探讨术前颈椎过伸功能与颈椎后路单开门椎管扩大成形术后前凸角度丢失的关系。
回顾性分析首都医科大学大兴教学医院骨科2017年1月—2018年12月58例行颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者临床资料，其中男45例、女13例，年龄49～85岁(平均64.8岁)。术前测量患者中立侧位X线片上的T1倾斜角、矢状面垂直轴(SVA)，以及中立侧位、过伸位X线片的C2～C7 Cobb角。随访12～24个月，术后再次测量中立侧位X线片上的C2～C7 Cobb角。术前颈椎过伸功能测量值为术前过伸位X线片C2～C7 Cobb角度减去术前中立侧位X线片C2～C7 Cobb角。前凸角度丢失量为术前中立侧位片C2～C7 Cobb角减去末次随访时中立侧位片C2～C7 Cobb角。依据58例患者术前颈椎过伸功能均值(8.7°)分为两组，≥8.7°为A组，<8.7°为B组。比较两组患者术前及术后影像及临床资料，同时对58例患者的影像学资料与临床资料进行相关性分析。
A组25例患者年龄54～83岁，B组33例患者年龄49～85岁，两组患者术前年龄、性别、疾病种类差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术前A组颈椎过伸功能(14.09°±4.75°)大于B组(4.62°±2.54°)，A组T1倾斜角(17.00°±3.40°)小于B组(29.68°±6.34°)，颈椎前凸角度丢失[1.10(－0.85，4.00)]小于B组[8.60 (7.70，12.40)]，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。颈椎过伸功能与前凸角度丢失之间呈负相关(r＝－0.965, P<0.01)，T1倾斜角与前凸角度丢失之间呈正相关(r＝0.954, P<0.01)，颈椎过伸功能与T1倾斜角呈负相关(r＝－0.900, P<0.01)；SVA与T1倾斜角、颈椎过伸功能、术后前凸角度丢失均无相关性(r＝－0.065、0.216、－0.202, P>0.05)。术后JOA评分改善率与过伸角度变化、SVA及T1倾斜角均无相关性(r＝0.201、－0.034、－0.213, P值均>0.05)。A组术后JOA改善率为69%±23%，B组术后JOA改善率为62%±23%，两组差异无统计学意义(t＝1.147, P>0.05)。术后Odom's分级评价A组优良率为88.0%(22/25)，B组优良率为63.6%(21/33)，差异有统计学意义(χ2 ＝4.403, P<0.05)。
对于后路单开门椎管扩大成形术患者，颈椎过伸功能与前凸角度丢失存在相关性，术前过伸功能越低，术后越易发生前凸角度丢失，可作为术前预判术后颈椎曲度变化的参数之一。
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目前研究显示，颈椎后路单开门椎管扩大成形术是治疗颈椎退行性病变的有效方法[1,2]，但因其术后前凸角度的丢失，进而严重影响患者的生存质量[3,4]。既往有研究报道，颈椎后路手术患者术后前凸角度丢失与术前较大的T1倾斜角有关[3,5,6]；但是，也有学者报道部分术前存在较高的T1倾斜角患者，后路单开门椎管扩大成形术后并没有发生明显的前凸角度丢失[7,8]。如何通过术前评估，防止颈椎后路单开门椎管扩大成形术后前凸角度丢失，越来越得到国内外学者的重视。本研究通过评价颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者的术前颈椎过伸功能、矢状面垂直轴(sagittal vertical axis, SVA)及T1倾斜角与术后前凸角度丢失的相关性，探讨术前颈椎过伸功能与后路单开门椎管扩大成形术后前凸角度丢失的关系，为临床治疗提供理论依据。
纳入标准：(1)3个节段及以上脊髓型颈椎病或后纵韧带骨化；(2)术前颈椎无反屈畸形；(3)由同一名经验丰富的医生主刀完成手术。排除标准：(1)颈椎手术史或颈椎创伤史；(2)所有影响肌肉功能的其他疾病，如帕金森等；(3)随访时间<12个月；(4)影像学资料不全或影像不清晰。
回顾性研究。纳入首都医科大学大兴教学医院骨科2017年1月—2018年12月58例患者行颈椎后路单开门成形术患者，均应用微型钛板做支撑内固定，手术节段均为C3～C7。其中，男45例、女13例，年龄49～85岁(平均64.8岁)，随访时间12～24个月(平均16个月)。本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》要求，对涉及患者的个人信息和隐私进行保护处理。
患者全身麻醉后取俯卧位，Meifield头架固定，保持颈椎屈曲位。取颈后正中切口，长约12 cm，依次切开皮肤、皮下，剥离椎旁肌肉组织，显露C3～C7棘突及椎板，咬除C3～C7少部分棘突并修整平整。门轴侧为症状较轻侧，开门侧为症状较重侧，门轴位于椎板及侧块交界处。用磨钻磨除C3～C7后侧皮质，槽宽3 mm左右，深达门轴深侧皮质。于对侧相同位置磨除C3～C7双层皮质，直达黄韧带或硬膜，开门侧掀开椎板，彻底解除脊髓压迫。开门满意后，置微型钛板支撑固定，拧入固定螺钉。盐水冲洗切口，门轴侧做自体骨植骨，置引流管，逐层缝合，术毕。
术后预防性使用抗生素1 d，引流少于50 mL时拔除引流管。所有患者术后佩戴颈托2个月。嘱患者术后1、3、6、12个月门诊复查，指导患者颈部功能康复锻炼。
术前测量T1倾斜角、SVA，以及中立侧位X线片、过伸位X线片C2～C7 Cobb角。末次随访测量中立侧位X线片C2～C7 Cobb角。术前颈椎过伸功能测量值为术前过伸位X线片C2～C7 Cobb角度减去术前中立侧X线位片C2～C7 Cobb角。前凸角度丢失为中立侧位X线术前Cobb角与术后Cobb角之差>0°。所有影像学资料取自本院影像系统，测量由两名经过培训的脊柱住院医师进行，测量后取平均值。见图1。
注：T1倾斜角为T1椎体上终板与水平线之间夹角；矢状面垂直轴(SVA)为C2椎体中点的垂线到C7椎体后上缘之间的距离；C2～C7 Cobb角为C2椎体下终板的平行线与C7椎体下终板的平行线夹角
全组患者手术前颈椎过伸功能为8.7°±5.96°。以颈椎过伸位角度变化的平均值8.7°作为分组标准，其中≥8.7°为A组，<8.7°为B组。
应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和检验。分类资料比较采用χ2检验。影像学及临床资料相关性分析采用直线回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
A组25例，年龄54～83岁；B组33例，年龄49～85岁。两组患者术前年龄、性别、疾病种类差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
两组颈椎后路单开门成形术患者术前一般资料比较
两组颈椎后路单开门成形术患者术前一般资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 性别(例) | 疾病种类(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 脊髓型颈椎病 | 后纵韧带骨化症 | |||
| A组 | 25 | 65.2±8.3 | 21 | 4 | 21 | 4 |
| B组 | 33 | 64.5±9.5 | 24 | 9 | 25 | 8 |
| 统计值 | t＝0.332 | χ2＝1.039 | χ2＝0.589 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
注：A、B组分别为颈椎过伸角度变化≥8.7°和<8.7°
术前A组颈椎过伸功能大于B组，颈椎前凸角度丢失量、T1倾斜角小于B组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；但两组SVA差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
两组颈椎后路单开门成形术患者术前影像学参数比较(°)
两组颈椎后路单开门成形术患者术前影像学参数比较(°)
| 组别 | 例数 | SVA( ±s) | T1倾斜角( ±s) | 过伸功能变化( ±s) | 前凸角度丢失[M(P25, P75)] |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 25 | 2.22±1.74 | 17.00±3.40 | 14.09±4.75 | 1.10(－0.85，4.00) |
| B组 | 33 | 2.36±1.11 | 29.68±6.34 | 4.62±2.54 | 8.60(7.70，－12.40) |
| 统计值 | t＝0.392 | t＝9.053 | t＝－9.033 | Z＝－6.478 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：A、B组分别为颈椎过伸角度变化≥8.7°和<8.7°；SVA为矢状面垂直轴
本组58例颈椎过伸功能与前凸角度丢失之间呈负相关(r＝－0.965，P<0.01)，T1倾斜角与前凸角度丢失之间呈正相关(r＝0.954，P<0.01)，颈椎过伸功能与T1倾斜角呈负相关(r＝－0.900，P<0.01)，见图2；SVA与T1倾斜角、颈椎过伸功能、术后前凸角度丢失均无相关性(r＝－0.065、0.216、－0.202，P值均>0.05)。
末次随访JOA评分改善率与过伸角度变化、SVA及T1倾斜角均无相关性(r＝ 0.201、－0.034、－0.213，P值均>0.05)。A组术后末次随访JOA改善率为69%±23%，B组为62%±23%，差异无统计学意义(t＝1.147，P>0.05)。末次随访Odom's分级评价A组优、良22例，优良率为88.0%，B组优、良21例，优良率为63.6%。两组优良率差异有统计学意义(χ2＝4.403，P<0.05)。
既往研究发现，颈椎前凸角度减小、较大的T1倾斜角是颈后路前凸角度丢失的危险因素[3,5,6,11]，同时也有学者对术前T1倾斜角与颈后路术后前凸角度丢失之间的相关性提出质疑[7,8]。这些报道均把研究点放在后方韧带肌肉复合体损伤上面，换而言之，当T1倾斜角很大时，需要更强大的后方肌肉韧带复合体来维持颈椎前凸角，如果后方结构损伤严重，术后前凸角度丢失就会更加严重[12]。然而，这一假说不能诠释术前存在较大的T1倾斜角患者，后路单开门椎管扩大成形术后并没有发生明显的前凸角度丢失。为了更好地解释这一现象，国外有学者提出后方韧带肌肉复合体的收缩储备对于维持颈椎前凸角度具有重要作用，如果患者术前后方结构收缩储备充足，后路单开门术后不易发生前凸角度丢失；反之，即使术前T1倾斜角很小，术后也易发生前凸角的丢失[13]。目前，尚无具体方法测量收缩储备，Lee等[13]提出采用测量颈椎过伸功能替代收缩储备，此方法比单纯测量肌肉面积来评估颈椎过伸功能更好。
颈椎过屈功能主要与重力作用有关，而与后方肌肉韧带收缩储备关系不大，其对于术后前凸角度丢失的预测能力不强，故本研究未行过屈功能相关评估。本研究中，颈椎过伸功能降低与前凸角度丢失之间呈正相关，即颈椎过伸功能越低，代表后方肌肉韧带收缩储备越低，术后越易发生前凸角度丢失。本研究未发现SVA与术后前凸角度丢失存在相关性，与其他文献报道一致[8,12]；但Lee等[13]发现SVA与颈后路术后前凸角度丢失有相关性。本研究结果还显示，T1倾斜角与前凸角度丢失之间亦呈正相关。2013年Park等[14]通过CT矢状面重建测量T1倾斜角，发现当T1倾斜角增大时C2～C7 Cobb角也增大，因此，认为T1倾斜角可作为颈椎后凸畸形后期评判的角度之一。国内福嘉欣等[15]认为术前有较大的T1倾斜角，术后发生颈椎后凸畸形的可能性较大。Lee等[16]认为行颈椎后路单开门患者，术前T1倾斜角>29°组比T1倾斜角<29°组更易发生术后前凸角度丢失。Lin等[17]综合考虑T1倾斜角及SVA对前凸角度丢失的影响，认为T1倾斜角≤20°、SVA>22 mm时，术后发生前凸角丢失的风险减小。Li等[18]对78例脊髓型颈椎病患者资料研究发现，术前C2～C7 Cobb角/T1倾斜角比值低者，术后前凸角丢失可能性大。
目前，对于行后路单开门椎管成形术患者的颈椎过伸功能报道较少。Lee等[13]认为过伸功能与术前SVA及C2倾斜角有相关性，而与年龄、C2～C7 Cobb角及C7倾斜角均无相关性；本组研究结果显示颈椎过伸功能与T1倾斜角存在相关性，而SVA与T1倾斜角、颈椎过伸功能、术后前凸角度丢失均无相关性。国内研究发现，术前C2～C7 Cobb角与T1倾斜角有相关性[18]。Lee等[19]发现脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化患者T1倾斜角与SVA有相关性。
本次研究中，我们发现两组术后JOA评分改善率与过伸角度变化、SVA及T1倾斜角均无相关性。Lee等[13]认为术后JOA改善率与年龄有关，而与C2～C7 Cobb角及前凸角丢失量均无相关性，然而，前凸角丢失大于10°组，其JOA改善率明显低于前凸丢失小于10°组。本研究发现，A、B两组术后JOA评分改善率差异无统计学意义，但A组术后Odom's分级优良率显著高于B组，说明过伸功能较低的患者术后颈椎前凸丢失较多。国内研究证明较高或较低T1倾斜角患者术后JOA改善率无明显差别，较高T1倾斜角组Odom’s分级优良率低于较低T1倾斜角组[15]。
首先，由于本研究为回顾性研究、样本量少，颈椎过伸功能测量的重复性及代表性有局限；其次，我们未能对颈椎后方肌肉韧带复合体及过伸功能相关性做分析。目前，国内外对颈椎过伸功能的研究较少，过伸功能能否完全代表后方韧带肌肉复合体功能仍需进一步研究，包括临床及生物力学研究；同时过伸功能对预测颈椎后路术后前凸角丢失意义重大，需更大样本量及更长时间随访的研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
