探讨症状性跟舟联合患者跟舟联合切除及趾短伸肌肌瓣置入的手术疗效。
回顾性分析2016年2月—2018年3月北京同仁医院足踝外科9例(10足)症状性跟舟联合患者的临床资料。其中男6例、女3例，年龄11～63(平均30.3)岁，骨性联合2足、纤维性联合8足。患者均行跟舟联合切除及趾短伸肌肌瓣置入手术治疗，术后观察有无出现伤口感染、术区疼痛、跟舟联合复发、周围关节退变及足部畸形，比较患者手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)和美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分。
9例患者随访17～42个月，平均29.1个月。所有患者症状缓解，未出现伤口感染、复发、周围关节退变及后足力线异常。患者末次随访疼痛VAS为(1.50±0.97)分，较术前(4.30±1.49)分明显降低，差值3(2，3)分，差异有统计学意义(Z＝2.859, P<0.01)；末次随访AOFAS评分为(90.40±7.04)分，较术前(77.30±7.66)分明显提高，差值(13.10±5.70)分，差异有统计学意义(t＝7.262, P<0.01)。所有患者对治疗结果表示满意。
对于症状性跟舟联合患者，保守治疗失败时可行手术治疗，跟舟联合切除后用趾短伸肌肌瓣置入可有效预防跟舟联合的复发，临床疗效肯定。
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跗骨联合指出现在两处或两处以上跗骨之间的畸形联接。先天性跗骨联合是由于胚胎期间充质细胞分化失败所致[1]，多有家族史；后天性跗骨联合相对少见，可能与创伤、感染、手术、关节炎、肿瘤等因素有关[2]。根据跗骨联合的性质可以分为骨性联合、软骨性联合和纤维性联合。根据跗骨联合发生的部位可以分为跟舟联合、跟距联合、距舟联合、舟楔联合等，以跟舟联合最为多见。跗骨联合可能在双足同时出现[2,3]，也可能单足出现多处跗骨联合[4]。文献报道，跗骨联合的发生率为1%～2%[2,5]，但由于多数患者没有症状或者漏诊，实际的发生率可能更高。在所有的跗骨联合中，跟舟联合和跟距联合的发病率分别占48.1%和43.6%[6]。跟距联合的症状典型且明显，而跟舟联合的发病更加隐匿，加之医生认识不足，容易误诊或者漏诊，往往以趾短伸肌起点炎或者跗骨窦综合征进行治疗。
症状性跟舟联合首选保守治疗，保守治疗无效的患者可以行手术治疗。对于青少年患者、无周围关节退变及足部畸形的患者，可考虑行跟舟联合切除术；但单纯的联合切除复发率高，使用置入物填塞切除后的间隙可预防术后复发，最常使用趾短伸肌肌瓣[5,7]。在本研究中，分析跟舟联合切除及趾短伸肌肌瓣置入的手术治疗症状性跟舟联合的疗效，为临床治疗提供参考。
纳入标准：(1)术前经影像学检查确诊为跟舟联合；(2)经保守治疗无效选择手术治疗者。排除标准：曾行中后足截骨矫形、关节融合、韧带重建等治疗。
回顾性分析2016年2月—2018年3月北京同仁医院足踝外科9例(10足)症状性跟舟联合患者的临床和随访资料，其中男6例、女3例，年龄11～63岁，平均30.3岁，均行跟舟联合的切除及趾短伸肌肌瓣置入手术治疗。
术前体格检查，患侧足可触及跗骨窦前方的骨突及压痛，中后足关节活动受限，踝关节屈伸活动正常。所有患者行足部负重正侧斜位X线片、跟骨长轴位X线片、足部CT及三维重建检查，非骨性联合患者行足部MRI检查。其中2足为骨性联合，8足为纤维性联合；1例为双侧跟舟骨桥，2例合并跟距联合畸形，2例合并腓骨肌痉挛(其中1例合并僵硬性扁平足畸形)，1例合并拇外翻畸形，3例患者存在反复扭伤史。患者均为先天性跟舟联合。
本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
采用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。于足背外侧跟舟联合表面行横切口(改良Olier切口)，注意保护腓肠神经和腓浅神经分支，显露趾短伸肌起始部，制备逆行肌瓣并用微乔线固定备用。显露跟舟联合，用骨刀凿除长约1 cm的矩形骨块，深部用咬骨钳去除，避免口大底小的梯形切除。用直径1.0 mm的克氏针经切除间隙穿至足内侧，将硬膜外穿刺针从足内侧引入切除间隙内，把固定趾短伸肌肌瓣的微乔线导入硬膜外穿刺针内(可利用吸引器的吸力导入)，将微乔线引出足内侧皮肤用纽扣固定，这时趾短伸肌肌瓣被引入切除后的间隙内。X线机透视下核实跟舟联合切除的范围，逐层关闭切口。
术后给予石膏制动，其间进行肌肉的等长收缩锻炼。术后3周拆除石膏及固定纽扣，开始足踝部屈伸翻转功能锻炼，逐步开始负重行走。
术后随访，观察有无出现伤口感染、术区疼痛、联合复发、周围关节退变及足部畸形。评估患者术前及末次随访时的VAS和美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足评分。AOFAS评分包含了对矢状面屈伸活动度及内外翻活动度的评估：矢状面屈伸活动度分为正常或轻度受限(≥30°)、中度受限(15°～29°)、严重受限(<15°)，内外翻活动度分为正常或轻度受限(正常活动度的75%～100%)、中度受限(正常活动度的25%～74%)、严重受限(<正常活动度的25%)。了解患者对手术结果是否满意(分为很不满意、不满意、一般、满意、非常满意)。
应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料用
±s表示，不服从正态分布的用M(P25，P75)表示；配对资料的差值服从正态分布的采用配对t检验，差值不服从正态分布采用Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
术后随访17～42个月，平均29.1个月。所有患者症状缓解，未出现伤口感染、联合复发、周围关节退变及后足力线异常。2例术区持续疼痛1年余，经保守治疗后缓解。2例腓骨肌痉挛症状消失，1例扁平足和1例
外翻畸形矫正满意，所有患者未出现其他畸形。患者末次随访VAS为(1.50±0.97)分，较术前(4.30±1.49)分明显降低，差值3(2，3)分，差异有统计学意义(Z＝2.859，P<0.01)；末次随访AOFAS评分为(90.40±7.04)分，较术前(77.30±7.66)分明显提高，差值(13.10±5.70)分，差异有统计学意义(t＝7.262，P<0.01)。4名患者对治疗结果非常满意，其余满意。见表1。
9例跟舟联合切除及趾短伸肌肌瓣填塞手术患者临床资料
9例跟舟联合切除及趾短伸肌肌瓣填塞手术患者临床资料
| 序号 | 性别 | 年龄(岁) | 骨桥性质 | 侧别 | 合并症 | 治疗方案 | 随访时间(月) | 疼痛VAS(分) | AOFAS踝-后足评分(分) | 结果 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 末次随访 | 术前 | 末次随访 | |||||||||
| 1 | 男 | 30 | 纤维性 | 右 | 无 | 骨桥切除 | 17 | 4 | 2 | 77 | 92 | 满意 |
| 2 | 女 | 63 | 纤维性 | 右 |  外翻 | 骨桥切除＋第1跖骨截骨术 | 21 | 5 | 2 | 70 | 88 | 满意 |
| 3 | 男 | 11 | 纤维性 | 左 | 腓骨肌痉挛 | 骨桥切除 | 23 | 3 | 1 | 85 | 88 | 非常满意 |
| 4 | 男 | 14 | 纤维性 | 左 | 跟距骨桥 | 两处骨桥切除 | 24 | 2 | 0 | 87 | 100 | 非常满意 |
| 5 | 女 | 38 | 纤维性 | 右 | 无 | 骨桥切除 | 27 | 7 | 2 | 63 | 84 | 非常满意 |
| 6 | 男 | 28 | 骨性 | 左 | 跟距骨桥 | 两处骨桥切除 | 28 | 5 | 2 | 76 | 86 | 满意 |
| 7 | 女 | 43 | 纤维性 | 左 | 无 | 骨桥切除 | 35 | 6 | 3 | 70 | 78 | 满意 |
| 纤维性 | 右 | 无 | 骨桥切除 | 35 | 4 | 1 | 82 | 96 | ||||
| 8 | 男 | 35 | 骨性 | 右 | 无 | 骨桥切除 | 39 | 4 | 2 | 83 | 92 | 满意 |
| 9 | 男 | 11 | 纤维性 | 右 | 腓骨肌痉挛，扁平足 | 腓骨短肌转腓骨长肌＋骨桥切除 | 42 | 3 | 0 | 80 | 100 | 非常满意 |
注：VAS为视觉模拟评分；AOFAS为美国足踝外科协会
典型病例见图1。
多数跟舟联合患者没有症状，症状性跟舟联合常在青少年时期发病，表现为足背外侧疼痛、扁平足畸形、中后足僵硬、反复扭伤及腓骨肌痉挛等[3,7]，逐渐出现联合骨化或周围关节退变[2]。当怀疑存在跟舟联合时，首先进行普通放射学X线片的检查，常用的检查体位包括：负重正侧位、内斜45°位X线检查，其中标准的内斜45°位X线检查检出90%以上的跟舟联合[2]。骨桥的形成可直接证明跟舟联合的存在，或者借助继发征象有助于跟舟联合的诊断，这些继发征象包括"食蚁兽鼻征""反食蚁兽征""距骨鸟喙征"[8,9,10]以及消失的距下中关节面、跗骨间间隙变窄、软骨下骨硬化、距骨颈发育不全等[2,5]。当X线检查发现上述直接征象或间接征象，应行CT、MRI或单光子发射计算机断层成像术(single photon emission computed tomography，SPECT)检查进一步明确[11]。CT平扫及三维重建技术是诊断跟舟联合的金标准，不但可鉴别骨性联合与非骨性联合，发现周围关节病变，还能提高跟舟联合的检出率[4]；同时，CT三维重建技术可立体展示联合的具体位置及联合的大小，为手术切除提供参考。MRI诊断跗骨联合与CT有很高的相关性[12]，更容易发现纤维性和软骨性跗骨联合[13]，还可以评估关节软骨和肌腱韧带损伤的情况。SPECT结合了解剖显像及功能显像的优点，对症状性跗骨联合和早期关节退变更加敏感，能根据核素浓聚区域，明确具体的病变部位及受累范围[14]。本组病例中未发现软骨性联合，其中2足为骨性联合，8足为纤维性联合。总体来说，跟舟联合在临床上并不常见，需要仔细问诊、查体，并完善影像学检查明确诊断，才能保证治疗效果。
跟舟联合治疗的主要目的是缓解疼痛。症状性跟舟联合首选保守治疗[2,7]，包括调整运动方式、小腿石膏固定2～4周、矫形鞋(鞋垫)、理疗、非甾体抗炎药及类固醇激素局部注射等[7,15]。保守治疗失败的患者，可行手术治疗，传统的开放联合切除仍为主流手术方式。
跟舟联合切除手术最先适用于儿童或青少年、无周围关节退变及足部畸形等合并症的患者；对于成人患者以及骨性联合的患者，跟舟联合的手术切除遇到挑战[10]，但有些学者获得了成功[3]。本研究中不同年龄、不同联合类型的患者总体疗效满意，但跟舟联合还是要早发现早治疗，青少年患者和早期的纤维性联合患者恢复更好[2,3,10,16]。如果跟舟联合继发周围关节退变或联合切除失败，建议行关节融合手术[10]。如果合并后足力线异常，需要行跟骨截骨或距下关节融合术纠正后足力线，必要时联合扁平足等畸形的矫正。如果继发周围韧带的损伤引发踝关节慢性不稳定，需要行踝关节韧带重建手术。近年来，有学者报道关节镜下及经皮微创跟舟联合切除术[17,18]，但由于缺乏大样本研究，手术的必要性和临床疗效还有待进一步考证。
首先必须切除足够的跟舟联合确保关节活动度的恢复，通常需要切除至少1 cm的距离，切除范围可参考距骨头外侧缘和骰骨内侧缘[7,10,16]。联合切除不足，将影响手术效果且容易引起联合复发，而切除范围过大可能影响距舟关节的稳定性，继而造成距舟关节的脱位甚至足弓的塌陷[6,7]。
研究显示，单纯的联合切除复发率高，在切除后间隙内置入填塞物可以有效防止复发[2,5]，常用的填塞物包括趾短伸肌起始部制作的肌瓣、自体脂肪组织、骨蜡、纤维蛋白胶等[19]。趾短伸肌肌瓣临床应用最多，术后明显降低了该病的复发率，而且取材方便、并发症少，在大量的临床研究中评价良好[5,7,16]。但填塞物的使用存在争议：Masquijo等[19]对比跟舟联合切除后使用不同的填塞物发现，自体脂肪或骨蜡较趾短伸肌肌瓣能更好地缓解症状并预防联合复发，但可能引起伤口感染、裂开等并发症[7]；Mubarak等[20]通过尸体研究发现，趾短伸肌的面积仅能覆盖切除后骨面的64%，而这可能导致联合的复发，推荐使用自体脂肪组织作为填塞物；Fuson等[21]则认为应用趾短伸肌肌瓣使其丧失了解剖学功能并引起相关并发症，建议使用骨蜡封闭联合切除后的松质骨面。在本研究中，采用趾短伸肌肌瓣作为填塞物，随访期间未见到跟舟联合复发，疗效满意。本研究中2例出现术区持续疼痛经保守治疗后缓解，考虑与局部瘢痕组织粘连、功能康复锻炼不足有关。
本研究的不足之处包括回顾性设计、样本量小、未设立对照组研究。下一步拟通过设计对照组研究、扩大样本量以及长期随访来更加准确地评估手术疗效，比较不同填塞物的治疗效果，以及不同类型联合、年龄等变量与疗效的相关性。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
