探讨成人骰骨解剖特点，总结骰骨闭合压缩骨折的治疗方法。
对5例新鲜冰冻人体足标本进行解剖，分析骰骨及其周围解剖结构特点。回顾性分析2009年5月—2016年5月唐山市第二医院收治的78例(78足)成人骰骨压缩骨折患者的临床资料。其中男70例，女8例；年龄19～64岁，平均38.8岁。受伤至入院时间2～72 h ，平均8.5 h。致伤原因：扭伤26例，车祸伤13例，高处坠落伤21例，重物压伤18例。按骰骨骨折分型标准分为Ⅰ型8足、Ⅱ型42足、Ⅲ型28足。5例(5足)患者拒绝手术治疗，采用膝下石膏托外固定保守治疗；73例(73足)患者行切开复位内固定术，其中58例(58足)术中采用植骨修复遗留缺损。术后观察患者骨折愈合情况，足部疼痛肿胀情况。术后1年依据美国足与踝关节协会(AOFAS)评分标准评足部功能。
骰骨解剖观察显示：骰骨内侧长、外侧短，主要为松质骨；骰骨主要与第4、5跖骨基底、第3楔骨、跟骨周围骨质相关节，其周围有坚强的韧带组织保护。78例(78足)骰骨压缩骨折患者均获随访，随访时间2～9年，平均33个月。5例(5足)保守治疗患者，伤后6～8周畸形愈合。73例手术治疗患者中，9例(9足)骨折复位不充分，术后6～8周畸形愈合；64足骨折复位充分，术后8～12周骨折愈合。患者随访期间均无微型钢板引起的腓骨肌腱激惹、断裂，无骨关节炎、足外侧柱短缩及骰骨处明显疼痛等相关并发症发生。术后1年根据AOFAS标准评分75～97分，平均93.5分；依据评分评定足部功能：优64例(64足)，良14例(14足)。
通过对新鲜人体足标本的解剖观察，了解其解剖形态特点，对骰骨压缩骨折的治疗具有临床指导意义。对于骰骨闭合压缩骨折，采用微型接骨板"桥"式支撑内固定的方法取得良好的临床疗效。
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随着国内足踝外科事业的蓬勃开展，临床工作中对骰骨骨折诊断及治疗的认识不断提高，临床应用解剖工作越来越受到广大医生的重视。骰骨骨折在足踝部骨折中所占比例较少，约占所有跗骨骨折的5%，其中66%骰骨骨折为撕脱骨折[1]。临床上采用外固架、内置钢板以及克氏针等固定骨折端治疗骰骨压缩骨折。笔者通过对唐山市第二医院临床解剖实验室的5例新鲜人体足标本骰骨进行解剖，进一步总结骰骨及周围结构的解剖特点；回顾性分析2009年5月—2016年5月唐山市第二医院收治的78例骰骨压缩骨折患者的临床资料，旨在总结骰骨闭合压缩骨折的治疗方法。
标本纳入标准：足部无外伤史；足部软组织及骨质完整；无足部畸形；足标本大小符合国人成人正常参考值范围。排除标准：足部既往有外伤手术史；足部软组织及骨质损伤；足部先天畸形。纳入符合要求的新鲜冰冻人体足标本5足(由唐山市第二医院临床解剖实验室提供)，其中男4足、女1足，年龄25～57(37±8.92)岁，左侧3足、右侧2足。
将足部湿标本置于解剖实验台上，以骰骨为中心，做一近似"U"形切口，远端至第4、5跖骨基底，近端至跟骨前突，切口长约18 cm。切开皮肤、浅筋膜，向足底部掀起U形皮瓣；逐层分离足部外侧结构，观察骰骨与腓骨肌腱以及腓肠神经的解剖关系；去除肌腱及神经，显露骰骨、第4和第5跖骨基底及跟骨，观察骰骨周围韧带、关节囊走行方位，分析骰骨各个方位的解剖特点。
病例纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)骰骨存在压缩骨折；(3)无全身器质性疾病可耐受手术；(4)无开放性损伤。排除标准：(1)骰骨局部有骨折及手术史；(2)足部皮肤软组织坏死无法接受钢板内固定手术治疗；(3)无法配合治疗。
回顾性研究。纳入2009年5月—2016年5月唐山市第二医院收治的骰骨压缩骨折患者78例(78)足，其中男70例，女8例；年龄19～64岁，平均38.8岁。左足41例，右足37例。患者伤后至入院时间2～72 h，平均8.5 h。致伤原因：扭伤26例，车祸伤13例，高处坠落伤21例，重物压伤18例。根据CT片显示骨折情况，按杜晓健等[2]骰骨骨折分型标准进行分型：Ⅰ型8足，Ⅱ型42足，Ⅲ型28足。5例患者拒绝手术治疗，采用膝下石膏托外固定保守治疗；73例患者手术治疗，其中64例在足踝外科手术、9例非足踝科手术。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。
对患者采用神经阻滞或蛛网膜下腔阻滞麻醉，健侧卧位，在止血带下操作。沿第4、5跖骨基底至跟骰关节中部为轴线做切口，根据需要可适当向两端延长，充分显露骰骨，第4、5跖骨基底以及跟骰关节。清理骨折端陈旧积血、复位骨折，恢复关节面的平整，"板状"撑开器于骰骨中间外侧部插入撑开压缩骨质，恢复骰骨长度即足外侧柱长度，第4、5跗跖关节及跟骰关节解剖对位后观察骰骨长度恢复情况。64足因单纯撑开压缩骨质无法维持骰骨长度，采用微型接骨板跨关节行桥式支撑固定：微型接骨板置入前先进行预弯处理，然后经第5跖骨基底、骰骨及跟骨之间置入。64例患者中，1例单纯微型接骨板固定、31足辅助克氏针固定、23足辅助螺丝钉固定、9足非足踝科手术者，采用辅助螺丝钉和克氏针固定。撑开器辅助骨折复位后，依据骨折端间隙大小来判断骨折缺损情况。58足骨折端遗留缺损0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm大小。21足骨折端缺损约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，采用骨折端滑移植骨修复；37足因缺损区大于0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，考虑骨折端滑移植骨术后可能出现复位丢失，采用游离植骨修复，其中14足采用胫骨近端自体骨植骨、18足采用自体髂骨植骨、5足采用美国多空块状"固骼生(NOVABONE, NovaBone Products LLC Alachua, Florida 32615)"植骨。
73例(73足)手术患者术后行膝下踝关节功能位石膏或支具下托固定6周；6周后去除外固定，伤足不负重下行关节活动范围的主动及被动锻炼，8～12周后渐进负重功能锻炼。建议内固定取出前的功能锻炼，以足部受力相对较小的运动为主，如步行、游泳等，不建议行球类及跳跃类运动；18周后可取出内固定。5例(5足)采用膝下石膏托外固定保守治疗患者，6～8周后去除外固定，伤足不负重行关节活动范围的主动及被动锻炼，12周后伤足逐渐负重功能锻炼。
患者治疗后均定期随访，观察骨折愈合情况，足部疼痛肿胀情况。术后1年依据美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分标准进行评分并评定足部功能：优，≥90分；良，75～89分；可，50～74分；差，<50分。
肉眼观察5具足部标本：骰骨不规则，总体呈内侧长而宽、外侧短而窄，主要为松质骨。跖内侧皮质骨较厚、背外侧皮质骨较薄，由跖内向背外骨质密度逐渐减低。跖侧中部有骨皮质粗隆骨嵴，骨嵴走行方向自骰骨跟骰关节侧下缘向内上方与骰骨跗跖关节侧内侧缘和外侧缘连线近乎平行，内侧关节面自外上向内下呈斜行与外侧楔骨相关节，1足与足舟骨之间相关节、4足不相关节。骰骨跗跖关节侧关节面内高外低，中间由嵴分成与第4、5跖骨基底相关节的两部分；跟骰关节面内凹外凸，与跟骨前结节关节面呈鞍状相关节。同时，骰骨还参与足横弓的组成，骰骨的背侧面向上向外，内侧面向上向内。骰骨外侧、背侧、跖侧、内侧分别有腓骨长肌腱、第3腓骨肌腱、腓骨短肌腱及第3楔骨阻挡。见图1。
注：a为骰骨；b为腓骨短肌腱；c为腓骨长肌腱；d为腓肠神经；e为跟骨；f为第3楔骨；g为第4、5跖骨基底
本组73例(73足)顺利完成手术，手术时间66～138 min，平均82 min。术中出血量30～80 mL，平均52 mL。患者术后切口均一期愈合，无伤口感染及切口皮肤坏死等并发症。78例患者均获随访，随访时间2～9年，平均33个月。5例(5足)保守治疗患者，伤后6～8周骨折畸形愈合。73例(73足)手术治疗患者中，9例(9足)切开复位螺丝钉辅助克氏针内固定，骨折复位不充分，术后6～8周畸形愈合。畸形愈合共14足，均出现足外侧柱短缩，中前足外展畸形、骨关节炎、中足外侧疼痛，均未行特殊干预。其余64例(64足)手术治疗患者采用微型钢板桥式支撑内固定，骨折复位充分，术后8～12周骨折及植骨愈合，患者随访期间无微型钢板引起的腓骨肌腱激惹、断裂，无骨关节炎、足外侧柱短缩及骰骨处明显疼痛等相关并发症发生。78例患者术后1年根据AOFAS标准评分75～97分，平均93.5分；依据评分评定足部功能：优64例(64足)，良14例(14足)；其中5例保守治疗患者足部功能均为良。典型病例图2。
骰骨呈骰状，为不规则短小骨骼，位于跟骨与第4、5跖骨之间，前部与第4、5跖骨底相关节，近端与跟骨相关节，内侧与外侧楔骨及舟骨相关节，是构成足外侧纵弓的基本结构，对足的稳定起到重要作用[3,4,5]。骰骨在正常足部的解剖位置总体呈内上至外下，骰骨周围有坚强的韧带组织保护，背外侧有分歧韧带跟骰部、跟骰背侧韧带、跗跖背侧韧带、楔骰背侧韧带、骰舟背侧韧带，跖侧有足底长韧带、跟骰足底韧带、骰舟足底韧带、楔骰足底韧带、跗跖足底韧带。本研究结果显示：骰骨周围韧带组织众多，且与周围骨质相关节；骰骨即参与足外侧纵弓，又参与足横弓的组成；在手术治疗时，对骰骨压缩骨折复位不仅要恢复关节面的平整，也要恢复骰骨的长度。
1953年Hermel和Gershon-Cohen描述，被压缩的骰骨像一个核桃，而第4、5跖骨与跟骨则像核桃夹，自此骰骨压缩骨折通常被称为"nutcracker"骨折。1973年Hillegass将骰骨骨折按骨折位置分为撕脱骨折和主体骨折。对骰骨骨折的分型，传统分为撕脱性骨折和压缩性骨折，此分型过于笼统。根据骰骨骨折线部位的AO分型过于复杂，不便于记忆。2016年杜晓健等[2]在AO分型基础上依据骨折线位置提出的骰骨骨折分型标准，该分型便于记忆，了解骨折形态，从而更有助于指导手术时骨折复位。在本研究中，笔者采用杜晓健等[2]的分型标准对骰骨骨折进行分型，术中主要依据骨折类型，选择微型接骨板的放置位置：Ⅰ型3例，其中1例因骨折线距离关节面较远未跨关节固定，其余2例均跨关节固定；Ⅱ型33例，采用跨单侧关节固定(跗跖关节或跟骰关节)；Ⅲ型28例，采用跨双关节固定(跗跖关节和跟骰关节)。
在骰骨骨折的影像学检查中，虽然斜位X线片中显示骰骨最为清楚，但对于骰骨骨折依然有漏诊。CT相对于常规X线平片能提供更多的信息，CT扫描层面薄，分辨率高，可克服组织重叠，在足部检查中对骨折线的敏感性明显高于X线片[6,7]。压缩骨折依据X线片做出诊断相对容易，但对关节面移位及骨质压缩的情况不能准确判断，故CT检查及三维重建对骰骨骨折的诊断、关节面及骨折端移位和骨折端骨质压缩的判断尤为重要。在本研究中，78例患者均进行了CT检查，确定骨折类型，指导手术治疗。
由于骰骨参与足外侧纵弓和足横弓的组成，对其压缩骨折的误诊、误治将造成足部生物力学严重破坏，导致足部畸形及创伤性关节炎发生，最终只能行关节融合术。本组14例(14足)畸形愈合患者中：5例(5足)骰骨压缩骨折患者虽然做出了"骰骨压缩骨折"的诊断，但因为患者拒绝手术，并未行手术治疗；9例(9足)虽然行切开复位内固定手术治疗，但因非足踝专科医生手术，骨折端复位不充分，并未恢复骰骨的长度，究其原因是对骰骨解剖形态及意义的认知不足所致。Manoj-Thomas等[8]认为，由于骰骨压缩骨折数量少和文献缺乏，不能判断那一种治疗方法更优越。既往研究显示，采用微型外固定架结合植骨治疗骰骨压缩骨折及跗中关节骨折脱位获得良好的疗效[9,10,11]。姚书章等[4]认为，有时近关节的两端无法用螺钉固定，因此非跨关节的固定往往不牢固。但近年来也有多项研究报道，微型接骨板跨关节固定治疗骰骨骨折及跗跖关节骨折脱位取得良好疗效[12,13,14]。陈丹等[15]结果显示新型骰骨跨关接骨板对骰骨骨折具有更稳定的固定效果。笔者认为，骰骨为短小不规则骨，对骰骨压缩骨折单纯应用克氏针或螺丝钉固定，会导致骨折复位不充分或后期复位丢失，建议采用微型接骨板"桥"式支撑内固定的方法。笔者分析该方法较传统手术方法的优点在于：(1)骨折固定稳定可靠，接骨板即为"桥体"，螺丝钉即为"桥墩"，复位后支撑固定可恢复足外侧柱长度，同时可用螺丝钉对较大骨块加压固定，缺损区植骨；(2)由于接骨板是位于关节外的支撑固定，可使复位的骨折端，尤其是骨质压缩植骨的部分，在没有较大的挤压作用力下愈合，既固定骨折及关节脱位，又可避免对关节软骨面进一步损伤；(3)由于内固定物没有通过关节内固定，在内固定物取出前伤足负重功能练习时，不必担心螺丝钉或接骨板断裂于关节内不能取出，即使内固定螺丝钉或接骨板断裂，也相对容易取出[16]。笔者认为，应用此种方法固定后功能锻炼时如果出现"桥面"或"桥墩"断裂，反而佐证了跟骰关节及第4、5跗跖关节存在活动，提示术后关节活动度良好。在本研究中，64足患者采用跨关节接骨板固定骰骨压缩骨折，取得良好的疗效，与既往研究结果[2]一致。
综上所述，由于骰骨为不规则短小骨骼，解剖结构及位置相对特殊，熟悉其周围解剖对骰骨压缩骨折治疗具有临床指导意义：(1)可指导术者准确地进行手术切口，充分显露骨折部位，进行复位；(2)可有效地保护软组织，避免不必要的副损伤；(3)可指导术者准确地进行内固定钢板的放置及螺丝钉的置入，有效地进行骨折内固定。骰骨压缩骨折采用微型接骨板"桥"式支撑内固定的方法，可对骰骨外侧柱长度的恢复以及恢复关节面的吻合度提供保障。本研究也存在不足之处，由于临床中骰骨压缩骨折患者绝大多数同时伴发中后足的其他部位骨折与脱位，单纯骰骨骨折常常为撕脱骨折，故在本研究中无法选取仅存在骰骨压缩骨折患者，在预后评价中会对结果产生一定影响。在今后工作中仍需搜集病例，扩大样本量，进一步研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
