探讨游离股前外侧皮瓣在小腿前侧软组织肉瘤切除术后软组织缺损修复中的临床应用效果。
回顾性分析2014年6月—2018年6月河南省肿瘤医院骨软组织科收治的13例小腿软组织肉瘤切除术后软组织缺损患者的临床资料。其中男8例，女5例；年龄20～52岁，平均38岁。未分化多形性肉瘤5例，滑膜肉瘤4例，平滑肌肉瘤2例，上皮样肉瘤1例，黏液性纤维肉瘤1例。患者软组织肉瘤均行手术切除，切除术后软组织缺损面积5.5 cm×6.5 cm～13 cm×7 cm。应用游离股前外侧皮瓣一期修复软组织缺损，切取皮瓣面积7 cm×8 cm～14 cm×8 cm，术后观察皮瓣成活情况，以及肿瘤复发、转移情况。术后6周从皮瓣愈合、外形、温度、感觉以及供区瘢痕5个方面评价移植皮瓣的疗效。
患者均顺利完成手术。13例皮瓣全部成活，创面愈合良好。其中1例术后24 h出现静脉危象，经探查重新吻合血管后皮瓣成活；1例因创面感染皮瓣远端延迟愈合。13例患者均获随访9～57个月，平均24.5个月。13例皮瓣外形好，外观无臃肿，温度正常，皮瓣感觉部分存在。其中3例放疗后皮瓣局部色素沉着、质地变硬，但无皮瓣坏死；余皮瓣色泽和质地均良好。移植皮瓣疗效评分7～9分，疗效满意。随访期间患肢可负重行走，无供区肿瘤种植。无瘤生存10例，其中因肿瘤复发行小腿截肢术1例；肺转移3例，其中带瘤生存1例，死亡2例。
应用游离股前外侧皮瓣一期移植修复小腿前侧软组织肉瘤切除术后软组织缺损，具有可避免皮瓣供区肿瘤种植、皮瓣血供可靠、对供区创伤小、外形满意等优势，是一种修复小腿肉瘤术后软组织缺损的可靠手术方法。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
软组织肉瘤是一组异质性间叶来源的肿瘤，常发生于四肢和躯干[1]。其手术治疗是以广泛切除术为主，需将肿瘤及肿瘤周围1～2 cm的正常组织一并切除，从而获得镜下阴性切除边界，降低局部复发率[2]。肿瘤切除术后小腿前侧不仅常伴有骨外露、肌腱、血管等的软组织缺损，而且切除后创面仍有显微病灶和跳跃病灶残留的可能[3]；因此，其缺损和常规创伤缺损修复有一定的不同。既往文献报道采用邻近和游离皮瓣修复恶性肿瘤术后软组织缺损的较多，而报道应用游离皮瓣修复肉瘤切除术后缺损的较少[4,5,6]。近年来，我科采用游离股前外侧皮瓣一期移植修复小腿前侧软组织肉瘤切除术后缺损13例，取得较好的临床效果，现对其临床资料进行分析，旨在探讨该皮瓣的临床应用价值。
病例纳入标准：(1)小腿前侧软组织肉瘤；(2)患者有保肢意愿；(3)肿瘤切除术后软组织缺损创面短径≥3 cm；(4)胫前血管均被肿瘤或水肿带侵犯，胫后血管未受侵犯；(5)采用游离股前外侧皮瓣修复小腿前侧软组织肉瘤切除术后软组织缺损。病例排除标准：(1)其他皮肤恶性肿瘤；(2)患者年龄≥65岁；(3)合并高血压或糖尿病，病史15年以上；(4)双侧大腿外侧皮肤软组织损伤或存在手术瘢痕及溃疡。
回顾性分析2014年6月—2018年6月河南省肿瘤医院骨软组织科收治的13例小腿前侧软组织肉瘤患者的临床资料。男8例，女5例；年龄20～52岁，平均38岁；我院初诊6例，外院软组织肉瘤术后肿瘤复发7例；左侧7例，右侧6例；病程13～42个月，平均22个月。软组织肉瘤位于小腿近端3例，小腿中端8例，小腿远端2例；未分化多形性肉瘤5例，滑膜肉瘤4例，平滑肌肉瘤2例，上皮样肉瘤1例(合并肺转移)。
患者术前行CT、MRI检查了解病灶范围，彩色多普勒超声检查了解双大腿旋股外侧动脉降支、穿支和胫前血管情况。对于高危人群(病理为高级别肉瘤、最长直径≥5 cm)或合并远处转移，且对化疗相对敏感的未分化多形性肉瘤、滑膜肉瘤患者，给予术前1～2周期化疗和术后4～5周期化疗，根据术后病理结果制订术后放疗方案[7,8]。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署知情同意书。
根据术前MRI等影像医学资料确定肿瘤边界，严格按照软组织肉瘤广泛切除的原则进行手术[7]。对于肿瘤侵犯骨质、肌腱、血管的患者，则根据术后缺损情况行一期重建。切除肿瘤标本边界多点送术中冷冻病理检查以确认切缘阴性。13例肿瘤广泛切除术后均有不同程度皮肤、肌腱、神经、胫前血管缺损及骨质外露，缺损创面大小为5.5 cm×6.5 cm～13.0 cm×7.0 cm。
本组13例均采用游离股前外侧皮瓣修复缺损。在切取皮瓣过程中，根据缺多少补多少、且补稍大于缺的原则进行[9]。术前使用超声多普勒血流探测仪确认患肢胫前血管、供区旋股外侧动脉降支和穿支位置及通畅情况，根据皮肤缺损部位的形状和大小，按照游离皮瓣的点、线、面的原则设计皮瓣，皮瓣应比受区大1～2 cm。
先切开皮瓣内侧缘，解剖出旋股外侧动脉降支，沿降支向起始部及外侧发出的分支分离。在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支，切断其穿行的股外侧肌，直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续，根据受区需要切取合适皮瓣。将旋股外侧动脉降支动脉与胫前动脉吻合，伴行静脉与胫前静脉相吻合，股外侧皮神经与受区皮神经相吻合，确定皮瓣血供良好后，逐层缝合皮瓣。当小腿前群肌肉肌腱完全切除时，为了重建胫前肌群肌腱，可切取宽度3.0～4.0 cm髂胫束，将所取髂胫束沿其纵轴方向对折缝合备用[10]。皮瓣供区直接缝合。
病房内保持温暖安静，禁烟，患肢抬高制动。常规予抗凝、抗痉挛等治疗。定时观察皮瓣血运、温度、颜色及张力情况，发现血运欠佳或血管危象者及时治疗，必要时再次手术。未分化多形性肉瘤、滑膜肉瘤、黏液性纤维肉瘤患者切口愈合后予多柔比星联合异环磷酰胺化疗4～5个周期，病理证实为高级别肉瘤且多次术后复发患者皮瓣愈合后4～6周行术后辅助放疗。
术后2年内每3个月随访1次，术后2～5年每6个月随访1次。观察记录患者皮瓣有无感染、部分坏死、积血积液等并发症，以及肿瘤复发、转移情况。
按照实体瘤疗效评价标准1.1版评估放化疗的疗效。皮瓣移植创面完全愈合后6周，根据张浩等[11]制定的疗效评分方法，从皮瓣的愈合、外形、温度、感觉以及供区瘢痕5个方面评价移植皮瓣的疗效：－5～－1分为不满意，0～4分为一般，5～10分为满意。
患者均顺利完成手术，术中无异常情况及并发症发生，手术时间110～150 min，平均132 min。术中出血量60～100 mL，平均80 mL。13例切取皮瓣面积7 cm×8 cm～14 cm×8 cm。13例患者肿瘤均为R0切除(镜下切缘均阴性)，皮瓣全部成活。其中：1例术后24 h出现静脉危象，表现为皮瓣色暗紫，皮瓣切口渗血呈暗红色，渗血缓慢，为静脉血外观，经重新吻合血管后皮瓣血供良好；1例因创面感染皮瓣远端延迟愈合。本组病例中2例行术前放化疗＋术后化疗，2例行术前化疗＋术后放化疗，5例行术前、术后均化疗，2例仅行术后放疗，2例未行放化疗。
术后13例均获随访，随访时间9～57个月，平均24.5个月。13例皮瓣外形好，外观无臃肿，感觉部分存在。13例中，3例放疗后皮瓣局部色素沉着、质地变硬，但无皮瓣坏死；余皮瓣色泽和质地均良好。移植皮瓣疗效评分7～9分，疗效满意。随访期间患肢可负重行走，无供区肿瘤种植。术前放化疗疗效评定为部分缓解3例，疾病稳定4例，疾病进展2例。13例患者中：无瘤生存10例，其中因小腿肿瘤复发行小腿截肢手术1例；肺转移3例，其中1例带瘤生存，2例分别于术后1年和1.5年死亡，均死于呼吸衰竭。典型病例见图1。
长伸肌、趾长伸肌和部分胫骨缺如 1E 同侧游离股前外侧皮瓣移植修复的皮瓣设计 1F 术后1周，皮瓣成活良好 1G、1H 皮瓣移植创面完全愈合后6周，皮瓣及供区愈合情况长伸肌、趾长伸肌和部分胫骨缺如 1E 同侧游离股前外侧皮瓣移植修复的皮瓣设计 1F 术后1周，皮瓣成活良好 1G、1H 皮瓣移植创面完全愈合后6周，皮瓣及供区愈合情况股前外侧动脉皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧皮瓣，具有皮瓣面积大，血管蒂恒定，应用灵活，切取后不影响肢体功能等优点[12]。旋股外侧动脉降支在肌间隙中可作为皮瓣血管蒂的长度为8～12 cm，至髂髌线中点下方后，恒定发出4～9条肌皮穿支皮瓣，供应股前外侧的皮肤；其中第1肌皮穿支最粗，多位于髂髌线中点附近，距髌骨外上缘平均约20 cm，当切取皮瓣较大时，应包含2条或3条穿支增加皮瓣血供，保证皮瓣成活。
软组织肉瘤一般呈浸润性生长，因此，广泛切除术后多伴有不同程度的皮肤、肌肉、血管、骨骼等缺损。当小腿前侧软组织缺损较大，无法一期缝合时，既往采用单纯植皮、邻近皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣等方法修复，其各有优缺点。单纯植皮需要受区良好的软组织覆盖，但小腿前侧肉瘤切除术后软组织覆盖较差，胫骨外露，部分患者需要接骨板固定，皮片难以成活[13]。邻近带蒂皮瓣虽具有皮瓣血供确切，成活率高，术后并发症易于处理等优点，但邻近皮瓣也存在一些缺点[14,15]：(1)肉瘤存在卫星灶和跳跃灶，即使术中肿瘤切缘为显微镜下无肿瘤残留(R0)，其复发率仍高达10%～30%，当肿瘤为R1或R2切除时其复发率会更高。在设计和皮瓣转移过程中，需要将皮瓣与受区多次比对，肿瘤有向皮瓣供区医源性种植风险[16]。(2)对于肉瘤多次复发的患者，手术区域常存在严重瘢痕，不利于采用邻近皮瓣修复。(3)邻近皮瓣无法修复大面积的小腿前侧缺损，还常需要再次取皮植皮修复局部皮瓣供区创面。交腿皮瓣创伤大，治疗时间长，费用高，需要二次手术断蒂，易造成关节僵直等，很少采用[17]。因此，股前外侧皮瓣在小腿前侧肉瘤术后软组织缺损修复方面的价值值得探讨。
本组13例术前采用多普勒超声血流探测仪对旋股外侧动脉降支及肌皮穿支穿出点进行探测定位，均明确血管蒂位置。术中切取合适大小和形状皮瓣修复胫前缺损，13例皮瓣均成活，供区均一期缝合，无供区肿瘤种植病例；最大皮瓣切取面积为14 cm×8 cm，皮瓣内包含有2条穿支，保证了皮瓣的成活；其中4例联合髂胫束重建部分胫前肌群功能，符合"受区修复重建好，供区破坏损失小"的原则。在局部肿瘤控制和患者长期生存方面也获得了良好的效果，与既往文献报道一致[16]。
游离股前外侧皮瓣具有以下优点[18]：(1)皮瓣供区远离肿瘤术后缺损区，避免了供区种植。(2)皮瓣血管解剖恒定，血管蒂较长，管径粗，易于吻合，设计灵活，视缺损修复的需要切取超大皮瓣，或联合切取肌瓣，还可设计为分叶皮瓣。(3)根据创面需要设计为超薄皮瓣，皮瓣外形好。(4)供区隐蔽，损伤小，皮瓣切取后不影响供区功能，供区可一期缝合。(5)可根据受区需要制成筋膜瓣，使用阔筋膜一期修复肌腱缺损。(6)含股外侧皮神经皮瓣可建立感觉。但需注意的是，本手术方式也有不足之处：(1)解剖分型为Ⅳ型的股前外侧皮瓣切取比较困难，应放弃该术式，启用备用手术方案，但此型仅占3%[19]。(2)熟练掌握软组织肉瘤诊治规范和具有较高显微外科技术的医师较少，有时需要多学科协作完成。
在采用游离股前外侧皮瓣修复小腿软组织肉瘤术后皮肤缺损时，笔者认为需要注意以下几点：(1)软组织肉瘤的治疗是一门以涵盖影像科、骨软组织科、病理科、放疗科、内科等多门学科的综合治疗，为取得创面愈合和长期肿瘤控制的治疗效果，应选择以手术为主、放化疗为辅的综合治疗，充分发挥多门学科联合治疗的优势。本组病例采用广泛切除、股前外侧皮瓣修复、手术前后化疗和术后放疗等治疗方式，取得了一期创面愈合、良好的局部肿瘤控制和患者长期生存的较好预后，与既往文献报道一致[17]。(2)术前需行彩色超声多普勒探测旋股外侧降支及穿支的位置和走行，减少手术创伤，缩短手术时间，提高手术成功率。(3)应选择个性化的术后修复方案，要衡量邻近皮瓣转位和游离皮瓣转移修复的利弊，选择合适的手术方案。本组病例采用股前外侧皮瓣转移修复术后缺损，该皮瓣血供稳定，切取容易，设计灵活，供区创伤小，取得了良好的临床效果。(4)术前应充分评估患肢的胫前血管和旋股外侧动脉降支情况，应排除受区周围血管瘤栓可能，确保血管吻合后血流通畅。(5)在分离股前外侧皮瓣血管蒂时需要周围组织包绕，不建议裸化血管，血管蒂长度要适中，过短会造成血管蒂痉挛，过长会造成扭转。(6)术中应遵守无瘤原则，肿瘤切除术后应更换手套、电刀等手术器械，并针对瘤床处理，减少肿瘤复发。
基于本组病例治疗经验，笔者总结本术式的临床适应证：小腿各种恶性肿瘤切除术后软组织缺损。禁忌证包括：(1)患者年龄≥65岁；(2)合并高血压、糖尿病、冠心病患者，病史15年以上；(3)双侧大腿外侧存在皮肤软组织损伤或手术瘢痕；(4)彩超检查受区血管存在瘤栓或已闭塞；(5)解剖分型为Ⅳ型的股前外侧皮瓣。
综上所述，应用游离股前外侧皮瓣一期移植修复小腿前侧肿瘤广泛切除术后软组织缺损，避免了肿瘤向皮瓣供区种植的风险，具有皮瓣血供可靠、对供区创伤小、外形满意等优势，值得临床推广应用。本研究不足之处在于病例数少，随访时间短。今后仍需继续收集病例，扩大样本量，对其疗效进一步深入观察研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
