探讨直接前侧入路(DAA)切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床疗效。
回顾性分析。纳入2016年9月—2018年9月南京医科大学附属逸夫医院骨科Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折24例，根据手术方法不同分组：对照组13例，采用闭合复位3枚空心螺钉内固定，其中男7例、女6例，年龄18～54(41.23±11.31)岁；观察组11例，采用DAA入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板固定，其中男7例、女4例，年龄19～55(39.9±12.4)岁。比较两组患者基线资料。比较患者术后6、12个月Harris髋关节功能评分，骨折愈合时间，骨折不愈合、内固定失效、股骨头坏死等并发症的发生率，Garden指数及Haidukewych股骨颈骨折复位质量。
两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。所有患者术后获1年以上随访，患者术后6、12个月Harris髋关节评分观察组高于对照组，分别为(85.18 ± 5.88)、(92.18±4.17)分和(72.92±6.26)、(88.38±6.17)分，其中术后6个月差异有统计学意义(P<0.01) ，术后12个月差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后骨折愈合时间为3.23～6.06(4.45±0.88)个月，对照组为3.86～7.93(5.77±1.17)个月，差异有统计学意义(P<0.01)；术后观察组患者无并发症发生，对照组5例(5/13)并发症，差异有统计学意义(P＝0.041) 。两组患者Garden指数及Haidukewych股骨颈骨折复位质量差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
与闭合复位多枚空心螺钉固定Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折相比，DAA入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板固定能有效减少术后并发症发生率，允许患者早期功能锻炼，利于髋关节功能的恢复。
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Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折常见于年轻人，通常由高能量创伤引起[1]。由于其骨折线相对垂直，骨折断端承受的剪切力更大，因此增加了术后内固定失败、骨折愈合不良、骨不连和股骨头缺血性坏死等并发症的风险[2]。对于股骨颈骨折的治疗，目前的共识是，正确的骨折解剖复位和坚强稳定的内固定是影响疗效的主要因素[3,4,5]。闭合复位空心螺钉固定是现在临床上治疗股骨颈骨折最常用的方法，其创伤小，为骨折端提供了最佳的轴向加压和抗旋转能力[6,7]。但由于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折端不但产生压缩力，还有剪切力，从而增加了内固定术后骨折移位和髋内翻的风险，因此，采用闭合复位多枚空心螺钉固定治疗的患者中，有20%～48%的患者出现了不良的结果[8]。为了提高Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折固定的稳定性，Mir与Collinge[9]提出将支撑钢板固定的概念应用于该骨折的治疗，起到抗垂直剪切力的作用。本研究中，分别采用闭合复位3枚空心螺钉内固定和直接前侧入路(direct anterior approach，DAA)切开复位空心螺钉结合内侧支撑钢板内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，并观察其临床疗效，为临床提供参考。
纳入标准：(1)年龄18～55岁；(2)高能量损伤导致的股骨颈骨折(如车祸、高处坠落和运动损伤)；(3)受伤至手术时间<48 h；(4)移位的关节囊内骨折(Garden Ⅲ～Ⅳ型)；(5)Pauwels角>50°。排除标准：(1)病理性骨折，陈旧性骨折；(2)严重的精神性疾病；(3)严重的多发伤，既往有同侧肢体髋关节或股骨骨折；(4)存在手术禁忌证，如心肝肾等脏器功能不全；(5)既往有长期的类固醇激素用药史；(6)既往有烟酒嗜好。
回顾性研究。纳入2016年9月—2018年9月南京医科大学附属逸夫医院骨科24例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者的临床资料。其中，采用闭合复位3枚空心螺钉内固定11例为对照组，男7例、女4例，年龄19～55(39.91±12.37)岁；采用DAA入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板固定13例为观察组，男7例、女6例，年龄18～54(41.23±11.31)岁。本研究经院伦理委员会批准(2019-SR-027)，所有患者签署手术知情同意书。
患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，所有手术由同一高年资医生主刀完成。
对照组：患者仰卧于牵引床上，C臂X线机透视见复位满意后，从大转子下方沿股骨颈下方皮质、前方皮质以及后方皮质分别平行分散打入3枚导针，针尖距离股骨头软骨5 mm。透视导针位置满意后，经皮拧入3枚直径7.3 mm的空心加压螺钉固定，螺纹跨越骨折线。在加压过程中注意避免股骨头旋转引起的复位丢失。
观察组：患者仰卧于可透视手术床，半截石位，以便术中能获得标准的髋关节正侧位片。采用DAA入路，皮肤切口起自髂前上棘远端2 cm并向外2 cm处，切口远端向膝关节外侧延伸，钝性分离阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，注意结扎旋股外侧动脉(lateral femoral circumflex artery，LFCA)分支，暴露前方关节囊。"T"形切开关节囊，清除骨折断端血肿，1根或2根克氏针置入股骨头前方，利用操纵杆技术辅助解剖复位。直视下观察复位满意后，采用与对照组同样的置钉方法植入3枚空心螺钉。空心螺钉置入完成后，髋部屈曲外旋，暴露股骨颈内侧及小转子，将普通钛板塑形后置入股骨颈前内侧，3.5 mm皮质骨螺钉支撑固定。放置内侧支撑钢板时，将股骨头比作一个时钟[10]，12点、6点分别位于股骨头的上、下极，3点、9点分别位于股骨头的前、后极。按照钟面分布，将钢板放置于靠近6点的位置，而使用小"T"板固定时，保证钢板的横臂置于时钟5～7点的位置，以免损伤旋股内侧动脉的下支持带动脉(inferior retinacular artery, IRA )支。
术后1年内定期随访。比较患者术后6、12个月的Harris髋关节功能评分[11]、骨折愈合时间，并通过X线检查评估骨折不愈合、内固定失效、股骨头缺血性坏死等并发症的发生情况。用Garden指数和Haidukewych股骨颈骨折复位质量的X线评价系统来评估复位质量。
骨折不愈合的标准：骨折后至少9个月，且已有3个月没有进一步愈合倾向，骨折断端仍有疼痛和异常活动；X线片显示骨折线持续存在，骨折端硬化，髓腔封闭，骨痂增生或缺如。根据正侧位X线测量评价，Garden指数分级标准：Ⅰ级，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级，正位155°，侧位180°；Ⅲ级，正位<155°或侧位>180°；Ⅳ级，正位150°，侧位>180°。Haidukewych股骨颈骨折复位质量的X线评价[12]：完美，错位<2 mm、成角<5°；好，错位2～5 mm、成角5°～10°；一般，错位>5～10 mm、成角>10°～20°；差，错位>10 mm ，成角>20°。
应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料采用
±s表示，组间比较采用独立样本t检验。分类资料组间比较采用Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者的术前基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
两组PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者术前基线资料比较
两组PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者术前基线资料比较
| 观察项目 | 观察组 | 对照组 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 11 | 13 | |||
年龄(岁， ±s) | 39.91 ± 12.37 | 41.23 ± 11.31 | -0.273 | >0.05 | |
| 性别(例) | |||||
| 男 | 7 | 7 | 0.697a | ||
| 女 | 4 | 6 | |||
| 损伤原因(例) | |||||
| 运动损伤 | 3 | 4 | 1.000a | ||
| 车祸 | 6 | 6 | |||
| 高处坠落 | 2 | 3 | |||
| Garden分型(例) | |||||
| Ⅲ型 | 3 | 4 | 1.000a | ||
| Ⅳ型 | 8 | 9 | |||
Pauwels角(°， ±s) | 69.09±6.70 | 67.15±6.04 | 0.745 | >0.05 | |
受伤至手术时间(h， ±s) | 27.09±12.20 | 28.27±11.40 | -0.244 | >0.05 | |
注：对照组为闭合复位3枚空心螺钉内固定；观察组为直接前侧入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板固定；a为Fisher确切概率法
所有患者获1年以上随访，无失访病例。
术后观察组Harris髋关节评分均高于对照组，其中术后6个月差异有统计学意义(P<0.01)，术后12个月差异无统计学意义(P>0.05) 。观察组骨折愈合时间3.23～6.06个月，对照组3.86～7.93个月，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后X线正侧位Garden指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组患者术后无并发症，对照组术后并发症5例，其中股骨头坏死1例，骨折不愈合2例，内固定失效2例，并发症发生率为5/13，两组差异有统计学意义(P＝0.041) 。Haidukewych股骨颈骨折复位质量的X线评价，观察组9例完美、2例好，对照组9例完美、4例好，差异无统计学意义(Z＝-0.695, P>0.05)。
两组Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后髋关节功能比较(
±s)
两组Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后髋关节功能比较(±s)
| 观察指标 | 观察组 | 对照组 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 11 | 13 | |||
| Garden指数(°) | |||||
| 正位 | 169.55±3.29 | 170.15±3.80 | -0.414 | >0.05 | |
| 侧位 | 172.73±5.40 | 171.85±5.33 | 0.401 | >0.05 | |
| Harris髋关节评分(分) | |||||
| 术后6个月 | 85.18±5.88 | 72.92±6.26 | 4.912 | <0.01 | |
| 术后12个月 | 92.18±4.17 | 88.38±6.17 | 1.731 | >0.05 | |
| 骨折愈合时间(月) | 4.45±0.88 | 5.77±1.17 | -3.041 | <0.05 | |
注：对照组为闭合复位3枚空心螺钉内固定；观察组为直接前侧入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板固定
典型病例见图1。
对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，采用常用的闭合复位多枚空心螺钉内固定治疗，即使获得良好的解剖复位和骨折断端的加压，仍然会因骨折愈合过程中骨折部位的骨吸收和剪切力，引起骨折断端的再次滑动和移位，造成股骨颈的短缩和髋内翻，导致治疗失败[12,13]。因此，需要高质量的内固定来避免二次移位，如下方的距螺钉、后方的皮质螺钉，同时避免骨吸收和剪切力的负面影响，以降低并发症的发生率。
由于股骨颈骨折愈合中骨吸收是不可避免的，因此，固定物能否对抗垂直剪切力是Pauwels Ⅲ型骨折治疗成功的关键。Gotfried等[12]提出，通过复位技术将股骨头内侧皮质复位于远端骨折块内侧皮质的外上方，从而实现阳性支撑来提高骨折的稳定性，达到对抗纵向剪切力的目的。然而，这种阳性支撑将骨折复位至外翻的非解剖位置，在一定程度上减少了骨折断端的接触面积，可能会影响骨折的愈合；而且作者并没有给出阳性支撑的具体标准和量化指标，当外翻位置过大，即骨折远端内缘过度低于股骨头下缘，必然会带来继发畸形等一系列并发症。近年来，Kunapuli等[14]比较了添加内侧支撑钢板增强固定与非增强固定技术治疗垂直剪切型股骨颈骨折的生物力学强度，结果表明，采用内侧支撑钢板固定的结构具有较高的强度和承载更大的剪切负荷。
在本研究中，应用DAA入路切开复位空心螺钉联合内侧支撑钢板内固定治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，符合生物力学原理，通过钢板对抗剪切力并将其转化为压应力，此外钢板对空心螺钉还起到保护的作用。DAA入路是一种神经肌间隙入路，对周围的肌肉组织损伤很小。有证据表明，DAA入路可以加速初次髋关节置换患者的康复及缩短住院时间[15]。通过这种入路可以充分暴露股骨颈，直视下对骨折进行解剖复位，并可以添加内侧钢板进行支撑固定以对抗剪切力。另外，可以清除关节囊内的血肿，而这种血肿形成的关节内高压会阻止股骨头的血液供应，可能导致股骨头缺血性坏死[16]。然而，Gautier等[17]一项经典研究表明，旋股内侧动脉(medial femoral circumflex artery, MFCA)的深支为股骨头提供了主要的血液供应。DAA入路是被广泛接受的神经肌间隙入路，唯一损伤的结构是LFCA，而LFCA与术后股骨头血供关系有限。虽然切开复位增加了术中出血并延长了手术时间，但这与骨股头缺血性坏死和骨不连的发生并无相关性[18]。另外，在放置内侧支撑钢板时应避免损伤IRA。IRA位于股骨颈的内下方，是MFCA的分支，为股骨头提供了主要血供，损伤它有增加股骨头坏死的风险。Putnam等[10]提出将股骨头内侧面比作时钟来明确IRA的分布，发现IRA大概位于时钟的7：00～8：00的位置，小转子位于7：30～8：30的位置，由于小转子这一解剖标志比较固定，因此将钢板放置于小转子的前方，大概在5：00～6：00的安全区域，可以避免损伤下支持动脉。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，对照组发生了1例股骨头缺血性坏死，这与Ye等[19]报道的结果类似。
本研究中，两组患者术后髋关节功能都得到了改善，复位质量差异亦无统计学意义，但观察组术后Harris髋关节评分均高于对照组，骨折愈合时间较对照组短，且术后并发症明显低于对照组。对照组在后期随访中发生了2例骨折不愈合，2例内固定失效，分析原因可能是螺钉产生的压缩力并不完全垂直于骨折线，在患者过早负重时，骨折端承受较大的剪切力；另外，骨折的部位、粉碎程度、螺钉在股骨颈的空间分布欠佳、骨折复位不良也是导致内固定失败和骨折不愈合的原因。由此可见，应用支撑钢板联合空心螺钉固定能有效提高固定的强度。
本研究的不足：(1)评估骨折复位质量仅采用Garden指数和Haidukewych股骨颈骨折复位质量的X线评价系统，无法全面显示骨折移位情况和骨折块的精确位置，且影响因素较多。(2)未将骨折的粉碎程度纳入评估术前骨折严重程度的因素，会影响骨折治疗方式的选择及预后。(3)样本量小，随访时间较短，不足以观察迟发性缺血性坏死。下一步我们需要扩大样本量，采用更科学的检查评估方法，进行长期随访研究，进一步论证结果。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
