系统性对比评价斜外侧入路椎间融合术(OLIF)与后入路椎体融合术(PLIF)在治疗腰椎退行性疾病中的临床疗效。
在中国知网数据库、万方数据库、维普数据库以及PubMed数据库、Cochrane数据库，以"斜外侧椎间融合术""后入路椎间融合术"和"oblique lumbar interbody fusion""oblique lateral interbody fusion""anterior to psoas""posterior lumbar interbody fusion"为关键词，计算机检索2010年1月—2019年9月国内外已发表关于OLIF与PLIF对比的病例对照研究或随机对照研究的中英文文献，严格评价文献质量，并提取相关数据，运用RevMan 5.3软件对手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、椎间隙高度(IDH)、腰椎前凸角(LL)，以及手术并发症情况进行Meta分析。
纳入10篇研究共580例患者，其中经OLIF手术276例，经PLIF手术304例。1项随机对照研究，Cochrane偏倚风险评估为低风险；9项病例对照研究纽卡斯尔-渥太华评分(NOS)，其中高质量6项、较高质量3项。Meta分析结果显示，OLIF较PLIF平均手术时间短(WMD＝－84.02，95% CI －118.29～－49.74，P<0.01)，平均术中出血量少(WMD＝－269.12, 95% CI －319.84～－218.41，P<0.01)，平均住院时间短(WMD＝－3.29, 95% CI －4.70～－1.89, P<0.01)，术后IDH恢复更高(WMD＝1.11, 95% CI 0.44～1.77, P<0.01)，差异均有统计学意义；而术后ODI(WMD＝0.16, 95% CI －1.98～2.30, P>0.05)、VAS(WMD＝0.02, 95% CI －0.52～0.56, P>0.05)、LL(WMD＝0.77, 95% CI －0.40～1.94, P>0.05)、并发症发生情况(OR＝0.91, 95% CI 0.50～1.64, P>0.05)，OLIF和PLIF比较差异均无统计学意义。
OLIF与PLIF应用于椎体间融合术均能取得良好的临床疗效，但OLIF手术时间、术中出血量、住院时间更低，术后IDH恢复更高，有更大优势。
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随着人口老龄化的逐渐加剧，腰椎退行性病变发病率呈逐年上升趋势[1]。对于长期腰背部疼痛、保守治疗无效的患者可行手术治疗[1]，目前应用较多的有后路椎体融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、经椎间孔椎体融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TILF)、正前方椎体融合术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)和侧方入路椎体融合术(lateral lumbar interbody fusion, LLIF)[2]。以上术式临床疗效肯定，但术中出血以及肌肉、神经根、神经丛损伤较多，术后容易出现腰腿疼痛、股四头肌肌力减弱、术后恢复时间长、椎体高度丢失、神经根粘连和硬膜破裂等并发症[2,3]。斜外侧入路椎体融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)现已逐渐应用于临床。相较于PLIF，OLIF对患者创伤更小、恢复快[4]，且OLIF无需术中神经检测[5,6]，这无疑给术者提供了便捷；但是，OLIF也有Cage沉降、一过性下肢麻木发生率较高的缺点[7]。
本研究采用Meta分析方法，分析总结近年国内外发表的OLIF与PLIF的对照研究，探讨两种入路治疗腰椎退行性疾病的早期临床疗效，以期为临床医师在治疗腰椎退行性病变选择术式时提供参考。
纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)或病例对照研究(case controlled trial, CCT)，且随访时间不少于6个月；(2)研究对象为OLIF与PLIF的成年患者(年龄≥18岁)；(3)患者均行手术治疗，且分为OLIF与PLIF两种入路方式的独立对比研究；(4)观察指标为手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛VAS、ODI、椎间隙高度(intervertebral disc height, IDH)、腰椎前凸角(lumbar lordosis, LL)，以及手术并发症发生率，包括一过性下肢麻木、切口疼痛、融合器(Cage)沉降率、术后感染、硬膜囊破裂、腹膜破裂、血肿、神经根损伤等；(5)通过原始数据可计算出优势比(odds ratio, OR)或加权均数差(weighted mean difference, WMD)及其95%可信区间(confidence interval, CI)。排除标准：(1)重复报告；(2)综述；(3)未提供足够相关文献数据；(4)病例报道。
计算机检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库以及PubMed数据库、Cochrane数据库，文献发表时间2010年1月—2019年9月。限定语言为中文或英文。中文检索词为"斜外侧椎间融合术""后入路椎间融合术"；英文检索词为"oblique lumbar interbody fusion""oblique lateral interbody fusion""anterior to psoas""posterior lumbar interbody fusion"。
文献筛选由2名研究人员独立完成，如遇分歧则交由第3名人员决定。筛选流程：阅读文章题目，若题目符合纳入标准则阅读摘要；若摘要符合纳入标准则阅读全文，符合纳入标准后纳入本次研究分析。对纳入RCT文献质量采用Cochrane偏倚风险评估标准[8]。对CCT文献质量采用纽卡斯尔-渥太华评分(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)标准[9]，满分10分：≥8分为高质量文献，7分为较高质量文献，6分为中等质量文献，≤5分为低质量文献。
应用RevMan 5.3统计学软件进行Meta分析。计数资料采用OR表示，连续性变量采用WMD表示，两者均给出95% CI，以P<0.05为差异有统计学意义。异质性检验采用χ2检验(检验水准α＝0.10)，以I2定量判断异质性。无统计学异质性采用固定效应模型，有统计学异质性采用随机效应模型。若出现小概率事件或数据无法进行分析，采用一般性描述进行定性评价。绘制漏斗图检验纳入文献是否存在偏倚。
根据检索词检索出文献共147篇。阅读题目及摘要，排除病例报道、重复研究、综述等105篇；阅读余下42篇文献全文，根据纳入及排除标准，最终纳入10篇文献[4,10,11,12,13,14,15,16,17,18]，其中英文6篇，中文4篇。文献筛选流程见图1。纳入10篇研究共580例患者，其中OLIF手术276例，PLIF手术304例。1篇RCT文献，Cochrane偏倚风险评估为低风险；9篇CCT文献均为回顾性对照研究，文献NOS评分为高质量6项、较高质量3项。纳入文献特征见表1。
纳入文献的一般资料
纳入文献的一般资料
| 参考文献 | 国家 | 年份 | 随访时间(月) | 研究类型 | 样本量(例) | 文献质量评分(分) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OLIF | PLIF | ||||||
| Tu等[4] | 中国 | 2018 | 35 | CCT | 13 | 27 | 8 |
| Abbasi等[10] | 美国 | 2015 | 12 | CCT | 69 | 55 | 7 |
| 陈意磊等[11] | 中国 | 2018 | 11 | CCT | 34 | 39 | 8 |
| Jin等[12] | 中国 | 2018 | 16 | CCT | 12 | 14 | 8 |
| Kuang等[13] | 中国 | 2019 | 24.8 | CCT | 42 | 40 | 8 |
| Lin等[14] | 韩国 | 2018 | 34.5 | CCT | 25 | 25 | 8 |
| Zhu等[15] | 中国 | 2018 | 17.6 | CCT | 17 | 19 | 7 |
| 俞仲翔等[16] | 中国 | 2017 | 6 | RCT | 17 | 35 | 低风险 |
| 秦世强等[17] | 中国 | 2018 | 12.5 | CCT | 34 | 34 | 7 |
| 刘鑫等[18] | 中国 | 2019 | 20 | CCT | 13 | 16 | 8 |
注：CCT为回顾性病例对照研究；RCT为随机对照试验；OLIF为斜外侧入路椎体融合术；PLIF为后入路椎体融合术
9项研究[4,10,11,12,13,14,15,16,17]报道了两种手术入路手术时间比较，结果显示两种入路手术时间差异有统计学异质性(I2 ＝99%，P<0.10)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：OLIF手术时间少于PLIF，差异有统计学意义(WMD＝－84.02, 95% CI －118.29～－49.74, P<0.01)。见图2。
10项研究[4,10,11,12,13,14,15,16,17,18]报道了两种手术入路术中出血量比较，结果显示两种入路术中出血量差异有统计学异质性(I2 ＝98%，P<0.10)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：OLIF术中出血量少于PLIF，差异有统计学意义(WMD＝－269.12, 95% CI －319.84～ －218.41，P<0.01)。见图3。
8项研究[4,10,12,14,15,16,17,18]报道了两种手术入路住院时间比较，结果显示两种入路住院时间差异有统计学异质性(I2 ＝95%，P<0.10)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：OLIF住院时间短于PLIF，差异有统计学意义(WMD＝－3.29, 95% CI －4.70～－1.89, P<0.01)。见图4。
8项研究[4,11,12,13,14,15,16,17]报道了两种手术入路术后ODI比较，结果显示两种入路术后ODI差异有统计学异质性(I2＝60%，P<0.10)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组术后ODI差异无统计学意义(WMD＝0.16, 95% CI －1.98～2.30, P>0.05)。见图5。
9项研究[4,11,12,13,14,15,16,17,18]报道了两种手术入路术后VAS比较，结果显示两种入路术后疼痛差异有统计学异质性(I2＝94%，P<0.10)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组术后VAS差异无统计学意义(WMD＝0.02，95% CI －0.52～0.56，P>0.05)。见图6。
5项研究[4,13,14,15,16]报道了两种手术入路术后IDH比较，结果显示两种入路术后椎间隙高度差异有统计学异质性(I2＝89%，P<0.10)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：OLIF术后椎间隙高度恢复效果好于PLIF，差异有统计学意义(WMD＝1.11, 95% CI 0.44～1.77，P<0.01)。见图7。
本研究对纳入的10篇文献进行了严格的质量评价，漏斗图提示纳入研究的数据基本对称，在术中出血量、住院时间、VAS、IDH方面存在小的偏倚。见图10。
目前，对于腰椎退行性疾病尚无一种具有创伤小、术中出血少、疼痛轻、并发症少、术后恢复快，完全通过肌肉、血管、神经间隙到达手术部位等优点的理想的椎体间融合入路方式。临床上对腰椎手术入路选择的争议存在已久。国内外学者通过临床观察发现，传统PLIF手术具有并发症发生率高、出血量大、手术时间长等缺点[10]。当前，微创手术已成为脊柱融合的趋势[19,20]。OLIF手术是近年来新兴术式，借助特殊手术器械，通过腰大肌与腹部血管鞘间隙到达手术节段椎间隙，与传统后入路手术PLIF、TLIF对比，在并发症发生率和术后疗效等方面的对比结果各文献结论并不一致。
既往研究表明，与PLIF手术相比，OLIF手术时间较短，术中出血量较少，住院时间较短[21]。OLIF手术通道系统进入腹腔后置管于肌间隙，减少脊柱周围软组织剥离，且手术节段行间接减压，避免后柱创伤，这可能是OLIF较PLIF手术时间较短、术中出血量少的原因[12]。而PLIF需更长手术切口，将肌肉组织从棘突、椎板、小关节等脊柱结构上大范围剥离，对脊柱后柱创伤较大，手术时间长，术中出血量更多，可能是PLIF手术患者住院时间较长的原因。Tu等[4]研究也得出类似结论。理论上，PLIF切口和创伤更大，术后疼痛更明显；但是本研究结果显示两种入路VAS、ODI均无明显差别，这可能与患者术后使用镇痛泵有关。
有研究报道显示，OLIF手术可以植入更大的融合器，可以更好地恢复LL[22]，但是本研究结果显示，相较于PLIF，OLIF并无明显优势，这可能与OLIF未使用后路固定相关。陈意磊等[11]研究表明，使用OLIF联合后路固定比单纯OLIF能更好恢复LL。本次Meta分析结果表明，OLIF比PLIF能更有效的恢复IDH。这与Wu等[23]研究结果一致。笔者分析，OLIF手术最大的优势是Cage体积大，可较好的恢复IDH，但值得注意的是，如果OLIF Cage体积过大，患者早期康复活动后，易出现切割终板、Cage沉降[24,25]。
综上所述，OLIF与PLIF应用于椎体间融合术均能取得良好的临床疗效，与传统PLIF相比，OLIF手术时间、术中出血量、住院时间更少，术后IDH恢复更高，有更大优势。本次Meta分析也存在一些局限性：(1)样本量小，未纳入其他语种文献；(2)纳入文献质量不同，可能导致研究结果与临床实际情况不符；(3)纳入随机对照研究较少，可能影响研究结果的可靠性；(4)临床医师对疾病手术指征的把握不同，可能导致文献结果的异质性较大；(5)OLIF术式患者随访时间较短，数据收集不全面。在今后的研究中，需要纳入样本量大、质量高的随机对照研究，为临床提供可靠的循证依据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
