探讨右进胸垂直小切口(VRAMT)入路应用于体质量15 kg以下患儿室间隔缺损(VSD)修补术的临床疗效。
回顾性研究。纳入2017年1月—2019年11月在中国科学技术大学附属第一医院84例经心脏彩超确诊为VSD并且体质量小于15 kg患儿的临床资料，其中男41例、女43例，月龄3～34(15.17±7.26)个月，体质量5～15 (9.64±2.54) kg。84例患儿均行VSD修补术。按手术入路不同分为两组：VRAMT组38例，采用右进胸垂直小切口入路；MS组46例，采用正中切口入路。记录并比较两组患儿主动脉阻断时间、体外循环时间、重症监护病房(ICU)时间、机械辅助通气时间、住院时间、残余分流发生率、Ⅲ度房室传导阻滞发生率、术后出血二次手术发生率、术后6个月心功能分级。
两组患儿的年龄、性别、体质量、缺损类型、缺损直径、跨缺损压差、左心室射血分数等基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。患儿均手术顺利，未发生Ⅲ度房室传导阻滞及二次手术，术后均获随访6个月。两组患儿体外循环时间、手术时间、术后机械辅助通气时间、主动脉阻断时间、术后残余分流发生率以及术后6个月心功能分级比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；但VRAMT组患儿ICU时间和住院时间[(24.23±5.48)h和(15.37±3.91)d]均较MS组短[(39.23±9.86)h和(17.41±4.55)d]，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
VRAMT入路用于体质量在15 kg以下儿童VSD修补术相较于正中切口入路，更有助于减少ICU时间和住院时间，利于患儿快速恢复，在先天性心脏病外科中有一定的推广价值。
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随着外科技术和监护水平的提高，先天性心脏病(先心病)外科死亡率和并发症发生率得以大幅下降，使先心病患者获得近似于常人的寿命和生活质量；与此同时，先心病外科开始逐步追求微创和美容效果[1]。胸骨正中切口(median sternotomy，MS)是心脏外科的经典入路，能够为外科医生提供良好的手术视野，方便操作与体外循环的建立；但是，该手术入路创伤大，胸部遗留明显的瘢痕，易给生长发育中的患儿心理造成负担[2]。因此，先心病外科开始尝试一些更加微创美观的手术入路[3]，如胸骨下段小切口[4]、乳腺下切口[5]、右后外侧切口[6]和右腋下小切口入路等；然而，这些切口仍然有不够隐蔽和可能会导致远期的胸廓畸形的缺点，尤其对青春期前的女孩，还有可能损害其乳房发育[7]。
右腋下垂直小切口(vertical right axillary mini-thoracotomy，VRAMT)入路进胸具有一些解剖上的优势，如该处皮肤弹性大、肌肉相对较少、远离女性患者的乳房，并且瘢痕较为隐蔽。一些临床研究已经证实，VRAMT能够为术者提供良好的右心结构视野，方便完成大部分的房室间隔缺损修补手术[8,9]。对于体质量15 kg以下的室间隔缺损患儿，手术视野显露较困难，目前尚无针对此类患儿采用VRAMT入路的报道。我科自2015年起即开始采用VRAMT入路治疗先天性心脏病，取得了很好疗效。本研究回顾性分析儿童采用VRAMT与MS治疗室间隔缺损的疗效，旨在为VRAMT入路在体质量15 kg以下患儿心脏手术中的临床应用提供参考。
纳入标准：(1)体质量5～15 kg患儿；(2)经胸心脏彩超或经食道心脏彩超确诊为先天性室间隔缺损需要外科治疗的患儿。排除标准：(1)合并其他先天性心脏畸形、恶性心律失常、左心功能不全、心脏瓣膜疾病(轻度以上的狭窄或返流)、心内右向左分流或双向分流；(2)合并肺部感染、肝肾功能损害；(3)合并重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>75 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)。
回顾性队列研究。纳入2017年1月—2019年11月在中国科学技术大学附属第一医院的心脏外科先天性患儿84例，其中男41例、女43例，月龄3～34(15.17±7.26)个月，体质量5～15 (9.64±2.54) kg。按手术入路不同分为两组：MS组46例，男22例、女24例，月龄3～31个月；VRAMT组38例，男19例、女19例，月龄7～34个月。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患儿监护人均签署知情同意书。
VRAMT组：常规小儿气管插管，气-静复合麻醉后，左侧桡动脉置管行有创动脉压监测，置鼻咽温度探头与肛温探头监测体温，置尿管。患儿取左侧卧位，右上臂外展肘关节弯曲固定于头架，暴露右侧腋下区域。固定妥当后，沿患儿右侧第4肋间和腋中线用记号笔标记切口位置。沿腋中线附近跨第4肋间做纵行切口约5 cm。分离皮下组织与前锯肌，切开第4肋间肌与壁层胸膜进胸。选取适当型号的肋骨胸撑两把垂直放置，撑开肋间与皮肤。沿膈神经前1～2 cm切开心包，上至升主动脉心包反折处，下至膈肌上1 cm，分离胸腺组织，丝线悬吊心包。常规行主动脉、上下腔静脉插管，上下腔静脉选择直角静脉插管，升主动脉缝置灌注针。浅低温体外循环下行标准右心房入路，直接缝合或采用自体心包补片行房间隔缺损修补术。修补完毕后，恢复体温，心脏排气，开放循环，心脏复跳后逐步撤除体外循环管道。逐层关闭胸腔，放置胸膜腔引流管1根，返回心外科监护室监护治疗。
MS组：麻醉方式同VRAMT组。患儿取平卧位，采用MS入路，纵劈胸骨、分离胸腺后，正中切开心包并悬吊；其余手术步骤同VRAMT组手术。
观察并比较两组患儿主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间、重症监护病房(intensive care unit, ICU)时间、机械辅助通气时间、住院时间以及残余分流、Ⅲ度房室传导阻滞、二次手术等术中及术后临床指标，术后门诊随访，术后6个月复查心脏彩超及心功能。
应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用
±s表示，不服从正态分布的用M(P25, P75)表示，组间比较分别采用独立样本t检验及Wilcoxon秩和检验。分类资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患儿临床基线资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
两组先天性室间隔缺损修补术患儿基线资料比较
两组先天性室间隔缺损修补术患儿基线资料比较
| 临床特征 | MS组 | VRAMT组 | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 46 | 38 | |||
年龄(月， ±s) | 13.89± 7.44 | 16.73± 6.81 | t＝1.812 | >0.05 | |
| 性别(例) | |||||
| 男 | 22 | 19 | χ2＝0.039 | >0.05 | |
| 女 | 24 | 19 | |||
体质量(kg， ±s) | 9.20± 2.76 | 10.17± 2.16 | t＝1.767 | >0.05 | |
| 缺损类型(例) | |||||
| 膜周部 | 42 | 38 | χ2＝1.817 | >0.05 | |
| 干下型 | 4 | 0 | |||
缺损直径(mm， ±s) | 6.54± 2.36 | 5.68± 2.09 | t＝1.745 | >0.05 | |
跨缺损压差(mmHg， ±s) | 71.09±26.95 | 80.11±17.55 | t＝1.775 | >0.05 | |
LVEF (%， ±s) | 68.83± 4.35 | 69.34± 4.43 | t＝0.536 | >0.05 | |
注：MS为胸骨正中切口；VRAMT为右腋下垂直小切口；LVEF为左心室射血分数；1 mmHg＝0.133 kPa
患儿术后均获半年随访。VRAMT组与MS组患儿均未发生术后Ⅲ度房室传导阻滞及二次手术。两组主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间、机械辅助通气时间、术后残余分流发生率、术后6个月心功能分级差异均无统计学意义(P值均>0.05)；但VRAMT组患儿ICU时间和住院时间均较MS组短，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。
两组先天性室间隔缺损修补术患儿术中及术后指标比较
两组先天性室间隔缺损修补术患儿术中及术后指标比较
| 观察指标 | MS组 | VRAMT组 | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 46 | 38 | |||
主动脉阻断时间(h， ±s) | 37.00±13.87 | 37.05±16.18 | t＝0.016 | >0.05 | |
体外循环时间(h， ±s) | 69.22±17.48 | 72.63±21.45 | t＝0.804 | >0.05 | |
手术时间(h， ±s) | 174.07±29.87 | 185.76±41.96 | t＝1.489 | >0.05 | |
| 机械通气时间[h，M(P25, P75)] | 5.00(4.00，6.00) | 4.00(3.00，6.75) | Z＝-1.824 | >0.05 | |
| ICU时间[h，M(P25, P75)] | 21(19，44) | 19(17，21) | Z＝-2.405 | <0.05 | |
住院时间(d， ±s) | 17.41±4.55 | 15.37±3.91 | t＝2.181 | <0.05 | |
| 术后残余分流(例) | 2 | 2 | χ2＝0.102 | >0.05 | |
| 术后6个月心功能(例) | |||||
| Ⅰ级 | 45 | 38 | 1.000a | ||
| Ⅱ级 | 1 | 0 | |||
注：MS为胸骨正中切口；VRAMT为右腋下垂直小切口；aFisher确切概率法
微创侧胸切口入路治疗先天性心脏病具有安全易行的特点，其在儿童心脏外科的应用已有报道[10,11,12,13,14]，尤其是VRAMT入路，不仅与传统MS入路具有相同的外科疗效，而且微创优势明显：(1)切口短而隐秘，具有更好的美容效果[15]；(2)切口未超越腋前线，可避免分离乳腺组织，不会影响女性患儿的乳腺组织和胸部肌肉发育；(3)切口位于胸部最少肌肉覆盖处，且远离胸肋关节和肋软骨，对胸廓发育影响最小。随着产前诊断技术的进步，房间隔缺损和室间隔缺损修补术的手术时机大大前移至低月龄、较低体质量患儿。对这部分患儿采用VRAMT入路手术治疗，将使更多的先心病儿童从中获益。
本研究中，针对体质量15 kg以下的患儿采用VRAMT入路行室间隔缺损修补术，虽然患儿胸廓直径较小，但仍能获得与传统MS入路相似的良好暴露，而且可使用常规手术器械，无需加用特殊器械。同时，与传统的MS入路相比，VRAMT入路并未增加体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间及呼吸机辅助时间。儿童胸廓的前后径和左右径大小接近，成圆筒状，肋骨呈近水平位，膈肌位置较高，使得心脏呈横位。这些解剖特点使VRAMT入路在儿童患者更易达到心脏，便于操作。而本研究中VRAMT组患儿的ICU时间与总住院时间较MS组显著缩短，这可能与VRAMT入路避免了胸骨切开，维持了良好的胸廓稳定性有关。正常呼吸功能的维持依赖胸廓的完整性和稳定性，传统MS入路需要纵切胸骨，即便采用钢丝稳妥固定，胸骨稳定性仍不如术前，这可能会对儿童呼吸功能产生一定影响。VRAMT入路不破坏胸部骨性结构，术中采用肋骨撑开切口，仅靠肋椎关节和胸肋关节的活动及切口皮肤的延展性即可达到良好暴露，术毕基本恢复术前解剖，从而减轻术后疼痛；麻醉清醒后，患儿自主呼吸恢复快，能更早地恢复咳嗽等排痰动作，这可能是ICU时间和总住院时间减少的原因。另外，我们对患儿术后半年的心功能分级进行随访发现，两组患儿间差异无统计学意义。以上结果与Heinisch等[10]的观察一致。
手术要点：(1)上下腔静脉插管选用直角形状插管，可最大限度地节约空间，尤其适用于15 kg以下儿童的小切口显露；而且可避免外周动静脉插管操作及可能带来的并发症[16,17]。下腔静脉插管时可以从切口下一肋间进入，关胸时该孔可以放置胸腔引流管，这样进一步扩大了术野空间。(2)心包切开后，用数根丝线将心包连同心脏大血管向右侧牵拉悬吊，可获得更加满意的术野暴露。
综上所述，VRAMT入路用于体质量在15 kg以下的室间隔缺损修补术患儿，相较于传统MS入路，不仅最大限度地隐匿了切口瘢痕，还有助于减少ICU和住院时间，利于患儿快速恢复。由于是单中心研究，且样本量少，本研究结果可能存在偏倚。这些将在以后的研究中加以改进。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
