探讨后路全脊柱内镜下微创Key-hole侧块减压髓核摘除术(ACDF)治疗单节段神经根型颈椎病患者的临床效果。
回顾性分析2016年3月—2018年12月徐州市中心医院40例单节段神经根型颈椎病患者的临床资料，其中男23例、女17例，年龄32～76岁。根据手术方式不同分组，行颈椎前路椎间盘切除椎间融合术(ACDF)20例为开放组，行后路全脊柱内镜下微创Key-hole侧块减压髓核摘除术20例为内镜组。比较两组患者的基线资料，以及手术时间、出血量、切口长度、住院时间、住院费用、术后并发症等；定期随访，比较两组患者术前和术后1、3、6、12个月及末次随访时，颈部及上肢疼痛视觉模拟评分(VAS)、颈椎功能障碍指数(NDI)，末次随访采用Odom标准评定临床疗效。
两组患者基线资料差异均无统计学意义(P值均>0.01)。与开放组比较，内镜组手术时间短、出血少、切口小、住院时间短、费用低，差异均有统计学意义(t＝3.451、15.844、49.438、6.772、28.311, P值均<0.01)。术后随访12～24个月，开放组术后发生并发症1例，内镜组2例。开放组和内镜组术后1个月VAS分别为(2.90±0.42)、(2.11±0.29)分，NDI评分分别为(21.75±3.85)、(17.60±2.04)分，差异均有统计学意义(t＝6.966、4.260, P值均<0.01)；术前和术后3、6、12个月及末次随访时VAS、NDI评分组间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。末次随访根据Odom标准评定临床疗效，内镜组优14例、良4例，开放组患者中优15例、良3例，两组优良率比较差异无统计学意义(Z＝-0.311，P>0.05)。
后路全脊柱内镜微创Key-hole侧块减压髓核摘除术与传统ACDF开放手术均可获满意临床疗效，但后路全脊柱内镜Key-hole侧块减压髓核摘除术具有创伤小、恢复快、费用少、安全性高等优点，值得临床推广应用。
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神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)是由椎间盘的侧方突出、小关节骨质增生、黄韧带肥厚、椎间孔狭窄挤压神经根引起的，以肩部及其患侧上肢放射性疼痛、麻木为主要症状的退变性颈椎疾病[1,2]。临床上约80%的CSR患者可以通过非手术治疗而治愈，仅少部分经保守治疗无效者须手术治疗[3]。目前，颈椎前路椎间盘切除椎间融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)被认为是治疗CRS的标准术式。随着全脊柱内镜技术不断发展，内镜相关器械不断改进，例如镜下动力磨钻、镜外安全环锯、髓核探查器、镜下神经分离器等精密手术器械的出现，使得CRS的内镜手术效率与安全性得到明显提高[4,5]。本研究中，回顾分析了后路全脊柱内镜下微创Key-hole侧块减压髓核摘除术和ACDF治疗的40例单节段CRS患者的临床资料，对比两种术式的临床疗效，为临床治疗CSR提供参考。
纳入标准：(1)患者有颈痛伴患侧上肢疼痛、麻木的CSR典型症状，影像学检查显示颈椎间盘侧方突出、椎小关节增生内聚、椎间孔狭窄引起神经根受压，且病变局限于单节段椎间隙；(2)经严格保守治疗6个月以上无效，需要进行手术治疗；(3)可耐受手术者。排除标准：(1)颈椎X线或MRI检查提示严重颈椎不稳、多节段神经根受压或肿瘤等其他疾病；(2)既往有颈椎开放手术史，术后瘢痕组织增生严重者；(3)有颈椎外伤、颈椎感染性疾病。
回顾性研究。纳入徐州市中心医院2016年3月—2018年12月收治的单节段CSR患者40例，其中男23例、女17例，年龄32～76岁。按手术方式不同分为两组：行ACDF内固定手术20例为开放组，行后路全脊柱内镜下微创Key-hole侧块减压髓核摘除手术20例为内镜组。所有患者术前摄颈椎正侧位、屈伸动力位X线片，同时行颈椎CT和MRI检查，明确责任椎间隙。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属同意并签署手术同意书。
两组患者手术均由同一组手术医生完成。
开放组行ACDF手术，患者全身麻醉，仰卧位。根据手术节段平面在颈部右前方取一横行约5 cm切口，逐层切开，游离、纵行切开颈阔肌，沿气管食管鞘和血管鞘之间潜在间隙钝性分离后，到达椎前筋膜。C臂X线机透视，定位责任椎间隙。常规在上位椎体下终板上缘、下位椎体上终板下缘置入椎体钉。切除责任椎间盘组织至后纵韧带，行椎管扩大减压，彻底刮除上位椎体下终板软骨及下位椎体上终板软骨至少许渗血，放置椎间融合器并安装合适的钛板。C臂X线机透视内固定位置满意，留置引流管1根，逐层缝合切口。
内镜组采用全脊柱内镜操作系统，行微创Key-hole侧块减压髓核摘除术。患者俯卧位，颈部前屈，颈椎X线透视下定位病变椎间隙，取上下关节突交汇处(V点)为进针点。用5～10 mL稀释麻醉药(2%利多卡因10 mL加入生理盐30 mL)，逐层浸润麻醉至病变节段椎板间隙周围骨面，沿穿刺针孔纵行切开皮肤7 mm至深筋膜下，插入软组织扩张锥，再次X线透视确保扩张锥尖端位于"V"点位置。沿导杆插入工作套管至椎板表面，取出导杆，置入脊柱内镜。在内镜下以生理盐水为介质清晰显示组织结构，应用髓核钳抓取椎板外软组织，使用射频电极消融处理椎板表面软组织，显露出上下关节突交界处"V"点周围骨面。使用高速磨钻将上位椎板下外缘、下位椎板上外缘部分磨除，暴露椎间孔内口处骨面并显露黄韧带。以专用穿刺针抽取3 mL稀释后的利多卡因，镜下穿透黄韧带，回抽未见脑脊液后注入；使用微型椎板咬骨钳、黄韧带咬切钳、髓核钳，由内向外将黄韧带从其上、下椎板及关节突的附着点逐一去除。根据情况进一步磨除局部骨质，充分显露硬膜囊、神经根肩上、神经根腋下及椎间盘间隙。应用我们设计的可弯曲神经剥离子(专利名：椎间孔镜下万向神经根剥离器；专利号：ZL 2018 2 0542607.6)轻柔松解，探查纤维环破口及致压物，应用各型髓核钳将游离松动的髓核摘除，尽可能射频修复纤维环；沿着神经根走行方向，使用动力磨钻及咬骨钳进一步扩大神经根出口。镜下神经剥离子探查，见神经根松弛，硬膜囊波动良好，硬膜囊及神经根表面血管充盈。使用射频电极彻底止血，置入引流管，切口缝合1针。见图1。
观察比较两组患者手术时间、出血量、切口长度、住院时间、住院费用及术后并发症等。定期随访复查颈椎MRI、CT、动力位X线片等影像学检查，分别在术前及术后1、3、6、12个月以及末次随访时，采用颈部及上肢疼痛VAS、颈椎功能障碍指数(neck disability index, NDI)评分，评估两组患者疼痛及功能障碍情况。末次随访根据Odom标准评定临床疗效：优，术前症状均消除，可以正常进行日常活动；良，术前症状明显减轻，可以无明显障碍进行日常活动；可，术前症状部分减轻，但运动能力明显受限；差，症状无改变或者加剧。
应用SPSS 17.0软件进行数据统计学分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，两组患者年龄、手术时间、出血量、切口长度、住院时间、住院费用均采用独立样本t检验，方差不齐时采用非参数检验；组内不同时间VAS、NDI评分比较采用配对t检验。两组患者性别、病变部位比较，采用χ2检验；两组患者病变节段比较，采用Fisher确切概率法；两组患者优良率比较，采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者的年龄、性别、病变部位、病变节段比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
两组单节段神经根型颈椎病患者的基线资料比较
两组单节段神经根型颈椎病患者的基线资料比较
| 基线资料 | 开放组 | 内镜组 | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 20 | 20 | |||
年龄(岁， ±s) | 52.55±7.17 | 52.40±6.60 | t＝0.069 | >0.05 | |
| 性别(例) | |||||
| 男 | 12 | 11 | χ2＝0.102 | >0.05 | |
| 女 | 8 | 9 | |||
| 病变部位(例) | |||||
| 左 | 7 | 8 | χ2＝0.107 | >0.05 | |
| 右 | 13 | 12 | |||
| 病变节段(例) | |||||
| C3/4 | 2 | 1 | 1.000a | ||
| C4/5 | 6 | 5 | |||
| C5/6 | 7 | 8 | |||
| C6/7 | 5 | 6 | |||
注：a为Fisher确切概率法
与开放组比较，内镜组患者手术时间短、出血少、切口小、住院时间短、费用低，差异均有统计学意义(P值均< 0.01)，见表2。
两组单节段神经根型颈椎病患者手术时间、出血量、切口长度、住院时间及费用的比较(
±s)
两组单节段神经根型颈椎病患者手术时间、出血量、切口长度、住院时间及费用的比较(±s)
| 观察指标 | 开放组 | 内镜组 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 20 | 20 | ||
| 手术时间(min) | 83.25±13.71 | 70.25±9.79 | 3.451 | <0.01 |
| 出血量(mL) | 114.35±22.91 | 31.7 ±4.38 | 15.844 | <0.01 |
| 切口长度(cm) | 5.24±0.39 | 0.76±0.10 | 49.438 | <0.01 |
| 住院时间(d) | 10.25±1.89 | 6.75±1.33 | 6.772 | <0.01 |
| 住院费用(万元) | 5.56±0.30 | 3.11±0.24 | 28.311 | <0.01 |
两组患者均获得随访12～24个月，开放组随访(16.2±3.4)个月，内镜组(16.6±3.2)个月。患者术后均未出现脊髓神经一过性损伤及椎间不稳表现。内镜组出现2例患侧上肢不同程度麻木，术后服用甲钴胺分散片1.5个月，半年后基本恢复正常；开放组出现1例术后切口内血肿，在床边紧急切口开放减压清除血肿，呼吸平稳后进手术室清创缝合，术后神经功能恢复满意。
内镜组颈部及上肢VAS、NDI评分在术后1个月均较开放组低，差异均有统计学意义(P值均< 0.01)；术前及术后3、6、12个月以及末次随访时两组差异均无统计学意义(P值均> 0.05)。见表3。
两组单节段神经根型颈椎病患者VAS、NDI评分比较(分，
±s)
两组单节段神经根型颈椎病患者VAS、NDI评分比较(分，±s)
| 指标 | 开放组 | 内镜组 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 20 | 20 | |||
| VAS | |||||
| 术前 | 8.27±0.64 | 8.21±0.56 | 0.316 | >0.05 | |
| 术后1月 | 2.90±0.42 | 2.11±0.29 | 6.966 | <0.01 | |
| 术后3月 | 1.79±0.33 | 1.71±0.26 | 0.849 | >0.05 | |
| 术后6月 | 1.06±0.28 | 0.97±0.16 | 1.180 | >0.05 | |
| 术后12个月 | 0.97±0.13 | 0.91±0.14 | 1.260 | >0.05 | |
| 末次随访 | 0.91±0.12 | 0.9±0.15 | -0.466 | >0.05 | |
| NDI评分 | |||||
| 术前 | 35.80±3.05 | 35.05±2.96 | 0.788 | >0.05 | |
| 术后1月 | 21.75±3.85 | 17.60±2.04 | 4.260 | <0.01 | |
| 术后3月 | 11.85±1.81 | 12.25±1.83 | -0.694 | >0.05 | |
| 术后6月 | 10.25±1.89 | 9.50±1.91 | 1.250 | >0.05 | |
| 术后12个月 | 8.90±1.68 | 8.55±1.39 | 0.716 | >0.05 | |
| 末次随访 | 7.05±1.39 | 6.85±1.23 | 0.482 | >0.05 | |
注：VAS为视觉模拟评分；NDI为颈椎功能障碍指数
末次随访时根据Odom标准评定疗效，内镜组患者优14例、良4例、可2例，开放组患者中优15例、良3例、可2例，两组优良率比较，差异无统计学意义(Z＝-0.311, P>0.05)。
典型病例见图2。
对于症状严重的单节段CSR，传统手术方式主要是ACDF[6]。ACDF可完整切除椎间盘，减压可靠，固定确切；但是融合固定后牺牲了责任节段的颈椎活动单元，短期可出现血管、食管、喉上神经、喉返神经等组织损伤，中远期常见的并发症是加速邻近节段的退变[7,8,9]。开放下颈椎后路钥匙孔减压手术可替代部分ACDF，由于其只是单纯摘除突出的髓核，正常结构大部分得到保留，可较好地保留颈椎运动节段；但颈椎后路肌肉丰厚、血运丰富，需要大范围剥离暴露，视野深，创伤并不小，因此，该手术方法在临床并未得到大范围普及[10,11]。
内镜下髓核摘除术最初应用于腰椎，随着技术经验的积累与手术器械的改良，现已逐步延伸应用于颈椎[12]。相比颈椎前路内镜技术，后路全内镜下钥匙孔手术更能符合人体生理需求，局部无重要结构，相对更为安全可靠。而前路内镜手术则需要经过颈部血管、内脏鞘等重要脏器结构间的间隙，有一定手术风险；而经椎间盘间隙置管破坏了椎间盘正常生理结构，可能加速椎间盘退变，同时也存在后期椎体塌陷的风险[13]。
全脊柱内镜下Key-hole侧块减压髓核摘除术，采用通道置管技术微创进入颈后肌群，安全快速；使用动力磨钻技术可磨出与开放后路手术一样的钥匙孔，内镜下以生理盐水为介质，止血彻底，视野清晰，镜下可放大30～60倍，各类组织解剖结构分明；采用局部麻醉，患者全程清醒，安全可靠[14]。后路颈椎全内镜手术治疗CSR已被证实为脊柱外科领域安全有效的术式，主要适用于椎间盘侧方突出、小关节骨质增、黄韧带肥厚、椎间孔狭窄所引起的单节段神经根受压。微创手术的目标在于：在充分完成减压的同时，尽量减少手术创伤。与传统的ACDF相比较，全脊柱内镜下Key-hole侧块减压髓核摘除术治疗单节段CSR具有以下优点：(1)手术微创，术后恢复快、出血少、瘢痕小、住院费用低、住院时间缩短；(2)避免了前路颈椎手术对气管、食管、颈内动脉、椎动脉和喉返神经等损伤的可能，以及邻近关节和椎间盘的加速退变，减少椎间植骨的并发症；(3)避免后路颈椎开放手术造成的颈痛以及邻近节段退变，同时保留脊柱运动节段，保持生物力学的稳定性[15,16,17]。本研究结果显示，内镜组患者的手术时间、出血量、术后住院时间和住院费用均显著低于ACDF组，短期内(术后1个月)VAS和NDI评分较开放组降低，差异均有统计学意义，说明后路全脊柱内镜手术具备良好的微创优势；两组患者末次随访VAS和NDI评分及临床疗效优良率差异无统计学意义，说明两种手术方式疗效相当。
本研究中，尽管后路全脊柱内镜下Key-hole侧块减压髓核摘除术体现了微创术后创伤小、恢复快的优点，但该技术也存在一些不足：必要时难以扩大手术范围，较难处理多节段的神经根受压；需要精良昂贵的手术器械；学习曲线漫长陡峭，术者应具备丰富的全脊柱内镜手术经验，有良好的三维立体空间感；如手术时间过长，则存在水压过高诱发脊髓高压的风险[18,19,20]。临床上我们也发现全脊柱内镜手术后部分患者出现上肢轻度麻木，推测可能原因是：因术中需要完整暴露突出髓核，不可避免地要牵拉、松解与髓核粘连的神经根，而内镜下减压范围有限，神经缓冲有效空间不足，牵拉、松解等操作对神经存在一定机械刺激有关。
后路全脊柱内镜下Key-hole侧块减压髓核摘除术和ACDF手术治疗单节段CSR均可获满意疗效，内镜下Key-hole技术具备创伤小、恢复快，费用少，安全性高等优点，值得进一步临床推广。但因为学习曲线陡峭，临床开展内镜下Key-hole技术应加强资质管理，根据自身条件，不断积累经验，循序渐进开展。本研究为回顾性研究，样本量相对较少，且随访时间较短，结果可能存在偏倚，还需要积累病例、长期随访，进一步论证结论。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
