探讨自由式穿支皮瓣在臀部压疮修复中的临床应用价值。
回顾性研究。纳入2013年12月—2019年7月苏州大学附属第二医院整形外科采用自由式穿支皮瓣修复臀部压疮患者39例，其中男22例、女17例，平均年龄71岁；骶尾部19例，股骨转子部9例，坐骨结节部7例，骶尾部合并股骨粗隆部4例。术前应用多普勒探查并标记出缺损周围血流流速超过2.5 cm/s的穿支血管，以此穿支为自由式穿支皮瓣的供血血管，以血管穿出点所在位置为旋转点，结合常规的皮瓣供区选择原则优选供区。常规行清创术，彻底切除溃疡周围坏死及失活组织，包括创面周围瘢痕及纤维化组织，直至创面新鲜。清创后创面组织活力好、无炎性反应患者行一期皮瓣修复术；清创术后创面组织活力较差、有潜在局部感染倾向患者，创面应用负压封闭引流装置，每次5～7 d，更换1～3次，待创面肉芽生长良好后行二期皮瓣修复术。39例患者臀部压疮修复共采用螺旋桨皮瓣34个、旋转皮瓣9个、V-Y推进皮瓣7个，其中单个皮瓣修复30例、组合皮瓣修复9例；皮瓣切取范围为10.5 cm×6.5 cm～22.0 cm×7.0 cm；供区均直接拉拢缝合。术后密切观察皮瓣成活情况，对症处理；随访术后功能、外形及复发情况。
术后37例切口一期愈合，皮瓣顺利成活；1例术后皮瓣下出血，皮瓣远端部分坏死，二次清创，游离皮瓣及周边软组织，拉拢缝合修复；1例静脉回流不畅，皮瓣淤血，针刺放血处理后，切口延迟愈合。供区切口均一期愈合。术后随访时间3～24个月，平均6个月。39例患者术后皮瓣供区与受区功能及外形均满意，其中2例因护理不当分别于术后半年和1年臀部压疮复发。
自由式穿支皮瓣既减少了传统轴型皮瓣或肌皮瓣的较大手术创伤，又避免在设计与操作中因血管解剖异常造成的困难，且血供可靠、操作简便，是修复压疮的理想皮瓣之一。
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臀部压疮是长期卧床患者的常见并发症，清创后常骨质外露，需行皮瓣转移填塞修复。臀部压疮修复可选用的皮瓣较多，如局部皮瓣、肌皮瓣、游离皮瓣等[1,2]。但压疮患者因创面渗出、蛋白丢失，常常基础状态较差，难于耐受较大创伤的手术。所以，需要设计一种创伤小、手术时间短的手术方案，解决该临床难题。
随着对穿支皮瓣血供解剖研究的深入及穿支定位技术的发展，Mardini等[3,4]提出了自由式穿支皮瓣的理念，即根据术前定位穿支信息选择皮瓣供区，理论上只要找到可靠的穿支血管，逆行解剖血管蒂至合适长度和管径即可形成穿支皮瓣，无需关注源血管。如此，既减少了传统轴型皮瓣或肌皮瓣的较大手术创伤，又可避免在设计与操作中因血管解剖异常造成的困难[5,6,7,8]。据此理念，笔者在自由式穿支血管解剖学基础上设计了各种形状的自由式穿支皮瓣，单个或组合后修复臀部压疮。2013年12月—2019年4月，苏州大学附属第二医院整形外科采用该术式修复39例臀部压疮，取得了较好疗效。本文旨在总结自由式穿支皮瓣在臀部压疮修复中的临床应用价值，现报道如下。
病例纳入标准：(1)截瘫等外伤性疾病导致的压疮；(2)帕金森等老年性疾病导致行动不便、长期卧床而致的压疮；(3)医源性损伤致长期卧床而引起的压疮。排除标准：(1)合并严重内科疾病(如糖尿病、肝炎、冠心病、动脉硬化、肾小球肾炎、自身免疫性疾病等)或存在心肺肝肾功能不良、经外科医生评定不能耐受手术者；(2)有长期吸烟史并且目前仍吸烟者、酗酒者；(3)孕妇及哺乳期妇女；(4)精神性疾病、无自知力、不能确切表达及合作者；(5)其他原因不适合接受此项手术者。
回顾性研究。共纳入臀部压疮患者39例，其中男22例，女17例；年龄44～90岁，平均71岁。骶尾部19例，股骨粗隆部9例，坐骨结节部7例，骶尾部合并股骨粗隆部4例。卧床原因：老年性基础疾病致下肢行走不便29例，交通事故伤7例，高空坠落伤3例。患者全身营养状况较差，局部创面情况不佳，缺损深，渗出多；皮肤软组织缺损范围7 cm ×6 cm×2 cm～14 cm×12 cm×3.5 cm，合并骨外露者29例。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
入院后对所有创面行细菌培养及药物敏感性试验，对病程超过2个月者行3次以上细菌培养及药物敏感性试验。根据检查结果，全身应用敏感抗生素，同时加强创面换药。入院后，常规术前清创，彻底切除溃疡周围坏死及失活组织，包括创面周围瘢痕及纤维化组织，直至创面新鲜；彻底敞开死腔，直至有新鲜出血，生理盐水、聚维酮碘和3%过氧化氢溶液反复冲洗。清创后，对创面组织活力好、无炎性反应患者行一期皮瓣修复术；清创后创面组织活力较差、有潜在局部感染倾向患者，应用负压封闭引流装置(vacuum sealing drainage, VSD)[9]，每次5～7 d，更换1～3次，待创面肉芽生长良好后行二期皮瓣修复术。
术前根据压疮的位置、大小及深度，结合周围皮肤移动度、质地及组织量等情况，应用便携式多普勒超声探测仪对压疮周围潜在的供区穿支血管进行探查。根据穿支血管血流流速、结合常规的皮瓣供区选择原则优选供区：探测并标记位置理想、血流流速超过2.5 cm/s的穿支血管，以此血管穿出点所在位置为旋转点，设计皮瓣。考虑到术中可能损伤穿支血管，常探查2条以上位置理想的穿支血管，作为备用。皮瓣可略大于创面，以利于术中调整，穿支血管尽可能位于皮瓣近压疮侧，以便形成以此穿支血管为基础的螺旋桨皮瓣、旋转皮瓣或V-Y推进皮瓣等。若缺损较大，设计多个面积较小的自由式穿支皮瓣，组合修复缺损。皮瓣尽量设计为狭长状，以便供区直接拉拢缝合。本组设计螺旋桨皮瓣34个、旋转皮瓣9个、V-Y推进皮瓣7个，其中单个皮瓣修复30例、组合皮瓣修复9例。见图1、图2。
患者全身麻醉。沿皮瓣一侧切开皮肤至深筋膜层以下，起点位置位于2条已选定的穿支血管间连线中垂线与皮瓣一侧的交叉点，以便术中一个穿支血管损伤后，即刻反向探查另外一个备用穿支血管，降低手术失败风险。用丝线缝合已切开的皮肤与皮下组织，防止组织分层撕脱，并预留较长线头牵拉皮瓣。在深筋膜层掀起皮瓣，并维持一定张力，以便寻找穿支；发现与穿支血管定位点相对应且管径合适(>0.5 mm)的穿支时，按原计划继续手术，否则需沿切口相反方向寻找另一个备用穿支血管。用显微剪将穿支血管自深筋膜层穿出点处松解，保留穿支血管周围直径约0.5 cm筋膜蒂，逆行解剖穿支血管蒂至合适长度，形成自由式穿支皮瓣。将皮瓣旋转0°～180°修复创面，明确血管蒂无明显扭曲、弯折及皮瓣远端无血运障碍。采用组合皮瓣者，将切取的多个自由式穿支皮瓣远距离移位至创面后，重新排列形成较大皮瓣修复缺损。本组单个皮瓣切取范围为10.5 cm×6.5 cm～22.0 cm×7.0cm。供区均直接拉拢缝合。见图1、图2。
术后常规静脉滴注地塞米松，肌内注射罂粟碱；轻加压包扎，留皮瓣观察窗，观测皮瓣温度、颜色及毛细血管反应，若血供不佳，给予扩血管药物、应用VSD等对症处理。术后2周拆线。
术后3～6个月，门诊随访皮瓣供、受区功能与外形，以及压疮复发情况，并做相应的护理指导，如规律性使用三角枕侧身休息，避免臀部长时间受压等。
本组37例术后切口一期愈合，皮瓣成活良好；1例术后皮瓣下出血，皮瓣受压而远端部分坏死，二次清创，游离皮瓣及周边软组织，拉拢缝合修复，2周后愈合；1例静脉回流不畅，皮瓣淤血，针刺放血处理后，延迟愈合。供区切口均一期愈合。患者术后随访3～24个月，平均6个月。本组39例患者疗效满意；因护理不当，1例半年、1例1年再次局部受压，压疮复发。
例1女性，73岁。骶尾部溃烂3个月入院。患者因帕金森病行走困难，卧床5年，骶尾部软组织受压坏死，形成压疮。专科检查：骶尾部软组织缺损面积为7.5 cm × 6.5 cm，缺损深度1.5～2.2 cm，可见明显坏死软组织，深及骶骨，创面周围可见血供不佳的瘢痕组织。入院后创面分泌物细菌培养阴性。彻底清创、切除缺损周围坏死及失活的组织，包括创面周围瘢痕及纤维化组织，直至创面新鲜，生理盐水、聚维酮碘和3%的过氧化氢溶液反复冲洗。清创后一期行皮瓣修复术。术前，在邻近缺损的部位应用便携式超声多普勒探测所有穿支血管，优选穿支血流流速最快(>2.5 cm/s)且软组织移动度较好的邻近部位作为皮瓣供区，设计1个自由式穿支皮瓣修复创面，并预留缺损右下方穿支血管作为备用。皮瓣切取面积为12.0 cm×6.5 cm，穿支血管蒂管径0.5 cm、长0.7 cm，采用V-Y推进式转移修复创面。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合，供区切口一期愈合，疗效满意。见图3。
例2女性，56岁。因脊柱外伤卧床8年，右侧臀部压疮形成2周而入院。专科检查：右侧臀部坐骨结节部见软组织缺损面积为7.0 cm × 6.5 cm×4.5 cm，深及骨膜，入院后创面细菌培养为绿脓杆菌感染。常规清创，溃疡深部拉拢缝合缩小创面；常规VSD覆盖负压治疗，且每天3 000 mL生理盐水间歇式灌洗，控制感染，促进创面肉芽生长。应用敏感性抗生素1周，行一期清创、大腿后侧自由式穿支皮瓣修复术。术前，应用便携式超声多普勒探测大腿后部所有穿支血管，优选血流流速较快(>2.5 cm/s)的穿支血管做为皮瓣主供血管，在软组织有效移动度较好部位，设计1个自由式穿支皮瓣修复创面。皮瓣切取面积为12.5 cm×6.5 cm，穿支血管蒂管径为0.5 cm、长0.7 cm，形成螺旋桨皮瓣，皮瓣远端去除表皮组织约2.5 cm×6.5 cm，形成远端的真皮脂肪瓣，旋转180°填塞并覆盖创面。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好，疗效满意。见图4。
随着社会经济的快速发展，社会人口老龄化及疾病谱的改变，臀部压疮的发病率逐年上升，臀部压疮修复重建方案的优选，已成为整形外科必须面对的问题。皮瓣转移是修复压疮的首选方案。压疮患者常常基础状态较差，难于耐受较大创伤的手术，设计一个创伤小、手术时间短的手术方案，是整形外科医生关注的热点之一。自由式穿支皮瓣的发展及应用，为优化臀部压疮修复重建方案提供了基础。
穿支皮瓣是指以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，该型皮瓣颠覆了肌肉和深筋膜是皮瓣生存基础的传统观念，能最大限度保留皮瓣供区的主要血管和肌肉组织，大大减小了供区的外观和功能损害，因而日益成为重建外科的首选[3,4,5,10,11,12,13]。全身各个部位只要有穿支血管，通过多普勒探测或影像学显示定位结合人体解剖学穿支血管分布规律，就可以该穿支血管为中心形成不同形状的自由式穿支皮瓣。Saint-Cyr等[11]把单支穿支血管的血供区域定义为穿支体区，穿支体间的主要连接方式为管径逐渐减少的linking血管。Linking血管的功能与Choke血管非常类似。Choke血管是血管体区间的主要连接方式，在生理状态下为相邻血管体区的"分界线"，大量动物实验及临床经验表明当以1条源血管为蒂，向一侧切取一个跨3个血管体区的皮瓣时，皮瓣的坏死率常发生在动力学供区与潜力学供区之间的Choke吻合区[13,14]。也就是说蒂部的血供并不能通过血管体区之间的吻合向远端无限制地供血。这是对穿支皮瓣面积极限值的解剖学限制点。
臀部压疮最常发生的部位为骶尾部、坐骨结节部及股骨粗隆部。如果选用压疮周边邻近组织进行皮瓣转移修复，根据组织量及松弛度，最佳供区为臀部及大腿后侧、内侧部。臀上动脉、臀下动脉、肋间后动脉、骶部动脉及其分支通过交通支相互联系，形成的臀部软组织供血网络，是臀部供区的源血管，是臀部供区自由式穿支皮瓣的解剖学基础[1,15,16]；股动脉、股深动脉、旋股外侧动脉、旋股内侧动脉及其分支血管通过交通支形成大腿后侧及内侧主要的供血网络，是该部位供区的主要源血管，是大腿内侧及后侧部供区自由式穿支皮瓣的解剖学基础。
确切的血供是皮瓣移植成功的决定性因素。但穿支血管变异大、走行难以预测，是制约穿支皮瓣推广应用的重要因素。术前若能通过有效检查确定穿支血管的位置，选择管径粗、流速快的穿支血管，而不再关注该穿支的源血管(上级血管)，就可以"自由"地设计各种形状的皮瓣，从而充分利用压疮周边适宜的供区软组织。随着超声多普勒检查技术的进步，术前定位单个小穿支血管已成为可能。我们术前应用日本产Smartdop 45型多普勒，检测并标记出供区内所有血流流速超过2.5 cm/s的穿支血管，以判断供区部位的穿支体区的边界；以血流流速快，距离缺损近，供区可以直接缝合为基本原则，确定合适的穿支血管作为皮瓣供血来源后，以此为旋转点，向一侧切取跨2个穿支体区的面积做为皮瓣的理想极限，皮瓣血供均良好，这与何智灵等[17]的动物实验结论也是相符的。
不同类型皮瓣的优选原则：虽然以穿支血管为基础可以形成各种类型的皮瓣，如螺旋桨皮瓣、旋转皮瓣、V-Y推进皮瓣等，但建议临床首选螺旋桨皮瓣，尽量避免应用V-Y推进皮瓣。这是因为压疮具有长时间局部受压而致组织缺血坏死的病理生理过程，溃疡边缘纤维比较明显，血供较差，如果选用V-Y皮瓣推进修复缺损，作为推进皮瓣远侧部分的溃疡边缘将与受区的溃疡边缘直接缝合，将会延迟伤口愈合，甚至会出现伤口不愈合现象。笔者在临床中，比较了采用V-Y推进皮瓣与螺旋桨及旋转皮瓣修复患者的住院时间，前者明显长于后者。分析其可能的原因是：后者转移后，皮瓣与受区缝合部位，至少有一侧边是血供较好的正常组织，既能为缝合口愈合的再血管化提供较好基础，又能起到局部"生物清洁"作用，从而减少了感染概率。
臀部压疮清创后，虽然常常缺损很大，但其周边的供区部位很多，如同侧臀部的外上部、同侧大腿的内侧、后侧部，甚至另一侧臀部等，均可提供较大体积的组织瓣；但为了使供区能直接拉拢缝合，建议设计长条状穿支皮瓣。若缺损过大，根据拼图皮瓣理念[7]，建议在缺损周边不同方向设计多个自由式穿支皮瓣，组合后形成"新的"超大皮瓣，可以无张力填塞并覆盖缺损部位，且供瓣区可以直接拉拢缝合。
术中寻找及保护小的穿支血管也是手术成功的关键点之一，因此，维持视野的清晰非常重要；为减少渗血，常在切口部位注射去甲肾上腺素(1∶20万单位)。鉴于臀部压疮缺损往往大而深，需要较多组织量充填，建议在深筋膜或肌膜层切取皮瓣。术中需牵拉掀起皮肤寻找并分离穿支血管，掀起皮瓣时，助手压住基底，术者通过预留缝线微张力状态下掀起皮瓣，用笔尖式电刀小能量状态下分离皮瓣，根据术前定位寻找穿支血管；当距离术前定位1 cm左右时，用钝性小剪刀分离，双极电凝止血，发现与穿支定位点相对应且管径大小(直径>0.5 mm)合适的穿支时，用显微剪将穿支自深筋膜层穿出点处松解，保留穿支周围直径约0.5 cm的筋膜蒂，逆行解剖穿支血管蒂至合适的长度，形成自由式穿支皮瓣，只要确定筋膜蒂内有穿支、不影响皮瓣旋转，尽可能保留该穿支周围的细小穿支，形成"穿支束"，以利于静脉回流。当支配皮瓣的穿支血管游离完成后，按设计线切开皮瓣，首先游离皮瓣远侧端，旋转皮瓣至受区，预覆盖缺损；再根据皮瓣所受的牵拉程度，针对性松解牵拉组织，逆向解剖，以皮瓣无张力、穿支血管蒂部无卡压为原则，尽可能多保留皮瓣的穿支血管，增加皮瓣的安全性。在手术操作过程中，手术野需要及时、彻底地止血。
术后予以常规抗感染、预防血管痉挛治疗。因腔隙较大、皮瓣较厚，常规于腔隙底部放置负压引流；若皮瓣有可疑静脉淤血表现，皮瓣外覆盖VSD以预防及治疗轻度淤血，并预留VSD敷料的活瓣开口观察皮瓣血供情况。
综上所述，在自由式穿支皮瓣设计理念指导下，术前使用多普勒探测穿支血管位置、血流超声波回声强度，设计以穿支血管为蒂的螺旋桨皮瓣、旋转皮瓣及V-Y推进皮瓣，单独或组合修复臀部压疮，既减少了传统轴型皮瓣或肌皮瓣的较大手术创伤，又避免在设计与操作中因血管解剖异常造成的困难，且血供可靠、操作简便，对于身体基础状况较差的压疮患者，是一种理想的修复方式。但如何精准量化自由式穿支所能携带的皮瓣面积的极限值，需进一步研究。本研究无法设置对照组，是其局限之处，希望以后大量的病例经验可以进一步完善该研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
