探讨经食管超声心动图(TEE)在微创心脏外科直视手术(MIDCS)中的应用价值。
回顾性研究。纳入淮北矿工总医院2018年7月—2019年11月接受MIDCS的患者20例，其中男8例、女12例，年龄(57.5±10.2)岁。术前诊断：先天性心脏病6例，瓣膜病13例，左心房黏液瘤1例。20例患者术前均常规行经胸超声心动图(TTE)检查，术中均采用TEE监测。麻醉诱导后TEE检查修正诊断，指导建立体外循环，开放升主动脉前指导心腔排气；术中，于病变处理完成后即时TEE监测心内血流、瓣膜及心功能情况；于手术操作完成、心脏复跳后，应用TEE评价手术疗效，以无残余分流、瓣周漏、瓣膜关闭不全及左心室射血分数(LVEF)>50%为治愈。
经术中引导，20例患者均准确置于引流管、排空心脏。经TEE检查修正诊断5例：1例下腔型房间隔缺损术中发现另有一小的房间隔缺损，术中一并予以修补；1例房间隔缺损者房水平仅有微量分流，无需处理；2例三尖瓣关闭不全患者合并三尖瓣前叶裂，均行瓣叶修复后再予三尖瓣成形术；另1例则排除了左心房血栓。病变处理完成后，因术中TEE即时评估疗效不满意而更改手术方式2例：1例三尖瓣成形术后瓣膜关闭不满意者改行三尖瓣置换术，1例室间隔修补术后残余分流者改行胸骨正中切口继续修补。另有2例术毕即时通过TEE发现低心排血综合征，行主动脉内球囊反搏术。全组未见食管损伤和相关并发症，无手术死亡病例。术后均无残余分流、瓣周漏及少量以上反流，黏液瘤完全切除；术后患者症状明显缓解，LVEF为54%～69%(61.40%±3.65%)，与术前[44%～67%(58.70%±5.19%)]比较差异有统计学意义(t＝2.896, P<0.05)。本组患者治愈率100%。
术中TEE监测应用于MIDCS中，在补充修正诊断、引导体外循环建立、手术操作完成后监测心内排气、评价手术疗效等方面具有明显优势，为微创心脏外科直视手术的成功提供重要保障。
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相较于传统的心脏外科手术，微创手术创伤小、可维持患者胸廓结构的完整性、术后恢复快、住院时间缩短，已越来越多地应用于临床[1,2,3]。因切口小、视野受限，在微创心脏外科直视手术(minimally invasive direct cardiac surgery, MIDCS)中经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的应用尤为重要，对术中进一步明确诊断、体外循环插管的精确定位、精准的手术操作、实时监测并指导排气以及术毕即时评估疗效等方面具有重要的实用价值[4,5]。本研究中，回顾分析了20例在MIDCS中采用TEE监测的心脏病患者临床资料，旨在探讨TEE在MIDCS中的临床应用价值。
病例纳入标准：(1)行MIDCS治疗的先天性心脏病；(2)根据瓣膜狭窄或关闭不全的诊断标准，瓣膜病变程度均为中度以上。排除标准：(1)存在复杂心内畸形；(2)存在股动静脉病变不能插管建立体外循环；(3)合并严重冠状动脉狭窄需行冠状动脉移植术；(4)合并出血性疾病、食道病变等TEE禁忌证。
回顾性研究。纳入2018年7月—2019年11月淮北矿工总医院先天性心脏病患者20例，其中男8例、女12例，年龄42 ～77(57.5±10.2)岁。临床主要症状为活动后心悸、胸闷及气喘等。术前均常规行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查并做出初步诊断：单纯主动脉瓣病变5例，二尖瓣病变5例(2例合并三尖瓣病变、1例合并房间隔膨出瘤、1例合并主动脉瓣病变)，继发孔型房间隔缺损4例(2例合并三尖瓣病变、2例合并主动脉瓣病变)，单纯三尖瓣病变3例，部分心内膜垫缺损、室间隔缺损、左心房黏液瘤各1例；见表1。术前左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)为44%～67%(58.70%±5.19%)。
20例MIDCS患者基于TEE监测的术中修正诊断、手术方式、即时评估及处理办法
20例MIDCS患者基于TEE监测的术中修正诊断、手术方式、即时评估及处理办法
| 术前诊断 | 例数 | 修正诊断 | 手术方式 | 即时评估 | 处理办法 |
|---|---|---|---|---|---|
| AR | 3 | AVR | 满意 | ||
| AS | 1 | AVR | 满意 | ||
| 主动脉瓣二瓣化畸形 | 1 | AVR | 满意 | ||
| ASD＋TR | 2 | 其中1例两处ASD | 房间隔修补＋TVP | 满意 | |
| ASD＋AR＋AS | 1 | 房间隔修补＋AVR | 满意 | ||
| ASD＋AR | 1 | 房水平微量分流 | AVR | 满意 | |
| PECD | 1 | 原发孔房间隔修补＋MVP | 满意 | ||
| VSD | 1 | 室间隔修补术 | 残余分流3 mm | 改为正中切口修补 | |
| TR | 1 | TVP | 满意 | ||
| TR | 1 | 三尖瓣前叶裂 | 瓣叶修复＋TVP | 满意 | |
| TR | 1 | 三尖瓣前叶裂 | 瓣叶修复＋TVP | 残余中量反流 | 改为TVR |
| MS＋MR | 1 | MVR | 满意 | ||
| MS＋TR | 2 | MVR＋TVP＋左心耳缝闭术 | 满意 | ||
| MS＋房间隔膨出瘤＋左心房血栓 | 1 | 排除左心房血栓 | MVR＋ASD成形＋左心耳缝闭术 | 满意 | |
| MS＋AS | 1 | MVR＋AVR | LCOS | IABP | |
| 左心房黏液瘤 | 1 | 黏液瘤摘除术 | LCOS | IABP |
注：MIDCS为微创心脏外科直视手术；TEE为经食管超声心动图；AR为主动脉瓣反流；AS为主动脉瓣狭窄；ASD为房间隔缺损；TR为三尖瓣反流；PECD为部分心内膜垫缺损；VSD为室间隔缺损；MS为二尖瓣狭窄；MR为二尖瓣反流；AVR为主动脉瓣置换术；TVP为三尖瓣成形术；TVR为三尖瓣置换术；MVP为二尖瓣成形术；MVR为二尖瓣置换术；LCOS为低心排血量综合征；IABP为主动脉内球囊反搏术
患者取仰卧位或侧卧位，动静脉穿刺置管循环监测，常规气管插管全身静脉吸入麻醉。采用荷兰飞利浦EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，经口腔置入X7-2T食道探头，通过食管中段双心房上下腔切面，充分显示上、下腔静脉入右心房口；引导股静脉导丝入右心房后，引导下腔静脉引流管置于入右心房口处，调整上腔静脉引流管位于入右心房口处。对于本组6例单纯主动脉瓣置换术，手术不需切开右心房，可使用二极插管，自股静脉至下腔静脉入右心房，而后引导插管头置于上腔静脉口，以达到良好的引流效果。于体外循环开始前，应用食道中段各切面及经胃各切面对患者心脏再次进行多切面、多方位检查，包括心脏结构、瓣膜情况、畸形部位、合并畸形及血流动力学情况等，进一步明确并修正诊断，即时反馈给手术医生，以调整治疗方案。体外循环期间，探头置于食管内并冻结图像，以避免探头长期工作产生的热效应对黏膜造成损伤。在心脏各切口缝合时、心脏复跳前利用TEE指导术者进行左、右心排气；心脏复跳后对治疗效果进行即时评价。术毕，鱼精蛋白中和肝素后取出探头。
(1)以外科手术中所见为标准，评价上、下腔静脉内插管位置及引流情况。(2)体外循环前TEE检查，确定、补充或修正诊断。(3)术中，于病变处理完成后，通过TEE即时评估：房室水平残余分流束>2 mm为残余分流、对于瓣膜置换术患者观察瓣膜活动情况及是否存在瓣周漏、对于瓣膜成形术者测量对合缘高度及残余反流面积，无残余分流、瓣周漏、微量残余反流者为手术疗效满意；对于黏液瘤，以肿块完全切除为手术成功。(4)疗效评价：比较手术前后患者LVEF，以术后无残余分流、瓣周漏、瓣膜关闭不全及LVEF>50%为治愈。
应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以
±s表示，采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
20例患者经术中TEE评估，均排除合并复杂心脏病变，明确了MIDCS的适应证。根据不同病变选择不同手术切口，其中右前外侧切口11例(其中1例既往有正中切口二尖瓣置换术史，此次为心脏二次手术)，右胸骨旁切口3例，胸骨正中上段小切口3例，腋下弧形切口2例，胸骨下段小切口1例。20例患者经TEE引导均准确置管于腔静脉进入右心房的入口处，心脏排空彻底。体外循环前TEE再次检查后，补充修正诊断5例，病变处理完成后即刻评估手术疗效不满意而变更手术方式2例，发现低心排血量综合征后在TEE监测下行主动脉内球囊反搏术2例。见表1。
本组患者术中TEE检查过程中均未发生食管损伤和相关并发症；1例因术后出血而行二次开胸探查止血。20例患者均治愈：术后均无残余分流，无瓣周漏及少量以上反流，黏液瘤完全切除；患者症状明显缓解，心功能较术前改善；术后LVEF 54%～69%(61.40%±3.65%)，与术前比较差异有统计学意义(t＝2.896, P<0.05)。典型病例见图1。
因MIDCS手术切口小、视野局限，所以准确的术前诊断对手术方式和切口的选择尤为重要。与TTE相比，TEE避免了肺部气体干扰，有更好的检查声窗，可以清晰、直观地显示病变部位的结构、血流情况，以及准确地定位和测量房室间隔缺损的大小、瓣膜狭窄与关闭不全的程度，而且不干扰手术进程。因此，在麻醉诱导后TEE检查可以发现术前TTE误诊或漏诊以及因声窗受限不能明确的病变。TEE探头更靠近二尖瓣和三尖瓣，图像质量佳、分辨率高，瓣叶结构及缩流颈宽度(vena contracta width, VCW)能清晰显示，但其不能完全显示左、右心房结构，可能低估最大反流面积[6]。因此，在术中评价反流分级时，结合TTE及TEE，综合考虑VCW及最大反流面积，可以更加客观地评价反流程度及其可能的原因，及时向手术医师反馈，对其判断能否进行微创手术以及选择何种手术切口有指导意义[7]。
在MIDCS中，充分的静脉引流可以最大限度地排空心脏，保障清晰的手术视野。不同的手术方式对插管位置的要求也不同，插管位置的恰当与否可以直接影响到引流的效果。因此，术中TEE实时监测，保证定位准确，直观指导股静脉导丝和引流管的放置，使引流管口置于腔静脉右心房的入口处，避免引流口在腔静脉内吸附在血管壁上影响引流效果。同时，在TEE的监测下，还可避免引流管插入左心房或过深，防止穿破腔静脉及心房，造成意外损伤[2,8]。
在心脏各切口缝合后，心腔内存在一定量的、手术医生肉眼无法看到的气体，以往是靠经验来排气，存在气体栓塞的风险。超声对气泡的检出非常敏感，本组中有4例在开放升主动脉前应用TEE清晰显示出心腔内残留的气体，主要积聚于左心室心尖部、左心房顶部及左心耳，表现为类似声学造影的微小气泡及强回声伴声影的大气泡。因TEE检查时心房位于近场，不能完全显示，可以适当回抽探头多切面检查，显示更大范围的心房，以指导心腔内气泡排出干净，有效减少因气体栓塞引起的中枢神经系统损害及冠状动脉栓塞导致的循环不稳定。本组病例均未发生气体栓塞并发症。
心脏复跳后准确客观的手术评价，可以及时发现问题反馈给手术医生，以便及时弥补手术的不足，避免再次手术。对于瓣膜置换手术，术后可以即刻观察人工瓣的启闭活动及功能状态。通过彩色多普勒定性评估，以明确是否存在瓣环内反流或瓣周漏；通过测量VCW、反流束长度、反流面积等定量评估反流程度[9]；通过三维重建转换为外科视角，明确瓣周漏的方位；通过频谱多普勒测量过瓣口的血流速度、跨瓣压差及速度时间积分，观察人工瓣膜的置入是否存在对左心室流出道的影响，从而评估是否存在人工瓣膜不匹配的情况。若术后出现体外循环停机困难、心腔过度充盈、体循环低血压等情况，需仔细排查是否存在人工瓣膜功能异常[10]。对于瓣膜成形的效果，手术医师通常是通过注水试验进行粗略评估，TEE可以在心率、血压等基本生命体征接近正常的情况下，通过测量瓣膜的对合缘高度和反流面积来评估瓣膜成形术的效果，进行精准定量的判断，及时准确地得出结论，对于外科决策起到了决定性的作用[11,12]。本组1例接受三尖瓣成形术的患者，完成瓣膜成形后术中即时TEE显示瓣叶关闭不良，立即改行三尖瓣置换术，术后瓣膜功能良好。对于房、室间隔缺损修补术，可以即刻观察房、室水平的分流是否消失，有无残余分流及残余分流的多少，从而指导手术医师是否需要再次进行修补。本组1例室间隔缺损患者，术中于缺损修补后TEE显示仍存在不能接受的室水平分流，即改行胸部正中切口再次修补，术后TEE监测室水平分流完全消失。术毕通过观察患者心肌运动情况，整体评价心脏功能，包括心脏负荷和容量的改变等。本组1例同时行主动脉瓣和二尖瓣置换术的患者和1例行左心房粘液瘤摘除术的患者，术中出现低心排血量综合征，即时在TEE监测下行主动脉内球囊反搏术，术后1周心肌运动及心功能均恢复正常。
在TEE引导和监测下，MIDCS应用于心脏二次手术患者的优点显著，避免了二次正中切口开胸的风险和并发症[13]。本组1例患者既往经传统正中切口开胸行二尖瓣置换术，本次再行MIDCS三尖瓣成形术，术前三尖瓣大量反流，术中TEE即时评估三尖瓣成形效果满意。研究显示，术中TEE监测在微创心脏外科直视手术中有着极其重要的临床价值，建议微创心脏外科直视手术常规应用[14,15]；尤其是行心脏二次手术的患者，TEE的应用价值更为突出。
综上，术中TEE的应用，在修正补充诊断、引导体外循环建立、术后监测心内排气、评价手术疗效等方面具有明显优势，为微创心脏外科直视手术的成功提供重要保障。本研究不足之处：(1)因微创心脏外科开展不久，样本量偏少，缺乏随机性对照研究结果；(2)术中TEE多是通过二维及彩色血流成像进行评估，仅在少数病例中采取实时三维的方法。在今后临床研究中，我们将扩大样本量和疾病种类，进一步验证术中TEE的实际价值，并更多地加入实时三维技术引导，为术者提供立体心脏空间结构，以使心脏微创手术过程更为安全、有效。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
