Anterior cervical discectomy and fusion combined with posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy for the treatment of 'pinching' cervical spondylosis

Li Zeyang; Li Jiaqi; Zhang Fei; Sun Yapeng; Guo Lei; Zhang Wei; Wang Xianzheng; Cui Hao; Gao Yuan

doi:10.3760/cma.j.cn101202-20190702-00209

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• 临床研究 •

前路减压联合后路内镜手术在"钳夹式"颈椎病治疗中的应用

中华解剖与临床杂志, 2020,25(03) : 297-302. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20190702-00209

摘要

目的

探讨颈椎前路减压植骨融合内固定(ACDF)联合后路内镜手术治疗"钳夹式"颈椎病的疗效。

方法

回顾性分析。纳入2015年3月—2017年5月河北医科大学第三医院脊柱外科影像学及随访资料完整的28例"钳夹式"颈椎病患者，其中男15例、女13例，年龄33～71(52.214±8.234)岁。接受ACDF的15例患者纳入ACDF组。接受ACDF联合后路内镜手术的13例患者纳入联合手术组。对两组患者术后1年时的颈项部疼痛视觉模拟评分(VAS)及日本骨科协会(JOA)评分、颈椎曲度(Cobb角)、黄韧带面积、椎管矢状径、椎管面积、脊髓面积、椎间隙高度、轴性症状等临床及影像学指标进行比较。

结果

两组患者性别、年龄、病程、术前临床表现(颈椎功能障碍指数)、手术节段等基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组患者术后各时间点VAS和JOA评分与术前相比，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。联合手术组与ACDF组术后1年Cobb角(10.85°±2.79°、9.33°±3.48°)比较差异无统计学意义(t＝－1.255, P>0.05)。两组患者术后1年时黄韧带面积、椎管矢状径、椎管面积及脊髓面积组间比较差异均有统计学意义(t＝9.403、－2.855、－8.007、－2.447, P值均<0.05)，且组内手术前后比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)。术后1年椎间隙高度两组间比较差异无统计学意义(t＝－0.534, P>0.05)，但组内手术前后比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)。随访满1年时，两组患者术后轴性症状发生率差异无统计学意义(P＝0.705)。

结论

联合手术较传统颈椎前路手术，减压更加彻底，更加有利于脊髓功能的恢复，并有效避免了传统后路手术对颈后部软组织的损伤。

引用本文: 李泽阳, 李佳奇, 张飞, 等. 前路减压联合后路内镜手术在"钳夹式"颈椎病治疗中的应用 [J] . 中华解剖与临床杂志,2020,25 (03): 297-302. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20190702-00209

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在临床上，将前后均存在压迫的脊髓型颈椎病称为"钳夹式"颈椎病^[1]。其特点为前方压迫来自突出的椎间盘，而后方压迫主要来自增厚、钙化的黄韧带以及椎间不稳所造成的脊髓卡压，临床体征通常较重，严重影响患者生活质量；因此，尽早手术是其治疗的首要原则，目前主要有前路、后路、前后路联合三种手术方案。前路手术因其良好的椎间融合率往往被脊柱外科医师作为颈椎间盘突出症的首选术式，而术中通常选择颈椎前路减压植骨融合内固定术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)^[2]。但采用ACDF治疗"钳夹式"颈椎病只能解除前方压迫，对于后方致压物则只能进行间接减压；而且，对于椎管后方占位率(后方致压物最大长度/椎管矢状径)>40%的患者，黄韧带已有明显肥厚，单纯的椎间隙撑开无法解决后方压迫，临床效果较差^[3]。传统开放性后路手术属于被动减压，通过脊髓向后方漂移来减压，但因齿状韧带及神经根的固定作用，如果脊髓向后漂移有限，在前方压迫依然存在的情况下，术后疗效通常不佳^[4]。这一点在发育性椎管狭窄的患者中表现更为明显。前后路联合开放手术存在手术时间长、术中出血较多，术后易出现轴性症状等缺点^[5]，在短节段"钳夹式"颈椎病中应用较少。

基于上述原因，笔者所在科室对一部分短节段"钳夹式"颈椎病患者(病变节段为1～2个节段)，采用ACDF联合后路内镜手术。联合手术不仅可以解决单纯后路内镜手术所不能解决的颈椎不稳，避免了术后椎间隙塌陷，也可解除ACDF所无法解决的黄韧带压迫。本研究中，通过对联合手术组与ACDF组患者相关统计指标的对比分析，旨在探讨颈椎前路减压植骨融合内固定联合后路内镜手术治疗"钳夹式"颈椎病的疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：(1)具有颈椎病相关症状，如神经及脊髓压迫症状；(2)影像学证据支持"钳夹式"颈椎病，即脊髓前后方均存在压迫；(3)至少保守治疗3个月无效；(4)影像学及随访资料完整。排除标准：(1)存在其他脊柱疾患，如脊柱肿瘤等；(2)既往有颈椎病手术史；(3)存在脊柱外伤病史；(4)影像学上证明脊髓为单侧受压；(5)术后随访时间不足1年。纳入2015年3月—2017年5月河北医科大学第三医院脊柱外科短节段"钳夹式"颈椎病患者28例资料，进行回顾性对照研究，其中接受ACDF术式者15例(ACDF组)，接受ACDF联合颈椎后路内镜手术者13例(联合手术组)。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求；患者均签署手术同意书。

1.2　手术方法

1.2.1　ACDF组

采用ACDF治疗。患者全身麻醉，取仰卧位，于右侧颈部做横切口。逐层切开皮肤、皮下、颈阔肌，于胸锁乳突肌内侧间隙分离，横断肩胛舌骨肌，向内侧牵开气管、食管，向外侧牵开颈动脉鞘，暴露手术节段椎间隙。摘除压迫脊髓的椎间盘，刮除椎体骨质增生严重的骨赘，彻底切除后纵韧带。取适当大小Cage，将其嵌入上下椎体间隙处，再用钛板及螺钉固定，根据术中情况留置负压引流管或引流条，逐层缝合伤口。

1.2.2　联合手术组

手术分两期完成，先行ACDF，3～5 d后行颈椎后路内镜手术。颈椎后路内镜手术：患者俯卧位，透视下确定手术节段的椎间隙体表投影，确定穿刺点。局部浸润麻醉下，自穿刺点置入工作通道，于内镜下磨除椎板部分骨质，咬除黄韧带，去除脂肪组织，显露硬膜。电极止血，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。

两组患者术后均常规给予抗炎、脱水治疗。

1.3　评价指标

采用颈椎功能障碍指数(neck disability index, NDI)评价患者术前临床表现，NDI (%)＝(总分/受试对象完成项目×5)×100%^[6]。

对比手术前后两组患者VAS(颈项部)及JOA评分。轴性症状：随访满1年时，患者仍有颈项部及肩背部疼痛，或有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛，可认定为有轴性症状。

影像学观察指标如下。(1)颈椎曲度：在中立位颈椎侧位X线片上，应用Sypnase影像学系统，采用Cobb测量法，测量C₂椎体下终板和C₇椎体下终板之间的角度(即Cobb角)；(2)黄韧带面积：在横断面MRI上，应用Synpase影像系统测量黄韧带面积；(3)椎管矢状径、椎管面积及脊髓面积：在患者横断面和矢状面MRI上，选择测量两组患者病变节段椎间隙层面，应用Synpase影像系统面积及长度测算功能，测算手术前后椎管矢状径、椎管面积及脊髓面积；(4)椎间隙高度：在矢状面MRI上，应用Synpase影像系统，测量手术节段的手术前后椎间隙高度。在横断面MRI上选择目标椎间隙所在的3个层面中的中间层面，在矢状面MRI上选所有扫描层面的中间层面，且手术前后选择同一层面进行测量。以上影像学观察指标由同一高年资主治医师对同一层面重复测量3次，结果取平均值。

1.4　统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不同时间点的计量资料比较采用重复测量资料方差分析。分类资料采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者临床基线资料比较

两组患者性别、年龄、病程、术前NDI、手术节段等临床基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

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表1

两组"钳夹式"颈椎病患者临床基线资料比较(±s)

表1

两组"钳夹式"颈椎病患者临床基线资料比较(±s)

观察项目		ACDF组	联合手术组	统计值	P值
例数		15	13
年龄(岁)		50.466±9.709	54.230±5.861	t＝1.260	>0.05
男/女(例)		9/6	6/7		0.362^a
病程(月)		14.93±4.89	13.46±4.68	t＝0.812	>0.05
术前NDI(%)		52.20±17.62	50.15±23.47	t＝0.263	>0.05
手术节段
	1节段	9	8		0.620^a
	2节段	6	5

注：NDI为颈椎功能障碍指数；ACDF为颈前路减压植骨融合内固定术；联合手术为ACDF联合颈椎后路内镜手术；^a为Fisher确切概率法

2.2　两组患者临床预后比较

在两组患者随访满1年时，ACDF组和联合手术组患者出现轴性症状者分别为6例和4例，组间比较差异无统计学意义(P＝0.705)。两组患者VAS和JOA评分术前与术后各随访时间点组内比较，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。两组间VAS比较除术后1周时(P<0.05)，其余手术前后各时间点差异均无统计学意义(P值均>0.05)；而JOA评分自术后1个月起各时间点组间比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。

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表2

两组"钳夹式"颈椎病患者手术前后VAS和JOA评分比较(分，±s)

表2

两组"钳夹式"颈椎病患者手术前后VAS和JOA评分比较(分，±s)

观察指标		例数	术前	术后1周	术后1个月	术后3个月	术后6个月	术后1年	F值	P值
VAS评分
	ACDF组	15	8.27±1.10	2.73±0.88^a	2.47±1.06^a	2.13±1.19^a	1.93±1.53^a	1.20±1.01^a	147.481	<0.01
	联合手术组	13	7.77±1.01	3.69±1.18^a	2.85±1.68^a	1.69±1.11^a	1.08±0.95^a	0.85±0.90^a	99.248	<0.01
	t值^b		1.238	－2.452	－0.704	1.010	1.740	0.970
	P值		>0.05	<0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05
JOA评分
	ACDF组	15	8.73±1.53	11.07±1.49^a	11.67±1.99^a	12.07±1.79^a	12.87±1.51^a	12.93±1.53^a	54.920	<0.01
	联合手术组	13	9.08±1.50	11.62±1.89^a	14.08±1.44^a	14.62±1.45^a	14.92±1.50^a	15.31±1.49^a	65.320	<0.01
	t值		－0.598	－0.858	－3.620	－4.099	－3.613	－4.135
	P值		>0.05	>0.05	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

注：VAS为视觉模拟评分法；JOA为日本骨科协会评分法；ACDF为颈前路减压植骨融合内固定术；联合手术为ACDF联合颈椎后路内镜手术；^a为与同组术前相比，P<0.01

2.3　两组患者各影像学观察指标比较

两组患者术前各影像学观察指标比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后1年时：两组患者手术后Cobb角组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；黄韧带面积、椎管矢状径、椎管面积及脊髓面积两组间比较，以及手术前后组内比较，差异均有统计学差异(P值均<0.05)；椎间隙高度两组间比较差异无统计学差异(P>0.05)，但组内比较差异均有统计学差异(P值均<0.01)。见表3、图1。

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表3

两组"钳夹式"颈椎病患者手术前后影像学观察　指标比较(±s)

表3

两组"钳夹式"颈椎病患者手术前后影像学观察　指标比较(±s)

观察项目		例数	术前	术后1年
黄韧带面积(mm²)
	ACDF组	15	98.35±11.46	86.16±15.15^a
	联合手术组	13	91.43±8.97	33.84±14.12^a
	t值		1.759	9.403
	P值		>0.05	<0.01
椎管面积(mm²)
	ACDF组	15	94.94±6.77	116.02±8.39^a
	联合手术组	13	91.77±10.30	153.24±15.62^a
	t值		0.975	－8.007
	P值		>0.05	<0.01
脊髓面积(mm²)
	ACDF组	15	52.94±7.69	60.38±6.57
	联合手术组	13	49.32±4.87	67.92±9.65
	t值		1.459	－2.447
	P值		>0.05	<0.05
椎管矢状径(mm)
	ACDF组	15	6.71±1.03	9.32±0.86^a
	联合手术组	13	6.39±0.98	10.42±1.17^a
	t值		0.834	－2.855
	P值		>0.05	<0.01
椎间隙高度(mm)
	ACDF组	15	5.15±0.81	7.21±0.91^a
	联合手术组	13	5.71±0.76	7.37±0.61^a
	t值		－1.871	－0.534
	P值		>0.05	>0.05
Cobb角(°)
	ACDF组	15	11.20±2.14	9.33±3.48^a
	联合手术组	13	11.46±3.64	10.85±2.79
	t值		－0.235	－1.255
	P值		>0.05	>0.05

注：ACDF为颈椎前路减压植骨融合内固定术；联合手术为ACDF联合颈椎后路内镜手术；^a为组内配对样本t检验；P值<0.01

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图1

患者女，66岁，C_4～6"钳夹式"颈椎病，其中C_4～5行颈椎前路减压植骨融合内固定术(ACDF)，C_5～6行颈椎后路内镜手术　1A　患者术前颈椎侧位X线示骨质增生、骨赘形成　1B　术前C_4～5节段横断面CT，脊髓后方无明显黄韧带钙化　1C　术前C_5～6节段横断面CT，可见黄韧带肥厚钙化　1D　术前矢状面MRI，可见C_5～6节段脊髓前后方均受压迫，形成"钳夹式"压迫　1E　C_5～6节段横断面MRI　1F～1I　颈椎后路过程中，术前定位，导丝置入，通道置入的透视图　1J、1K　术后CT及三维重建示右侧C₅部分下椎板和C₆部分上椎板缺如　1L、1M　术后MRI示后方致压物已经去除，脊髓受压情况解除

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图1

3　讨论

3.1　"钳夹式"颈椎病的内镜手术治疗

近年来，内镜手术得到了良好的发展，技术日趋成熟，应用范围也更加广泛。颈椎后路的内镜治疗较传统后路开放手术主要具有以下优势：(1)避免了传统后路开放手术中广泛的肌肉软组织剥离，减少了术中出血以及对正常脊柱结构的破坏；(2)应用水介质，术中持续冲洗有利于减少感染风险，同时一定的水压也有利于减少术中出血。(3)保留其运动功能，避免了节段的融合，减少了邻近节段的退变的概率^[7,8]。

在一项前瞻性随机对照研究中，作者按手术入路不同将"钳夹式"颈椎病患者分为后路微创组与ACDF组两组，对比观察发现，两组患者术后疗效几乎等同，同时后路微创组患者术中出血量、住院时间、手术切口长度、镇痛药物使用量等均低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，并且后路微创组的术后颈肩痛VAS评分明显优于ACDF组(P<0.05)，这表明后路内镜手术组取得了更好的临床效果^[9]。

3.2　联合手术治疗"钳夹式"颈椎病的优势

在一期ACDF手术后，由于颈椎内固定物的置入，使得颈椎曲度固定不变；因此，联合手术不会造成单纯后路内镜手术的并发症——颈椎不稳。联合手术组与ACDF组术后黄韧带面积的差异有统计学意义，表明联合手术减压更彻底，术后脊髓空间较ACDF组更大，有利于脊髓恢复。同时可以发现，在ACDF组的患者中，患者术后黄韧带面积同样较术前减小；这是因为后方压迫主要来自增生肥厚的黄韧带，而随着椎间隙的撑开，黄韧带的褶皱减小。正是因为后方压迫主要由黄韧带造成，所以通过观察手术前后脊髓后方黄韧带面积的变化，进而间接判断后方压迫解除的程度，这种方法避免了因黄韧带不均匀肥厚所带来的测量误差^[10]。

两组患者术后椎间隙高度差异无统计学意义，表明联合手术组在行ACDF后，内固定材料的置入及椎间植骨融合，使得椎间隙固定，不会造成椎间隙塌陷。联合手术组在术后1周时VAS高于ACDF组，而在其后各时间点的评分中，两组间VAS差异均无统计学意义。两组患者JOA评分在术后1个月及以后各时间点差异均有统计学意义，表明在后路内镜手术后，后方的黄韧带压迫减少甚至消失，脊髓减压更加彻底，术后脊髓功能的恢复更加迅速。

在颈椎病术后，有一项并发症不可忽视，即轴性症状。轴性症状所引起疼痛范围较广，同时持续时间也较长^[11]。其发生机制尚不清楚，但多与颈椎曲度丢失、病程长短、术中C₂及C₃肌肉附着点损伤、术后颈椎曲度和高度丢失、稳定性下降、术后康复治疗欠佳等因素相关^{[11,12,13,14]}。在临床上，对后路开放术后轴性症状的相关研究较多；但不可忽视的是，ACDF术后轴性症状的出现也并不少见^[15]。本研究中，两组患者术后1年轴性症状的发生率差异无统计学意义。

在脊髓型颈椎病中，脊髓的横断面积变化更能判断病情严重程度及预后^[16]。本研究中，对两组患者术前、术后椎管矢状径长度、脊髓面积及椎管面积及其改善值进行测算、分析，结果证明联合手术组减压更加彻底，给予了脊髓更大的恢复的空间。通过远期随访可以发现，由于联合手术解除了后方压迫，脊髓获得了更大的空间，更加有利于患者功能恢复；这一结果也为联合手术组术后JOA评分更加优异(即脊髓功能的恢复更加迅速和明显)提供了支持。

笔者所在科室自2015年3月以来，在短节段"钳夹式"脊髓型颈椎病的治疗上率先采取颈椎前路减压植骨融合内固定联合后路内镜手术。联合手术综合了前路开放内固定手术及后路内镜手术的长处：可以前后充分减压，增大脊髓空间，有利于脊髓恢复；减少后路开放手术的并发症，如常见的有轴性症状、颈椎反曲、颈椎不稳、鹅颈畸形、C₅神经根麻痹等；避免了传统后路开放手术对颈后部软组织的广泛性破坏，减少了术中出血；缩短手术时间及住院时间，住院费用也大为减少^{[17,18,19,20,21]}。

综上所述，经过数十年的发展，微创技术已经变得成熟，对于治疗"钳夹式"颈椎病，ACDF联合后路内镜较其他术式有明显的优势与效果。但是，本研究存在样本量较少、随访时间较短等不足，在一定程度上影响了研究结果的证据等级。未来期待可以进行大样本长期随访的统计分析。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

李泽阳

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

李佳奇

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

张飞

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

孙亚彭

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

郭磊

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

张为

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

王宪正

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

崔浩

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

高原

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

通信作者

张为

河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄　050051

Email：zw_surgeon@sina.com

关键词

颈椎病; 颈前路减压融合手术; 颈椎后路内镜手术;

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2020-06-06

收稿日期：2019-07-02

本文编辑

张萍

Clinical Research

Anterior cervical discectomy and fusion combined with posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy for the treatment of "pinching" cervical spondylosis

Li Zeyang, Li Jiaqi, Zhang Fei, Sun Yapeng, Guo Lei, Zhang Wei, Wang Xianzheng, Cui Hao, Gao Yuan

Published 2020-06-06

Cite as Chin J Anat Clin, 2020,25(03): 297-302. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20190702-00209

Abstract

Objective

To investigate the efficacy of anterior cervical discectomy and fusion (ACDF)combined with posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy (PPECD) for the treatment of "pinching" cervical spondylotic myelopathy.

Methods

A retrospective analysis was conducted for 28 patients with "pinching" cervical spondylotic myelopathy who were admitted to the Third Hospital of Hebei Medical University from March 2015 to May 2017 with the complete spinal surgery imaging and follow-up data were included. There were 15 males and 13 females. The age was 33-71 (52.214±8.234) years old. Fifteen patients who received anterior cervical decompression and fusion surgery were enrolled in the ACDF group. And 13 patients who received anterior cervical decompression and fusion combined with posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy were enrolled in the combined surgery group. After 1 year of follow-up, the cervical visual analogue score(VAS) , the Japan Orthopaedic Association (JOA) score, the cervical curvature (Cobb angle), ligamentum flavum area, spinal canal sagittal diameter, spinal canal area, spinal cord area, inter-vertebral height and axial symptoms were compared between the two groups.

Results

There were no statistically significant differences in the baseline data such as gender, age, duration of disease, preoperative clinical manifestations (neck disability index score) and operative segment between the two groups (all P values>0.05). During the one year follow-up period, the JOA score and the VAS score of the two groups were significantly improved (all P values<0.01). Compared with the combined surgery group, there was no significant difference in the Cobb angle of the ACDF group after surgery(10.85 °± 2.79°, 9.33°± 3.48°) (t=-1.255, P>0.05). The differences in the ligamentum flavum area, spinal canal sagittal diameter, spinal canal area and spinal cord area at 1 year after surgery were statistically significant between the two groups (t=9.403, -2.855, -8.007, -2.447, all P values<0.05), and there were significant differences between the two groups before and after surgery (all P values<0.01). There was no significant difference between the two groups in the inter-vertebral height at 1 year after surgery (t=-0.534, P>0.05), but there was a significant difference before and after surgery in the two groups(all P values<0.01). When the two groups of patients were followed up for 1 year, it was found that there was no significant difference in the number of postoperative axial symptoms between the two groups (P=0.705).

Conclusions

The combined surgery is more thorough than the traditional cervical anterior surgery and more conducive to the recovery of spinal cord function.At the same time, it effectively avoids the back of the neck soft tissue damage of the traditional posterior surgery.

Key words:

Cervical spondylosis; Anterior cervical discectomy and fusion; Posterior endoscopic cervical discectomy

Contributor Information

Li Zeyang