探讨肱骨髁上突的影像学特征。
回顾性分析2013年7月—2019年4月扬州大学附属医院放射科14例肱骨髁上突患者的影像学资料，男11例、女3例，年龄2～86[33(22，48)]岁，髁上突位于左侧肱骨8例、右侧肱骨6例。14例患者均行数字化X线摄影(DR)，其中6例行多层螺旋CT(MSCT)检查。测量和计算肱骨髁上突的相对长度比(肱骨侧位DR片髁上突长度与髁上突根部肱骨横径比值)、距肱骨内上髁的相对距离比(肱骨髁上突距肱骨髁上的距离绝对值与髁上突根部肱骨横径比值)、体部与肱骨干远端的夹角，观察基底宽或窄、尖端指向以及有无骨髓腔与软骨帽。
14例患者变异侧肱骨下段前内侧见骨性棘状物突起，相对长度比为0.44±0.13，距肱骨内上髁相对距离比为1.87±0.28，体部向肘关节倾斜或与肱骨干垂直，体部与肱骨干远端的夹角为63.60°±21.20°。14例肱骨髁上突均为宽基底，前端尖细、指向内上髁，骨性突起的境界清楚，密度略低于或基本等同于骨皮质密度，未见软骨帽及骨髓腔。
肱骨髁上突的特征性影像学表现为距肱骨内上髁3～8 cm处肱骨下段前内侧，起源于肱骨骨皮质的鸟嘴状或棘状骨性突起，基底较宽，尖端较细并指向肘关节方向，体部向肘关节倾斜或与肱骨干垂直，无骨髓腔与软骨帽。
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肱骨髁上突是一种少见的先天性解剖变异，多位于肱骨下段骨干与干骺端交界处的前内侧，借助Struthers韧带连于内上髁，韧带骨化后可形成髁上孔[1]。1854年，Struthers首先描述了该变异，认为其可能属于一种返祖性结构，猴子等其他哺乳类动物亦有类似的结构。据报道，该变异世界范围内发生率约为0.68%，欧洲人发生率相对较高，亚洲人发生率相对较低[2]。由于肱骨髁上突的国内外文献报道较少，多数临床医师对其认识不足，易导致误诊误治。因此，准确的影像学诊断对其治疗方案的选择至关重要。笔者对14例肱骨髁上突患者的影像学表现进行分析，并结合国内外文献复习，总结和归纳肱骨髁上突的影像学特征，旨在进一步提高临床医师和放射科医师对该变异的认识水平。
纳入标准：(1)肘关节或肱骨中下段正侧位X线片；(2)X线及CT检查体位规范、图像质量可清晰显示变异。排除标准：图像不清晰、无法满足测量、观察者。
回顾性研究。纳入2013年7月—2019年4月扬州大学附属医院放射科诊断的14例肱骨髁上突患者，男11例、女3例，年龄2～86[33(22，48)]岁。髁上突位于左侧肱骨8例、右侧肱骨6例。14例患者均为上肢外伤后行DR及MSCT检查时偶然发现，其中12例于患侧上臂下段前内侧可触及一硬质突起包块，边界清楚、不活动、有轻压痛，局部皮肤外观正常，余2例未见明显阳性体征。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
本组14例均行DR检查，仪器为SOMATOM-Aristos MX/VX型DR成像仪(Erlangen，德国)，检查部位及体位为肱骨中下段正侧位或肘关节正侧位。DR摄片条件：管电压75 kV，管电流25 mA。
14例中有6例患者行MSCT扫描检查，设备为SOMATOM Definition AS＋ 128层螺旋CT机(Erlangen，德国)，扫描范围自肱骨中段至尺桡骨中上段。扫描参数：螺旋扫描，管电压120 kV，管电流250 mA，螺距0.8，层厚、层间距均为4 mm，分别用骨窗和软组织窗标准算法重建，重建图像的层厚、层间距均为2 mm。
将用骨窗和软组织窗标准算法重建的2 mm薄层CT图像传输至syngo MMWP后处理工作站，并行多平面重组(multiplanar reformation, MPR)及VR等后处理重建技术对变异进行观察、分析。
测量与计算指标：(1)肱骨髁上突的相对长度比a/b，即肱骨侧位X线片髁上突长度(a)与髁上突根部肱骨横径(b)的比值；(2)距肱骨内上髁的相对距离比d/b，即肱骨正位X线片上髁上突基底部中点距肱骨内上髁距离(d)与侧位X线片上髁上突根部肱骨横径(b)的比值；(3)髁上突体部与肱骨干远端的夹角，即髁上突长轴(a)与肱骨干远端的平行线(c)的夹角；(4)观察髁上突基底形态、尖端指向以及有无骨髓腔与软骨帽。见图1。由2位有10年以上工作经验的放射科医师各自独立阅片，如对定性指标观察结果意见不一致，经讨论后达成一致，测量数值取二者的平均值。
注：a为髁上突长度；b为髁上突根部肱骨横径；c为肱骨干远端的平行线；d为髁上突基底部中点距肱骨内上髁的距离
采用SPSS 17.0统计软件包对所有数据进行统计学处理。采用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性分析。服从正态分布的计量资料用
±s表示，不服从正态分布的用M(P25, P75)表示。2位放射科医师测量结果的一致性检测采用组内相关系数(interclass correlation coefficient, ICC)，其中ICC<0.40为差，0.40～0.75为良，>0.75为优。以P<0.05为差异有统计学意义。
2位放射科医师测量结果一致性优，ICC值为0.89～0.94。
14例肱骨髁上突的相对长度比为0.44±0.13，距肱骨内上髁的相对距离比为1.87±0.28，体部与肱骨干远端的夹角为63.60°±21.20°。
肱骨中下段或肘关节正侧位DR片显示：患侧肱骨下段前内侧见骨性疣状物或棘状物突起，距内上髁3～8 cm，其体部向肘关节倾斜或与肱骨干近乎垂直，基底均较宽，前端尖细、指向内上髁，无骨膜反应。骨性突起的境界清楚，密度略低于或基本等同于骨皮质密度，未见明确的软骨帽及骨髓腔。见图2、图3。
肱骨髁上突又名肱骨第三髁、上髁突、滑车上突、肱骨下端钩状突等[3]。在组织学上肱骨髁上突多由成熟骨质组成，有些区域由间有血管纤维组织的不规则骨小梁交织排列组成[4]。
部分肱骨髁上突的病例可表现为患侧示、中、环指麻木等正中神经受压迫的症状[5,6,7,8]，可能是由于肱骨髁上突与正中神经、肱动脉的解剖关系较密切，神经血管分叉正好骑跨于其上缘，当外伤部位位于髁上突及其附近区域时，肱骨髁上突与内上髁之间的韧带水肿而压迫正中神经所致。亦有报道，肱骨髁上突可引起尺神经压迫症状[9]，髁上突也可发生外伤撕脱性骨折[3]。本研究中14例患者均为外伤后行影像检查偶然发现，未诉有明显的临床症状。
据文献报道，肱骨髁上突位于肱骨内上髁前内侧5～7 cm处，单侧多见，大多数为右侧[10,11]。Straub[12]报道了1例罕见双侧变异患者。本组14例患者肱骨髁上突位于肱骨内上髁的前内侧3～8 cm处，均为单侧，其中左侧8例、右侧6例。这与上述文献报道有所差异，笔者考虑可能由于文献报道与本组样本量均相对较小所致。此外，因本组包含3例儿童，这也可能是导致本组变异与肱骨内上髁的距离与文献报道有所差异的原因。由于本组研究对象年龄跨度较大(2～86岁)，为减小采用绝对数值描述导致的偏倚，分别用相对长度比(髁上突长度绝对值与其基底部肱骨的侧位片横径比值)和距肱骨髁上的相对距离比(髁上突距肱骨髁上的距离绝对值与其基底部肱骨的侧位片横径比值)来表示。亦有荟萃分析显示，肱骨髁上突位于左侧更多见[2]，这与本研究基本吻合。国内文献报道的9例儿童肱骨髁上突均为男性[10]，本研究14例患者中11例男性、3例女性，而国外文献显示女性发生率高于男性[2]，笔者分析这或许与样本量和种族差异有关。
肱骨髁上突的诊断主要依据X线片或MSCT检查，其影像学表现很有特征性。笔者通过对14例肱骨髁上突患者的影像学表现，结合国内外相关文献报道，归纳其影像学特征：(1)变异部位的特征。肱骨髁上突多位于距肱骨内上髁3～8 cm处肱骨下段的前内侧，本组病例距肱骨髁上的相对距离比为1.87±0.28。(2)形态学的特征。起源于肱骨骨皮质的鸟嘴状或棘状骨性突起，基底较宽，尖端较细、并指向肘关节方向，体部向肘关节倾斜或与肱骨干垂直。(3)具有重要鉴别诊断意义的特征。无骨髓腔与软骨帽，据此特征可与骨软骨瘤相鉴别。
笔者认为，如果同时存在以上三点影像学特征即可诊断为肱骨髁上突。大多数病例单纯X线检查基本可确诊，若部分病例行普通X线检查不能同时显示上述三点特征，可考虑行MSCT检查辅以MPR、VR等后处理重建技术以直观、立体地显示其全貌及更多影像学特征。当肱骨髁上突出现相关神经受压的临床表现时，还需与神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征等进行鉴别，可通过肱骨下段或肘关节X线或CT检查鉴别。
综上，尽管肱骨髁上突临床上比较少见，但其在DR或MSCT上的特征性表现，可为肱骨髁上突的诊断和鉴别诊断提供客观的影像学依据。本研究的样本量较小，还需要积累更多的病例进一步验证研究结果。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
