探讨食管异物合并严重并发症的治疗方法。
回顾性分析解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科2014年7月—2018年7月收治的23例合并食管穿孔、颈胸部感染等严重并发症的食管异物患者的临床资料，其中男11例、女12例，年龄2～87岁，病程2～11 d。术前CT扫描评估异物位置、食管损伤及周围炎症情况，其中异物位于第一狭窄16例、第二狭窄4例、第三狭窄1例及第四狭窄2例，合并食管穿孔23例、食管周围炎17例、食管周围脓肿3例、颈部脓肿2例、纵隔脓肿1例。23例中，行经硬性食管镜异物取出术17例、颈侧切开探查异物取出术5例、开胸探查异物取出术1例，围手术期配合胃肠减压、抗感染、营养支持等综合措施治疗。术后根据Stooler分级标准评价食管损伤后食管狭窄程度。
本组23例均顺利完成手术；经手术及围手术期综合治疗，均顺利拔除鼻饲管，行颈侧切开和开胸探查的患者均顺利拔除伤口引流管，均痊愈出院。1例患者于术后1个月并发颈段食管狭窄Ⅱ级，行食管扩张治疗后恢复正常。患者出院后随访3～5个月，23例均正常进食普通饮食，标准食管狭窄程度Stooler分级均为0级。
伴有严重并发症的食管异物应依据异物嵌顿部位及患者临床表现采取不同的手术方法取出异物，同时给予围手术期胃肠减压、抗感染、营养支持等综合治疗措施，多学科联合施救是挽救患者生命的重要举措。
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食管异物是耳鼻咽喉头颈外科的常见急症，多见于老年人或儿童，其发生与年龄、饮食习惯、咽部反射灵敏度、精神状态等因素密切关联[1]。食管异物的多样性和受损毗邻器官的重要性决定了治疗的复杂性、多样性及艰巨性，部分患者因异物尖锐、滞留时间长而导致食管穿孔、颈胸部感染、脓毒血症、大动脉破裂等严重并发症，食管异物并发纵隔脓肿的病死率可达25%～40%[2,3]。解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科自2014年7月—2018年7月共收治食管异物患者237例，其中合并严重并发症者23例(9.7%)，经积极抢救治疗后，患者均痊愈出院。本研究中，对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨食管异物所致严重并发症的治疗方法，为临床同道提供参考。
纳入标准：(1)既往未发生过食管疾病；(2)具有明确的异物吞咽史；(3)食管异物合并食管穿孔，且合并食管周围炎、食管周围脓肿、颈部脓肿、纵隔脓肿其中之一者。排除标准：(1)临床及影像学资料不完整；(2)患者及家属个人原因中途终止治疗。
共纳入23例食管异物患者，其中男11例、女12例，年龄2～87岁、中位年龄59岁；其中14例为其他医院转诊。本组患者均有异物吞咽史，伴有咽痛、发热、颈根部压痛及胸骨后痛等症状，病程2～11 d；血常规检查示白细胞增高。患者术前均行颈胸部CT平扫，根据病史、临床表现及术前CT扫描评估异物嵌顿部位、异物性质和种类，以及食管损伤及周围炎症情况。23例中，异物嵌顿于食管入口第一狭窄者16例，其中14例为骨刺或枣核、1例为义齿、1例骨刺贯穿食管游走于甲状腺内；嵌顿于食管第二狭窄4例，其中金属片1例、骨刺2例、枣核1例；嵌顿于食管第三狭窄1例，为义齿；嵌顿于食管第四狭窄2例，纽扣式电池和骨刺各1例。异物合并食管穿孔23例，食管周围炎者17例(其中5例患者演进为食管周围脓肿及纵隔脓肿)，食管周围脓肿者3例，颈部脓肿2例，纵隔脓肿者1例；合并糖尿病、冠心病等基础疾病者7例，有精神病史者1例。
本组患者入院后均立即给予足量强效抗生素(带β-内酰胺酶抑制剂的三代头孢类或碳青霉烯类)治疗，并于术中留取分泌物等标本行细菌培养＋药物敏感试验指导抗感染治疗；同时留置鼻饲胃管胃肠减压，维持水、电解质平衡。合并严重基础疾病者经积极抗感染、对症支持治疗。纠正全身情况后，再行异物取出术。异物取出术后全部患者均行胃肠减压、静脉营养5～7 d。待患者病情平稳后，行碘化油上消化道造影检查，无碘油渗漏即认为食管伤口已愈合，可改为鼻饲流食。
23例患者中，行经硬性食管镜下异物取出术17例，行颈侧切开异物取出并脓肿引流术5例，行开胸探查异物取出术1例。17例经硬性食管镜手术取出异物患者中，术后出现脓胸5例，其中3例经超声引导下置管引流、1例经颈侧切开并行纵隔引流、1例胸段食管穿孔合并局部脓肿患者在食管镜下扩大穿孔并行食管内引流。
对于术前评估食管穿孔伴有食管周围组织炎症，但无明显脓肿形成以及无明显损伤周围大动脉(图1)等17例患者行硬性食管镜异物取出。全身麻醉、经口气管插管，患者取仰卧位，术者用非利手(即右利手者用左手)的拇指和示指持食管镜。将食管镜置入患者口腔并越过舌体到达咽后壁，沿咽后壁进入下咽，此时将食管镜从开始进入时的90°调节呈与下咽食管入口平行。在直视下借助非利手的大拇指将食管镜继续向前推进，另一只手适时调整食管镜角度以减少对食管壁的压力。根据术前检查判断、找寻异物嵌顿部位，用锯齿钳或鳄鱼钳夹住异物，调整合适角度后松解嵌顿，钳住异物后钳子与食管镜同时退出至口腔，将异物取出。同上述方法再次置入食管镜，探查食管局部黏膜损伤情况。食管镜下经鼻腔留置胃管，术后行胃肠减压、抗感染、静脉营养及抑酸等对症支持治疗。吞服纽扣电池的1例患儿于全身麻醉下行硬性食管镜异物取出，因电池的电解液外泄腐蚀食管，术中见其周围黏膜充血糜烂，置入鼻饲营养管，术后行胃肠减压、静脉营养支持10 d，同时辅以糖皮质激素及抑酸剂等对症治疗。
根据术前颈胸部CT检查结果评估异物位于食管第一狭窄，且食管穿孔并形成颈部食管周围脓肿或颈部脓肿(图2)等5例患者行颈侧切开异物取出及脓肿引流。于颈部自舌骨水平沿胸锁乳突肌前缘至环状软骨下缘颈正中线行弧形切口，必要时切口可至对侧胸锁乳突肌前缘，以暴露双侧颈部。分离并掀开颈阔肌皮瓣上至舌骨水平，下至锁骨，分离带状肌及胸锁乳突肌。向后外牵拉颈动脉鞘，暴露颈部大血管，确认有无损伤。去除感染的坏死组织，在颈总动脉内侧小心探查，钝性和锐性组合分离，暴露至椎前筋膜，将喉气管向前内侧牵拉，暴露食管，确认食管破口并取出异物，根据脓肿波及范围探查咽旁间隙、咽后间隙及后上纵隔等潜在重要间隙，清理感染灶。经鼻置入鼻饲管，通过食管穿孔可明视鼻饲管。以双层修复法修补穿孔，内层以3-0可吸收线薇乔抗菌缝线(VCP311H，美国强生爱惜康公司)内翻缝合黏膜，外层以4-0不可吸收慕丝线间断加固缝合食管肌或者咽缩肌，术腔以稀释的碘伏水(1∶5)、生理盐水彻底冲洗，术后持续负压引流。1例患者取出颈总动脉旁尖锐异物时颈总动脉出血，及时以手指轻压出血点控制出血(压迫过程中保证颈总动脉通畅)，以吸引器边吸引保证术野清晰，同时小心以5- 0普理灵缝线(W8556，美国强生爱惜康公司)连续缝合破口。1例患者食管因炎症质脆，不能对位缝合，从中部松解甲状腺(即结扎甲状腺中静脉)，并将食管与气管松解，行食管造口术，将食管黏膜与皮肤缝合，行旷置处理，每日换药，治疗3周后愈合。5例颈侧切开的患者中有1例颈部脓肿伴后纵隔感染，探查颈部及纵隔，双管引流(放置颈部、纵隔引流管)。
综合治疗后炎症指标恢复正常，引流管拔除、胃管拔除，患者正常饮食，无明显的呛咳、吞咽困难，即可评价为治愈。食道狭窄程度按Stooler分级标准[4]评价：0级，能普通饮食；Ⅰ级，能进软食；Ⅱ级，能进半流食；Ⅲ级，仅能进流食；Ⅳ级，完全不能进食。
本组23例均顺利完成手术，经手术及围手术期积极抗感染、胃肠减压、充分引流、营养支持等综合治疗后，均顺利拔除鼻饲管，行颈侧切开和开胸探查的患者均顺利拔除伤口引流管，均痊愈出院。1例患者于术后1个月并发颈段食管狭窄Ⅱ级，行食管扩张治疗后恢复正常。出院后随访3～5个月，23例均正常进食普通饮食，根据Stooler分级标准食管狭窄程度均为0级。
研究发现，食管异物严重并发症的发生与异物的性质、几何形状、嵌顿部位、嵌顿时间、患者年龄、基础疾病等多因素密切相关[5]。(1)异物种类：引起严重并发症的食管异物以枣核、鸡骨、鱼刺等最为常见，其次为硬币、铁钉等金属异物，此外老年人误吞义齿、儿童误吞纽扣电池等特殊异物为临床常见。(2)年龄因素：食管异物严重并发症多见于口、咽反射敏感性较低的中老年人[6]。(3)解剖因素：解剖学上将食管划分为4个狭窄，临床上食管异物多发生于第一、二狭窄，又以第一狭窄最为常见。本组患者第一、二狭窄处异物占全部患者的87.0%(20/23)，其中第一狭窄16例(69.6%，16/23)，第二狭窄4例(17.4%，4/23)。食管入口第一狭窄由环咽肌收缩而成，食管上端外层为纵形肌并扇面岔开附于环状软骨上，岔开区为一薄弱的肌肉区，食管缺乏浆膜层，穿孔后不易修复，此解剖学特点是异物高发及穿孔的原因[7,8]；主动脉弓压迹处为第二狭窄，此处异物刺破管腔或合并感染皆可导致致命性大出血的风险[9]。(4)医源性损伤：医疗过程欠规范也是食管异物严重并发症的重要因素之一。对解剖标志不熟悉，手术操作欠精细，没有仔细分析异物走行及嵌顿的深度，强拉硬拽造成管壁损伤甚至穿孔。本组23例患者治疗时未发生医源性损伤，手术操作均规范合理。
充分了解病史对食管异物的诊断非常重要，根据患者对吞食异物时的情况描述和主诉症状等可初步诊断异物可能，并粗略判定异物位置，若出现皮下气肿则有食管穿孔的可能；纤维喉镜是门诊常用的辅助检查[10]。本组患者均有明确的异物吞咽史，临床症状多表现为咽痛、发热、颈根部压痛及胸骨后痛等，初步诊断较明确。
影像学检查可确诊异物并判定异物的位置。吞钡挂絮X线检查是临床最常用的方法，但对疑有穿孔患者不宜采用，以免扩大感染；碘油造影对穿孔患者有较好的诊断价值；CT扫描具有简捷、快速的特点，对异物的位置、形态、与周围毗邻的关系可清晰显示，对于评估穿孔与否及术中操作有重要的价值，目前已是食管异物首选的确诊方法[11]。本组患者术前均行颈胸部CT检查以明确诊断并确定了异物嵌顿部位。电子胃镜或硬性食管镜可作为临床诊断性治疗的方法之一，如果患者有明确的异物史，伴有咽痛、胸痛等症状，而X线或CT检查又未能发现明显的异物，应尽早行电子胃镜或食管镜检查。
食管异物应尽早取出[12]。对于不同部位、不同形状、不同性质和种类的食管异物可以选择不同方式取出。对于术前评估无明确食管穿孔、无明显损伤周围大动脉的患者均可考虑行硬性食管镜异物取出。本组患者中，17例患者经硬性食管镜成功取出异物。对于食管已有穿孔并形成食管周围脓肿或颈部脓肿的食管异物患者，应尽早行颈侧切开异物取出、清创术，术中一期缝合食管黏膜，通畅引流。本组5例行颈侧切开异物取出者中，4例患者一期缝合食管、1例行食管造口旷置处理，术后均获得较好预后。对于食管不能一期缝合者，可行食管松解，食管与皮肤造瘘，术后伤口换药4～6周多可愈合。
对于义齿及儿童误吞纽扣电池等特殊异物的处理需术者技术精湛并强调时效性，方法宜灵活多样[13]。义齿多数体形较大、欠规则且有多个挂勾，硬性食管镜下取义齿时经常见到其不规则尖端部分刺入管壁，经常出现拔出1个钢钩另一端再次扎进食管壁的难以处置的困难状况。因此，术前一定仔细阅片，分析义齿各钢丝钩的位置，术中看清义齿全貌，切忌强拉硬拽；实在难以经硬性食管镜取出异物时，则应及时改为颈或胸部切开处理[14]。本组有2例义齿异物患者，其中1例义齿较小长约2.5 cm(单牙4钩)位于第三狭窄，经硬性食管镜取出，术后食管穿孔胸腔感染经胸腔穿刺引流等治愈；另1例因义齿较大长约5.5 cm且位于食管第一狭窄至第二狭窄之间(距门齿17～22.5 cm)，经右侧后外侧切口开胸异物取出。纽扣式电池因其特点为强碱高腐蚀性(pH＝13.5)、体内可电解放电，是危害极大的儿童食管异物，其复合性损伤往往短时间(4～8 h)可引起食管全层黏膜组织坏死。本组1例患儿食管异物为纽扣电池，术中即发现食管壁有一定程度的腐蚀性损伤。
食管穿孔破损以后，其异物及消化道的大量菌群污染可迅速引发颈部及纵隔感染，严重的可导致败血症、脓毒血症，甚至死亡[15]。食管周围炎、纵隔炎及食管周围局限脓肿的患者，早期宜行持续胃肠减压、足量强效广谱抗生素抗感染及营养支持治疗[16]。食管穿孔导致的食管周围炎症患者大部分可不经手术治疗而获痊愈，少数可演进为纵隔脓肿需行经超声引导下置管引流或颈侧切开并行纵隔引流。本组患者中17例食管周围炎症患者有12例患者异物取出后未再手术治疗而获痊愈。
通畅引流是治疗颈深部及纵隔脓肿最为确切有效的方法，宜采取颈侧切开清创负压引流与超声引导下胸腔穿刺灌洗引流两种方法，纵隔脓肿引流方法多采用后者。本组患者6例颈侧切开(包括1例硬性食管异物取出后胸部脓肿患者)探查行颈部及上纵隔清创并行负压引流，3例纵隔脓肿患者于超声引导下穿刺置管灌洗引流，均治愈。
总之，对食管异物患者，应根据其病史、电子纤维咽喉镜检查、CT扫描等影像学检查做到早期诊断[17]，一旦确诊则应尽早手术取出异物，多学科协作联合救治可最大限度地救治危重患者[18]；合并颈胸部感染等严重并发症时，应尽早手术探查及引流[19]；术前应充分预案，仔细分析CT及镜下特点，判定异物嵌顿的深度、走行等情况；手术操作忌粗暴，尽可能避免医源性损伤，术中留置胃管及术后全身支持治疗也是非常必要的。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
