探讨微切口闭合复位术治疗单纯性颧弓M型骨折的临床疗效。
回顾性研究。纳入2015年3月—2019年5月解放军联勤保障部队第九〇一医院耳鼻咽喉头颈外科收治的单纯性颧弓M型骨折患者45例，其中男35例、女10例，年龄16～71岁；左侧30例、右侧15例。均采用微切口闭合复位术治疗。术中通过C臂X线机透视观察骨折对位和颧弓弧度情况，以骨折对位良好和颧弓自然弧度恢复、目测最大张口度明显改善为骨折闭合复位满意；术后3～6个月，通过对比手术前后最大张口度的变化和CT测量双侧颧弓突度差值进行疗效评估，采用视觉模拟量表评估患者满意度，并结合临床和CT表现进行疗效评价。
45例中，44例经1次复位即获满意效果，另1例经2次复位后满意；无面神经损伤等并发症发生。术后随访3～6个月，CT复查显示45例基本达到解剖复位；最大张口度术前为(2.76±0.37)cm、术后为(3.91±0.15)cm, CT测量双侧颧弓突度差值术前为(4.43±0.28)mm、术后为(0.47±0.09)mm，经配对t检验，差异均有统计学意义(t＝23.752、93.281, P值均<0.05)。手术疗效评价为Ⅰ级42例，Ⅱ级3例；依视觉模拟量表评估45例患者满意度为99.50%±2.15%。
微切口闭合复位术治疗单纯性颧弓M型骨折是一种安全、高效、易于掌握的方法，值得临床推广应用。
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颧弓连接颞骨与颧骨，在维持面中部稳定、面部外形和支撑咀嚼功能方面具有十分重要的作用。仅发生在颧弓部的骨折称为单纯性颧弓骨折或孤立性颧弓骨折[1]。颧弓在颌面部中整体位置突出，在受到外力作用时较易发生骨折移位，从而对面中部的水平宽度、垂直高度和前突度影响较大[2]，可造成颜面部塌陷畸形、张口受限等，若得不到及时有效的治疗，会严重影响到患者的生活质量。因颧弓骨折的类型不同，其治疗方法多种多样，传统以切开复位内固定术为主，常采用颞部小切口、半冠状切口、耳屏前小切口、口内小切口、颧弓上缘切口等入路复位，同时以钢板、钛板、可吸收材料等行内固定。开放手术治疗存在手术创伤大、并发症多、操作复杂、需二次手术拆除内固定板、价格昂贵等缺点，因此，微创手术受到临床越来越多地关注。本研究中，回顾分析采用微切口闭合复位术治疗的45例单纯性颧弓M型骨折患者的临床资料，旨在为该类骨折临床治疗方法的选择提供参考。
纳入标准：(1)经上颌骨螺旋CT扫描证实为单纯性颧弓M型骨折，伴或不伴有鼻骨骨折；(2)年龄≥15岁，对面部外形可进行正常的自我评价；(3)出现张口受限和/或面部塌陷畸形等表现；(4)临床资料及随访资料完整。排除标准：(1)开放性颧弓M型骨折或复合型面中部骨折；(2)术中更改手术方式；(3)合并面神经损伤。
回顾性研究。纳入解放军联勤保障部队第901医院耳鼻咽喉头颈外科2015年3月—2019年5月为单纯性颧弓M型骨折患者45例，其中男35例、女10例，年龄16～71岁；左侧30例、右侧15例。致伤原因：交通事故伤27例，拳击或砸伤12例，摔伤6例；伴鼻骨骨折3例，伴鼻骨骨折合并闭合性颅脑外伤2例。45例患者中，42例因面部塌陷就诊(其中37例伴有颧弓区域疼痛和张口受限)，1例因鼻部塌陷就诊，2例合并闭合性颅脑外伤患者自其他科转入。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者或其家属均签署手术知情同意书。
16例于伤后6 h内就诊且局部肿胀不明显的患者，急诊行手术复位；27例在伤后第7～12天就诊，于局部肿胀消退后行手术复位；2例合并闭合性颅脑外伤者于术后第14天行手术复位。
术前测量患者最大张口度并记录。患者取仰卧位，头偏向健侧，用记号笔勾画出患侧颧弓上、下缘，并于触诊颧弓塌陷处画一纵线；行局部浸润麻醉后，用颧弓复位钳于纵线下方0.5 mm处垂直刺入面部皮肤，直至复位钳尖端准确置于颧弓骨折塌陷的下方；左手拇指轻压骨折凹陷处，右手持复位钳向外侧施加稳定的侧向力，颧弓骨折复位时可听到"咔嗒"声响。复位后观察患部面部外观塌陷畸形改善并轻触塌陷消失，测量患者最大张口度，同时用C臂X线机透视观察骨折断端对位与颧弓自然弧度是否满意；若效果不佳，与患者沟通后重复以上步骤一次，若复位效果仍不理想，则改为开放手术。复位完毕后，退出颧弓复位钳，面部仅可见较小针眼，不予缝合或美容线缝合1针。5例伴有鼻骨骨折的患者均同期在表面麻醉下行鼻内镜辅助鼻骨骨折闭合复位术。
术后抗生素口服3 d，嘱避免挤压患侧面颊部，依次流质饮食1周、软食1周，定期复诊。
复位满意标准：(1)观察颧弓外观和触诊塌陷明显改善；(2)术中C臂X线机透视观察骨折对位良好，颧弓抬高呈自然弧度；(3)目测复位后患者最大张口度明显改善。否则为复位不满意。
于术后3～6个月进行随访评估，具体评价指标如下。(1)双侧颧弓突度差值评价[2]：在颧弓轴位CT片上建立坐标系，以颅底前界做水平线为X轴，颅底正中矢状线为Y轴，相交处为原点，分别测量患侧颧弓骨折处最凹点至原点的距离，健侧测量对应点，计算双侧颧弓突度的差值，并与术前双侧颧弓突度的差值比较。(2)最大张口度评价：嘱患者张口到最大时(患者颞颌关节处于紧张状态)，以直尺(精确度为1 mm)测量其上、下中切牙切缘间的距离。(3)患者满意度评价[3]：采用视觉模拟量表评估患者满意度，对面部外形、颧弓外形、张口度、术后反应等4个方面进行问卷调查，每项指标为一条10 cm直线，患者依自己的满意程度在直线上标注具体的长度值(L)，患者满意度(%)＝L/10×100%。(4)疗效评价[4]：Ⅰ级，面形恢复满意、两侧对称、开闭口及其他功能正常，咬合关系好，CT示骨折断端解剖复位、愈合好；Ⅱ级，面形恢复基本满意、两侧基本对称、开闭口及其他功能正常，咬合关系良好，CT示骨折断端大致解剖复位、愈合较好；Ⅲ级，面形恢复两侧不对称、开闭口及其他功能基本正常，咬合关系基本正常，CT示骨折断端基本对位愈合；Ⅳ级，面形两侧不对称，开口受限或其他功能异常如复视、术区麻木、咬合关系差，CT示骨折断端复位差、错位愈合等。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验，满足正态性分布用
±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组45例患者微切口闭合复位术中，44例经一次复位操作后面部外观、颧弓塌陷及最大张口度均有明显改善，C臂X线机透视示骨折对位良好、塌陷的颧弓抬高呈自然弧度，达到术中评估满意标准；1例患者经一次复位未达到复位满意标准，重复一次复位操作后结果满意。5例合并鼻骨骨折患者同期行鼻内镜辅助鼻骨闭合性复位术，复位效果满意。
45例闭合复位成功患者术后随访3～6个月。结果显示，术后患者CT测量双侧颧弓突度差值较术前均减小，其中37例术前伴有张口受限者术后张口度较术前有明显的改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。本组45例患者临床疗效为Ⅰ级者42例、Ⅱ级3例，依视觉模拟量表评估满意度为99.50%±2.15%。无一例术后发生创面感染、咬合关系异常、面神经损伤等并发症。典型病例见图1。
45例颧弓M型骨折患者手术前后双侧颧弓突度差值和最大张口度的比较(
±s)
45例颧弓M型骨折患者手术前后双侧颧弓突度差值和最大张口度的比较(±s)
| 观察指标 | 例数 | 术前 | 末次随访 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 双侧颧弓突度差值(mm) | 45 | 4.43±0.28 | 0.47±0.09 | 93.281 | <0.01 |
| 最大张口度(cm) | 37a | 2.76±0.37 | 3.91±0.15 | 23.752 | <0.01 |
注：a该37例为术前张口受限患者
颌面部骨折中颧骨和颧弓骨折占18%～20%[1,5]，单纯性颧弓骨折占颧骨复合体骨折的10%、面部骨折的1%～5%，其中颧弓M型骨折是单纯性颧弓骨折最常见的类型[1,6]。颧弓M型骨折早期主要临床表现为患侧面部塌陷畸形，但因伤后2～6 h面部开始软组织肿胀，塌陷畸形可能被掩盖；而骨折的颧弓发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍了喙突的运动，从而出现张口受限和疼痛[7]。
本组手术时机选择的原则是：颧弓M型骨折诊断确立后，于伤后2～6 h内就诊且局部软组织未见明显肿胀者，予以急诊手术；若就诊时面部肿胀明显，则待7～10 d面部肿胀消退后，再予以手术复位。原则上，复位时机不超过伤后14 d，因为超过14 d局部骨痂开始形成，可造成复位困难和出现并发症的可能[8]。本组45例中：25例于外伤后6 h内就诊，其中16例就诊时面部无明显肿胀但颧弓塌陷明显者行急诊微切口闭合复位术治疗，另9例就诊时因颧部明显肿胀而与受伤超过6 h的18例患者一并于伤后第7～12天局部肿胀消退后手术；2例合并闭合性颅脑外伤患者由神经外科转入，于伤后第14天行手术复位。笔者认为，单纯性颧弓M型骨折情况并不复杂，采用微切口闭合复位术大多可达到解剖复位；手术时机原则上不超过2周，以免骨折部位机化组织中成纤维细胞及成骨细胞参与骨的形成，骨折片移动已发生畸形纤维愈合，进而造成复位困难[9]。
单纯性颧弓M型骨折的治疗方法多种多样。有学者采用经颞部小切口颧弓骨折复位术[10]。颞部切口虽然隐蔽，但存在损伤面神经和脑膜中动脉的风险[11]。随着鼻内镜技术的发展，选择内镜辅助下对颧弓骨折进行复位，可以对骨折断端及复位情况进行辅助观察[12]，但在实际操作中，需要较大的切口和较多地分离骨折部位软组织才能提供良好的手术视野，而且术中需反复擦洗镜头，手术时间较长[13]。近年来，有学者应用计算机手术导航系统辅助行颧弓M型骨折复位术，取得满意的疗效[2,14]，但因导航系统价格昂贵而难以普及。由于各种手术径路和手术方式具有不同的特点，目前，临床上针对颧弓M型骨折的治疗方案选择仍未统一。
采用微创切口闭合复位术治疗单纯性颧弓M型骨折，笔者认为有以下优点。(1)疗效确切：纳入本组的45例患者术后基本达到解剖复位的效果。(2)微创：颧弓复位钳尖端直径较小，退出后仅保留针尖大小损伤，创伤极其微小；术中局部无或仅有轻微肿胀，不影响对复位效果的判断；切口可不予缝合或无创线缝合1针，术后恢复快，不遗留皮肤瘢痕。(3)安全性好：颧弓复位钳前端直径较细，穿刺过程中可避免损伤面神经的颧支，本组中无一例出现面神经手术损伤。(4)采用局部浸润麻醉，避免了全身麻醉的风险。(5)手术操作简单，复位迅速。以我们的经验，手术过程约需15 min。(6)患者复位后即可出院，减少了医疗费用，降低了科室的平均住院日，增加了床位周转率。
但是，此术式亦存在着局限性：仅适用于受伤时间14 d以内的单纯性颧弓M型骨折患者，对于受伤超过2周的陈旧性骨折，因骨折部位改建并错位愈合，此术式很难取得面中部轮廓三维对称效果；此外，局部有开放性伤口，或存在导致深部感染风险者，应视为此术式的禁忌证。
单纯性颧弓骨折属于II型骨折[1]，复位后稳定，不需要固定；但王科等[15]认为，绝大部分颧弓M型骨折需手术复位内固定治疗。本组45例患者骨折复位后均未予固定，术后3～6个月复诊均未见颧弓再塌陷，其自然弧度维持良好，这可能与颧弓上方附着的颞肌、颞肌筋膜和下方附着有咬肌形成肌力平衡有关：当颧弓骨折时，颧弓虽断裂下塌，但其附着的肌肉并不会完全断裂，复位后仍可以有效地维持颧弓的稳定，保持颧弓的拱形结构形态[16]。
功能与外形双项标准已成为评价临床治疗颧弓骨折疗效的原则。本研究中，采用主观评价和客观指标相结合的方式进行疗效评价。就单纯性颧弓M型骨折而言，主要有张口困难和面部塌陷两大主要症状和体征。最大张口度是评价张口受限的最简单而有效的方法；而针对颧弓复合体骨折造成面部畸形及与健侧对称性的评价往往缺乏客观的指标，因为它至少涉及颧骨颧弓的高度、宽度和颧弓的突度3个维度方面的改变，影像学测量目前缺少理想的标记点。有学者选择用颧骨的前外侧、颧弓的最凸点和颧弓的最后方与颅底原点的距离，分别表示颧骨高度、颧弓突度和颧弓宽度，并作为测量的指标[2]。本组患者均为单纯性颧弓M型骨折，涉及的面部畸形主要为面中部侧方塌陷，因此选择双侧颧弓突度差作为评价颧弓外形和双侧颧弓对称性的客观指标，我们认为是一项简单易行和有效的评价指标。
综上所述，微切口闭合复位术治疗颧弓单纯M型骨折是一种较好的方法，在达到良好治疗效果的同时可以避免面部瘢痕、面神经损伤等并发症，而且手术时间短、手术方法易于掌握，缩短了患者的住院时间，节约了患者的医疗支出，值得临床推广应用。值得说明的是，微切口闭合复位术治疗单纯性颧弓M型骨折对术者的要求较高，需要术者不仅具备丰富的临床经验，而且要对颧骨及周围组织的解剖结构充分熟悉。本研究的不足之处在于，研究开展的时间短，样本量小。未来有待扩大样本量进一步探讨。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
