探讨个性化的杂交手术方式在复杂性下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)治疗中的应用价值。
回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院血管外科2016年7月—2018年9月26例复杂性多节段LEASO患者的临床资料。其中男17例、女9例，年龄45～88(66.4±10.8)岁。采用个性化腔内联合开放手术的杂交手术方式进行治疗，观察术前、术后踝肱指数(ABI)、间歇性跛行距离及一期通畅率等情况。
26例患者手术成功率100%，术中、术后未出现严重并发症，术后下肢缺血症状改善。出院时：术后患肢ABI升至0.89±0.14，明显高于手术前的0.41±0.46，差异有统计学意义(t＝5.151，P<0.05)；间歇性跛行距离(523±56)m，明显长于手术前的(132±46)m，差异有统计学意义(t＝4.982，P<0.05)。26例患者术后随访12个月，术后6个月一期通畅率为92.30%(24/26)，患肢保肢率为100%(26/26)，患者生存率100%(26/26)；术后12个月一期通畅率为76.92%(20/26)，保肢率为92.30%(24/26)，患者生存率为100%(26/26)。
对于累及多节段的复杂性LEASO，采用个性化的杂交手术方式是安全有效的，患者获益更多。
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复杂性下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans, LEASO)累及下肢动脉多个节段，多为伴有高脂血症、高血压、糖尿病等疾病的高龄患者，是血管外科治疗的难点[1]。在其治疗上，单纯应用开放手术方式或腔内治疗手段均无法达到满意疗效：开放手术因创伤大、风险高等缺点，多数患者无法耐受手术；腔内治疗虽然创伤小、手术成功率高、风险低，但对于多节段和跨关节病变疗效差。开放手术联合腔内治疗的杂交手术成为近些年来治疗LEASO新的选择[2]。2017年7月—2018年9月，我科应用个性化的杂交手术方式治疗26例累及多节段的复杂性LEASO患者，取得较好的疗效，现就手术方式及疗效进行分析，旨在探讨个性化的杂交手术方式对复杂性LEASO的应用价值和治疗效果，为治疗累及多节段复杂下肢动脉病变提供更多临床证据。
病例纳入标准：(1)术前CTA提示为多节段的复杂性LEASO；(2)流入道和流出道病变需行腔内治疗，且单一技术不能解决所有问题；(3)既往无血管外科手术治疗史；(4)中重度间歇性跛行、静息痛，伴或不伴组织溃疡及坏疽。排除标准：(1)泛大西洋协作组织共识[3](Trans Ailantic Inter-society Consensus Ⅱ，TASC Ⅱ)分型中的非C、D型病变；(2)合并严重基础疾病不能耐受手术者；(3)对比剂过敏。
回顾性分析。纳入2017年7月—2018年9月蚌埠医学院第一附属医院血管外科LEASO杂交手术患者26例(26肢)，其中男17例、女9例，年龄45～88(66.4±10.8)岁。临床表现主要为患肢间歇性跛行合并有静息痛、红肿、溃疡、肢端坏疽。根据Rutherford分级：3级7例，4级9例，5级5例，6级5例。26例患者均行下肢动脉CTA检查，并检测术前患肢踝肱指数(ankle brachial index, ABI)。伴随基础疾病：糖尿病19例，高血压病21例，高脂血症23例，冠心病18例，既往脑血管意外病史8例，吸烟史17例。
26例患者均行个性化的杂交手术治疗，在介入导管室完成。
(1)1例TASC ⅡD型主髂动脉闭塞患者：行腋动脉-双股动脉人工血管旁路转流术加下肢动脉介入手术。(2)4例TASC ⅡD型患侧髂动脉长段闭塞无法开通对侧短段闭塞患者：采用对侧髂动脉球囊扩张及支架置入＋股-股动脉耻骨上人工血管转流。(3)3例TASC ⅡC型髂动脉短段闭塞合并股动脉闭塞伴血栓形成患者：采用股总动脉切开行髂动脉、股动脉导管取栓＋髂动脉球囊扩张及支架置入。(4)3例TASC ⅡC型髂动脉短段闭塞或狭窄合并股动脉闭塞患者：采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋股总动脉内膜剥脱及股深动脉扩大成形术。(5)3例TASC ⅡC型同侧髂动脉短段闭塞及股动脉长段闭塞患者：采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋同侧股-股/腘动脉人工血管或自体大隐静脉转流术。(6)2例TASC ⅡD型髂动脉短段闭塞合并股总动脉狭窄及膝下动脉闭塞患者：采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋股总动脉内膜剥脱及膝下动脉球囊扩张成形术。(7)1例TASC ⅡD型髂动脉闭塞合并股总、股深动脉狭窄及股动脉闭塞患者：采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋股总动脉内膜剥脱及股深动脉扩大成形术。(8)2例TASC ⅡD型髂动脉闭塞合并股总、股动脉闭塞患者：采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋股总动脉内膜剥脱＋股浅动脉球囊扩张及支架置入。(9)1例TASC ⅡC型股总动脉狭窄及股动脉闭塞患者：采用股总动脉内膜剥脱＋股浅动脉球囊扩张及支架置入。(10)1例TASC ⅡD型股总、股深及股动脉狭窄患者：采用股动脉内膜剥脱＋股深动脉成形术＋股浅动脉球囊扩张及支架置入术。(11)1例TASC ⅡC型股深动脉狭窄合并股动脉长段闭塞患者。采用股动脉内膜剥脱＋股深动脉动脉球囊扩张及支架置入术。(12)2例TASC ⅡC型股动脉近端狭窄，股动脉、腘动脉狭窄合并血栓形成患者：采用股动脉近端内膜剥脱＋股动脉中远端、腘动脉取栓术＋球囊扩张及支架置入。(13)1例TASC ⅡC型股深动脉狭窄合并股动脉狭窄及血栓形成患者：采用股动脉取栓＋球囊扩张术，股深动脉成形术。(14)1例TASC ⅡC型股动脉中断闭塞无法开通的患者：先行膝下动脉远端流出道经皮血管成形术，而后同期行股腘动脉自体大隐静脉转流术。
密切观察患肢动脉搏动、皮肤颜色及皮肤温度改变情况。术后即刻给予低分子量肝素钙5 000 U皮下注射，每12 h 1次，3 d后停药，同时每天口服拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg。出院时行ABI检查及跛行距离测量。告知患者按时复查、定期随访。
26例患者术后均定期门诊随访。门诊随访主要是询问患者症状改善情况，行体格检查，测定ABI和进行动脉血管彩超检查。对一些临床症状明显加重或者超声检查疑有再狭窄或闭塞的患者行CTA检查，以确定是否再次手术干预。
观察项目：(1)ABI，即踝部收缩压/肱动脉收缩压比值。ABI≥0.9为正常。(2)跛行距离，患肢从开始行走到出现疼痛症状被迫停下休息的距离，≤200 m视为间歇性跛行。(3)Rutherford分级。0级无症状疾病，1级患肢感觉异常、易疲劳或出现轻度间歇性跛行，2级介于1级和3级之间，3级出现中度间歇性跛行，4级出现重度间歇性跛行，5级患肢出现缺血性静息痛，6级患肢出现组织缺失。(4)是否出现并发症。(5)术后6、12个月一期通畅率。一期通畅率为术后复查血管彩超及CTA检查，靶血管血流通畅所占百分率，靶血管残存狭窄≤50%即视为通畅。
应用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料采用
±s表示，术前及术后ABI对比采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组26例患者手术成功率100%。术后患者疼痛减轻或消失、间歇性跛行距离增加、患肢红肿消退、溃疡愈合。26例患者出院时：术后跛行距离(523±56)m，明显长于术前的(132±46)m，差异有统计学意义(t＝4.982，P<0.05)；术后ABI升至0.89±0.14，明显高于术前的0.41±0.46，差异有统计学意义(t＝5.151，P<0.05)。26例患肢红肿消退，溃疡面愈合，2例足趾坏疽于1周后界限分明时截除并一期愈合；术中无并发症，术后并发症切口血肿1例，给予清除并加压包扎后愈合；无围手术期死亡病例。典型病例见图1。
26例患者均进行了门诊随访，随访时间12个月。术后6个月一期通畅率为92.30%(24/26)，患肢保肢率为100%(26/26)，患者生存率100%(26/26)；术后12个月一期通畅率为76.92%(20/26)，6患肢进行了再次干预，其中2条患肢发生坏死，予以截肢，保肢率为92.30%(24/26)，患者生存率为100%(26/26)。
根据下肢动脉病变程度和范围，TASC Ⅱ分型[3]将LEASO分为A、B、C、D 4型，并建议：A、B型首选腔内治疗；C型优选开放手术，在伴有高危因素时腔内治疗仍是首选；D型推荐开放手术。TASC ⅡC、D型患者，尤其是复杂性LEASO病变累及下肢动脉多节段、多平面，导致下肢严重缺血的患者，治疗上一直比较棘手[4,5,6,7]。单独使用开放或腔内治疗难以取得满意效果。应用个性化的杂交手术方式既可以兼顾两者的优点，又避免了各自的缺点，能够做到针对不同患者的不同病变部位制定个体化的手术方案，以最小的手术创伤，取得较好的效果。本组26例患者均采用个性化的杂交手术方式进行治疗，手术成功率100%，术后患者疼痛减轻或消失，患肢红肿消退、溃疡愈合，出院时间歇性跛行距离明显延长、ABI明显升高。
通过对26例LEASO患者的分析，笔者现将其手术治疗方式和临床经验总结如下：(1)对于患侧流入道无法开通、对侧流入道可开通的患者，采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋股-股动脉耻骨上人工血管转流术治疗，既减少了手术创伤，又简化了手术方式。本组4例患者均取得了较满意的效果。(2)对于双侧流入道无法开通，而流出道可以通过介入手术开通的患者，可以采用腋动脉-双股动脉人工血管旁路转流术解决流入道的问题，腔内手术解决下肢远端流出道的问题，从而避免开腹带来的巨大创伤。(3)对于病变累及股动脉分叉，不论流入道是否需要开通，流出道都需要开通的患者，采用髂动脉球囊扩张及支架置入、股总动脉内膜剥脱、膝下动脉球囊扩张成形术、股浅动脉球囊扩张及支架置入、股动脉内膜剥脱、股深动脉成形术等组合术式治疗，遵循了不在跨关节病变部位放置支架的原则[8]，保护了股深动脉，为其他部位提供了手术入路。因此，杂交手术既能解决股动脉的狭窄问题，同时在股深动脉有闭塞或狭窄时，亦可同时行股深动脉成形术；而股深动脉是髋关节动脉网及膝关节动脉网重要血供来源[9]，在改善髋关节和膝关节周围动脉的血供上优势明显，增加了肢体远端的动脉灌注压，保障远期通畅率，提高了保肢率[10]。(4)对于急性血栓形成需要切开取栓同时处理流出道和流入道的患者，采用股总动脉切开行髂动脉、股动脉导管取栓、髂动脉球囊扩张及支架置入术，以及股动脉内膜剥脱＋股浅、腘动脉取栓术＋球囊扩张及支架置入等手术方式治疗，在取栓的同时，又通过介入手术解决了近远端病变段，解决继发性血栓形成问题，减少远端动脉栓塞的发生率。动脉切开取出主髂动脉闭塞基础上形成的血栓，腔内手术(球囊扩张和/或支架置入术)在疏通狭窄病变段的同时有效降低血栓脱落造成远端动脉栓塞的风险[11,12]。可以在局部将较长的病变转变成多个短段病变，减少支架置入的总长度，减少治疗费用，保证通畅率。(5)对于流入道可以介入手术开通、流出道无法开通而需要通过股深动脉代偿的患者，近远端均采用介入或开放手术方式加以开通，更为重要的是保护股深动脉。我科通过股深动脉内膜剥脱、股深动脉成形术，成功保住了患者的肢体，提高了患者生活质量。(6)对于流入道通畅或可以介入手术开通、远段需要重建的患者，采用膝下动脉远端流出道PTA后同期行股腘动脉自体大隐静脉及人工血管转流术，或采用髂动脉球囊扩张及支架置入＋同侧股-股/腘动脉人工血管或自体大隐静脉转流术。在暴露动脉血管直视的情况下，穿刺动脉进入真腔，放置导丝、导管过程中避免了"夹层"的形成，打通流入道或流出道，保证转流血管的远期通畅率。
对于复杂LEASO患者，有学者认为在手术风险相当的情况下，开放手术因技术成熟、手术并发症发生率较低、动脉远期通畅率较高等优点是治疗的金标准[13]。开放手术对复杂的多阶段病变动脉可行内膜剥脱术、补片成形术、人工血管或自体大隐静脉转流术及动脉取栓术等[14]，提高了远端动脉病变段腔内治疗的通畅率；同时，又能对股动脉流入道或/和流出道进行腔内治疗，解决了采用单一方式无法处理或处理过于复杂且有明显禁忌的多节段病变的问题。因此，杂交手术较单纯腔内治疗或单纯开放手术具有明显优势，特别是对高龄并伴有高血压病及心脑血管等疾病的患者，杂交手术具有创伤相对较小、安全性较高的优势[15,16]。本研究中26例LEASO患者术后6个月随访一期通畅率为92.30%(24/26)，患肢保肢率和患者生存率均为100%，与Balzer等[17,18,19]相关报道结果相近；术后12个月一期通畅率为76.92%(20/26)，保肢率为92.30%(24/26)，患者生存率为100%，与Vartanian等[20,21,22]的研究结果相近。
综上所述，个性化的杂交手术方式兼顾了腔内治疗和开放手术的优点，降低了手术难度和复杂性的同时，具有创伤小、成功率高等优点。本中心对26例患者均采用个性化的杂交手术方式，术后症状明显改善，一期通畅率、保肢率高，充分说明了个性化的杂交手术方式对累及多阶段病变的复杂LEASO患者的治疗是有效的、安全的。值得在临床上进行推广应用。但因本组病例数相对较少，有待于大样本临床资料进一步验证，且远期效果仍需进一步观察随访。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
