探讨正常成人枕髁相关解剖学参数的CT影像测量，为远外侧入路手术中枕髁的处理提供解剖学依据。
回顾性分析2018年9月—2019年3月新乡医学院第一附属医院影像资料库中335例正常成人头颈CTA影像资料，应用Mimics软件对枕髁进行三维重建后，在图像下面观标出：枕骨大孔前缘中点(A)、枕骨大孔后缘中点(B)、枕髁后缘和枕骨大孔后缘交点(C)、舌下神经管内口后缘中点(D)等定位点，分别测量枕髁两侧A、B点连线与A、C点连线的夹角(∠α)，A、B点连线与A、D点连线的夹角(∠β)，CD两点之间的长度，枕髁前后径长度，以及∠β和∠α差值。采用配对样本t检验比较不同侧别间上述测量指标的差异。
335例正常成人两侧合计检测结果：∠α为32.49°～52.18°(42.06°±3.25°)、∠β为43.62°～73.48°(58.51°±5.37°)，∠β和∠α差值为7.42°～30.10°(16.45°±4.07°)；CD长度为6.18～13.08(8.94±1.33)mm；枕髁前后径长度为16.12～27.71(21.57±2.17) mm。枕髁左侧、右侧∠α为42.12° ± 2.88°、42.00°±3.59°，∠β为59.37° ± 5.24°、57.66° ± 5.39°，∠β和∠α差值为17.24°±4.13°、15.66°±3.87°，CD长度为(9.14±1.39)mm、(8.73±1.23)mm，枕髁前后径长度为(21.59±2.28)mm、(21.55±2.08)mm。不同侧别间比较：左侧∠β、∠β与∠α差值、CD长度均大于右侧，差异均有统计学意义(t＝4.402、5.971、4.199，P值均<0.05)；而∠α、枕髁前后径长度不同侧别间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
不同侧别间枕髁的相关解剖学影像测量数据存在差异；远外侧入路中，磨除从枕髁后缘至舌下神经管内口范围的骨质所暴露的视野及扩大的视角，在左侧均大于右侧。因此，对于枕骨大孔腹侧正中病变，建议从左侧开颅，可获得更大的暴露范围。
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枕骨大孔腹侧及腹外侧位置深在，且毗邻脑干、椎基底动脉、颅神经等重要结构，使得针对该区域病变的手术难度大、风险高，是神经外科手术的难点之一[1]。目前认为远外侧入路是切除该区域病变的理想手术入路[2,3,4]，此入路具有路径短、术野空间大，对脑干和重要神经血管的牵拉与损伤较少，对椎动脉有良好的显露和控制等优点[5]。枕髁的处理在远外侧手术入路中对视野的暴露有重要影响；但对于枕髁磨除多少，国内外学者做了大量研究，至今尚无统一标准[6]。有研究报道，在远外侧入路中，枕骨大孔周围骨质磨除范围应在保持寰枕关节稳定的原则下采取个体化设计[7]。本研究中，回顾性分析新乡医学院第一附属医院影像资料库中335例正常成人头颈CTA影像资料，应用Mimics软件对枕髁进行三维重建，测量枕髁相关影像解剖学参数，旨在为远外侧入路中枕髁的处理提供解剖学依据。
纳入标准：头颅CTA检查颅颈交界区骨窗像骨质无异常；年龄≥18岁。排除标准：寰枕畸形、颅底骨折、脱位及退行性病变等。
采用横断面调查。纳入2018年9月—2019年3月新乡医学院第一附属医院335例进行头颈CTA扫描的患者资料，其中男182例、女153例，年龄20～68(45.8±12.5)岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署CTA检查知情同意书。
扫描方法：使用日本东芝公司Aquilion 320排螺旋CT机行头颈CTA检查。扫描参数：扫描基线为听眦线，层厚、层距均为1 mm。获得轴位影像数据，生成Dicom格式原始图像。随后将获得的Dicom格式资料直接导入Mimics 20.0版软件(比利时，Materialise)进行三维重建，按照如下流程进行操作：(1)使用Organize Images工具选取颅颈交界区域图像；(2)使用Thresholding工具对图像中的骨性结构进行阈值分割，设定分割值为226～2 553 HU；(3)利用Region Growing工具进行区域性增长，并保存为新蒙版；(4)使用Edit Masks工具对蒙版图像进行操作，逐层分离出双侧枕髁；(5)使用Calculate 3D工具基于蒙版对颅底及枕髁进行三维重建；(6)使用Morphology Operations工具对细小空洞进行填补，使用3D Tools Smooth平滑表面，使用3D Tools Reduce减少三角形处理。
应用Mimics软件调整重建后的枕髁三维图像位于下面观，利用坐标轴分别选取定位点。A点：枕骨大孔前缘中点；B点：枕骨大孔后缘中点；C点：枕髁后缘和枕骨大孔后缘交点；D点：舌下神经管内口后缘中点。∠α为A、B点连线与A、C点连线的夹角，是远外侧入路术中未磨除枕髁时所显露的手术视野；∠β为A、B点连线与A、D点连线的夹角，是从枕髁后内侧磨除枕髁至舌下神经管内口时所显露的手术视野；C点和D点之间长度，即枕髁后缘与舌下神经管内口的距离；枕髁前后径长度，即枕髁长轴长度；∠β与∠α差值，是磨除从枕髁后缘至舌下神经管内口范围(CD长度)的骨质后，所扩大的手术视角。见图1。
注：A点为枕骨大孔前缘中点；B点为枕骨大孔后缘中点；C点为枕髁后缘和枕骨大孔后缘交点；D点为舌下神经管内口后缘中点；E点为枕髁前缘顶点；F点为枕髁后缘顶点；∠α为A、B点连线与A、C点连线的夹角；∠β为A、B点连线与A、D点连线的夹角；CD为枕髁后缘与枕骨大孔后缘交点至舌下神经管内口后缘中点的距离；EF为枕髁前、后缘顶点间距离；C′、D′、E′、F′、∠α′、∠β′分别为对侧对应的点和夹角
由2名经过专业培训的高年资神经外科医师分别完成相关参数的测量，结果取平均值。
应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料数据以
±s表示，不同侧别间比较采用配对样本t检验。观察者间测量结果的一致性采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)判断：ICC>0.75，一致性好；ICC 0.40～0.75，一致性中等；ICC<0.40，一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。
观察者间一致性检测结果，ICC为0.792～0.911，表示一致性好。
335例患者两侧合计检测结果，∠α为32.49°～52.18°(42.06°±3.25°)，∠β为43.62°～73.48°(58.51°±5.37°)，∠β和∠α差值为7.42°～30.10°(16.45°±4.07°)，CD长度为6.18～13.08(8.94±1.33)mm，枕髁前后径长度为16.12～27.71(21.57±2.17) mm。
335例患者不同侧别间比较，左侧∠β、∠β与∠α差值、CD长度均大于右侧，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而∠α、枕髁前后径长度不同侧别间差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
335例患者不同侧别间枕髁相关指标的测量值比较(
±s)
335例患者不同侧别间枕髁相关指标的测量值比较(±s)
| 侧别 | 侧数 | ∠α(°) | ∠β(°) | ∠β与∠α差值(°) | CD(mm) | 枕髁前后径长度(mm) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 左侧 | 335 | 42.12±2.88 | 59.37±5.24 | 17.24±4.13 | 9.14±1.39 | 21.59±2.28 |
| 右侧 | 335 | 42.00±3.59 | 57.66±5.39 | 15.66±3.87 | 8.73±1.23 | 21.55±2.08 |
| t值 | 0.396 | 4.402 | 5.971 | 4.199 | 0.389 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：∠α为枕骨大孔前缘中点至枕骨大孔后缘中点的连线与枕髁后缘和枕骨大孔后缘的交点至枕骨大孔前缘中点的连线的夹角；∠β为枕骨大孔前缘中点至枕骨大孔后缘中点连线，枕骨大孔前缘中点至舌下神经管内口后缘中点连线与两连线的夹角；CD为枕髁后缘与枕骨大孔后缘交点至舌下神经管内口后缘中点的距离
枕髁是寰枕关节的主要组成部分，对颅颈交界区的稳定性起着重要作用，同时也是限制枕下外侧入路及远外侧入路中手术视角和手术操作空间的重要骨性结构[8]。1990年，Sen和Sekhar在他们的研究中强调了全髁切除术的必要性，1991年又通过进一步研究重新验证部分或完全髁突切除术的必要性[9]。Acikbas等[10]研究了远外侧入路中枕髁切除术的效果，并认为枕髁的后内侧部分骨质切除显著增加暴露角度并减少工作距离。后续的研究也证实，远外侧入路中磨除枕髁可增加枕骨大孔腹侧及下斜坡的显露，并缩短手术操作距离[1,11,12]。但对于枕髁是否磨除及磨除范围的大小一直没有定论。有研究者认为，磨除枕髁后内侧1/3至1/2即可使肿瘤暴露满意，而且磨除枕髁的1/2以下基本不影响寰枕关节的稳定性[8,12,13]。而Nanda等[14]认为，枕骨髁切除术应针对个别病例进行，对于大多数手术病例而言，不应被视为技术上的必要条件。董月青等[15]则提出，可以通过切除肿瘤后部显露出来的空间来切除枕骨大孔区前方的肿瘤，因此不需要磨除枕骨髁来进一步增加视角。钱增辉等[16]认为，减少磨除骨性结构的体积可能有助于术后寰枕关节稳定性。Mazur等[17]则提出，在侵及枕髁的肿瘤单侧部分磨除枕髁会导致颅颈交界区不稳。
Mimics软件是对CT影像数据进行显示、分割、渲染及三维重建的交互式数字化医学工具[18]，可真实还原枕髁的解剖学形态，为临床医师提供多方位信息。而且Mimics软件还可以进行大样本的研究，具有经济、无创、可重复性的优点。
张占权等[1]对10具成人湿性头颅标本进行显微解剖测量：未磨除枕髁前，枕髁内侧缘到脑干前外侧缘连线与矢状面的夹角的43.0° ± 11.2°；磨除枕髁后内侧缘至舌下神经管后壁的夹角为61.0° ± 9.1°。张士刚等[8]对干燥颅骨标本进行枕髁实验性磨除后，发现磨除枕髁后内侧1/3(约5 cm)时可扩大视角15°，磨除枕髁后内侧1/2(约8 cm)时扩大视角18°。本研究结果显示：∠α左侧、右侧之间测量数值相近；∠β左侧大于右侧，提示暴露枕骨大孔腹侧正中病变时，左侧手术视野大于右侧；左侧∠β与∠α的差值17.24° ± 4.13°，大于右侧的15.66°±3.87°，提示磨除枕髁至舌下神经管内口后缘所扩大的手术视角左侧大于右侧，故对于枕骨大孔腹侧病变，建议从左侧开颅，可获得更大的暴露范围。对于不同研究中磨除枕髁后可扩大视角度数不同的原因，笔者分析，一方面与不同研究者磨除枕髁长度不同有关，另一方面可能是颅骨枕髁标本的选择和测量方法的不同所致。
CD长度是枕髁后缘与舌下神经管内口后缘的距离，代表舌下神经管的深度，表示不进入舌下神经管可切除枕髁的最大范围。Wen等[19]对12具成人干燥颅骨标本测量枕髁后缘与舌下神经管颅内端后缘平均距离为8.4 mm，舌下神经管的颅内端位于枕髁后部与中段交界处约5 mm处。刘亮等[20]对30具成人干燥颅骨标本测量舌下神经管到枕髁后缘距离左侧为(9.80±1.57)mm，右侧为(9.88±1.95)mm，舌下神经管颅内口位于颈静脉结节下方、中后1/3枕髁交汇处。王舜尧等[21]对15具成人尸头标本测量枕髁后缘与舌下神经管内口的平均距离为(10.10±0.81)mm。张占权等[1]对10具成人湿性头颅标本测量枕髁后缘与舌下神经管内口后缘的距离为(8.0±2.2)mm，舌下神经管颅内端位于枕骨髁中后1/3上方(5.0±2.1)mm处。在本研究中测得左侧CD长度大于右侧，说明从后内侧磨除同等长度枕髁时，从左侧磨除枕髁手术损伤舌下神经的概率较右侧低，故对枕骨大孔腹侧正中病变，建议从左侧磨除枕髁，其安全性更高。至于不同研究中测量长度不同的原因，笔者分析，可能是颅骨标本选择和样本量大小不同所致。
枕髁前后径长度是指从后外侧到前内侧枕髁长轴的长度。Wen等[19]在12具成人干燥颅骨标本上测量枕髁长轴，其平均长度为21 mm。张占权等[1]对10具成人湿性头颅标本测量枕髁长轴长度为(21.0±0.6)mm。在本研究中，测得两侧枕髁前后径长度相近，左侧为(21.59±2.28)mm、右侧为(21.55±2.08)mm，与既往研究数据相近。而李仕等[22]对165例成人枕骨骨性标本的枕髁进行分型：两侧均为椭圆型占66.1%，两侧均为哑铃型7.9%，左椭圆、右哑铃型6.7%，左哑铃、右椭圆型8.5%，左椭圆、右三角型3.6%，左三角、右椭圆型7.3%；其中，两侧均为椭圆形者枕髁的左侧长轴为(23.73±2.32)mm，右侧长轴为(23.77±2.29)mm。Degno等[23]对54例埃塞俄比亚人干燥颅骨的枕髁进行测量，左右枕髁平均长度分别为26.96 mm和25.69 mm，两侧之间差异明显。对不同研究中测量枕髁的长轴长度不同，笔者分析，一方面与不同研究者选择的枕髁标本和样本量不同有关，另一方面可能与骨性标本和CT影像之间差异有关。
枕髁的形态变异较大，术前明确枕髁的形态学类型，对手术中是否需要磨除枕髁具有指导意义[24]。磨除枕髁后内侧1/3或1/2仅是模糊的范围，术中无法精准判定，可导致周围神经及动静脉损伤，引起严重的术后并发症，故需对每个患者进行详细的术前规划。术前应用Mimics软件对枕髁CT影像三维重建，了解病变的相对位置、大小、生长方向等，测量枕髁的相关解剖学参数，评估远外侧入路中未磨除枕髁时显露的视野和从枕髁后缘磨至舌下神经管内口后缘时显露的视野能否满足手术所需，预设需磨除枕髁长度，对术中枕髁的处理有指导意义。
首先，缺少对于不同性别和不同年龄之间的比较，数据不全，需进一步收集更多资料。其次，测量的各项数据均是通过CT影像三维重建后获取，由于软件的客观限制，与干、湿性头颅标本所测数据略有差异，所以在实际使用过程中需结合临床实践。在今后的研究中，需进一步收集更完善的数据，纳入临床实践与术中所见进行对比验证，进一步观察研究。
综上所述，本研究发现不同侧别间枕髁CT影像的相关解剖学参数存在差异；在远外侧入路中，磨除从枕髁后缘至舌下神经管内口范围的骨质所暴露的视野及扩大的视角左侧大于右侧，对于枕骨大孔腹侧正中病变，建议从左侧开颅，可获得更大的暴露范围。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
