流程，可以减少手术时间，降低手术创伤，且可以取尽结石，通畅引流，有利于患者的快速康复。由于本研究的样本量有限，还需积累更多病例并与其他手术方法对照研究，进一步论证其临床应用价值。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
