腓肠神经是下肢重要的感觉神经，正确掌握腓肠神经的解剖走行对足踝外科手术入路的选择至关重要^[1]。临床上，踝关节骨折的后外侧入路，跟骨骨折的L型入路、跗骨窦入路，以及第五跖骨基底部骨折手术入路，都与腓肠神经的走行区域十分邻近，若术中不慎损伤腓肠神经，将会导致术后相应区域的感觉缺失，给患者带来不必要的痛苦^[2,3,4,5]。研究表明，医源性腓肠神经损伤率在跟骨后外侧入路手术约为10%，在跗骨窦入路手术约为9.6%，患者常主诉术后足外侧有麻木感或烧灼痛^[6,7]。因此，本文将介绍腓肠神经的解剖学特点，总结上述4种手术入路与腓肠神经的解剖学关系，并探讨如何优化手术切口以避免损伤腓肠神经，为临床足踝外科手术入路的选择提供参考。

本文以"腓肠神经""解剖""手术入路""sural nerve""anatomy""surgical approaches"为中英文关键词，在中国知网、万方数据、SinoMed、PubMed等中英文数据库检索2000年1月—2019年7月间有关"腓肠神经临床应用解剖"的文献。共检索到文献999篇，剔除内容不符合、无法获取原文、重复性研究或存在设计缺陷的文献，最终纳入34篇。

腓肠神经是支配小腿远端1/3后侧和外侧皮肤、外踝和足外侧直至第五趾的感觉神经。它的主干是由腓肠外侧皮神经或交通支(均来自腓总神经)和腓肠内侧皮神经(胫神经的分支)联合组成，在跟腱外侧下行，沿小隐静脉走行至外踝与足跟之间，之后作为足背外侧皮神经延伸至足背外侧。腓肠神经的解剖变异度很高，尤其体现在其来源组成上，有时同一个人的双下肢也可能呈现不同模式的腓肠神经解剖类型。最早在20世纪初Bardeen等^[8]就对腓肠神经解剖进行了研究，之后随着时间的推移，超声、CT等影像学和尸体解剖技术的发展，关于腓肠神经的解剖学知识也不断地更新^[9,10,11,12]。2015年Ramakrishnan等^[13]根据其组成来源将人类的腓肠神经解剖总结为6型。Ⅰ型：ⅠA型由腓肠内侧皮神经(来源于胫神经)和腓总神经交通支(来源于腓总神经)组成；ⅠB型由腓肠内侧皮神经(来源于胫神经)和腓总神经交通支(来源于腓总神经发出的腓肠外侧皮神经)组成。Ⅱ型：由腓肠内侧皮神经(来源于胫神经)和腓肠外侧皮神经(来源于腓总神经)组成。Ⅲ型：ⅢA型由腓肠内侧皮神经的分支组成，且腓总神经交通支和腓肠外侧皮神经均缺失；ⅢB型由腓肠内侧皮神经的分支组成，且腓肠外侧皮神经自腓总神经发出但不参与腓肠神经的形成，腓总神经交通支缺失。Ⅳ型：由腓总神经交通支组成。Ⅴ型：由腓肠外侧皮神经组成，且腓肠内侧皮神经不参与腓肠神经的形成或缺失。Ⅵ型：由坐骨神经直接发出。这种分类系统较其他分类方法更加全面，并能更好地帮助手术医生在术前和术中了解腓肠神经的解剖，进而指导手术规划和操作。Popieluszko等^[14]对30例患者(11位女性、19位男性)的双下肢腓肠神经进行了超声影像解剖研究，发现最常见的类型为ⅢA型(30%)，其次为Ⅱ型(18.3%)，再次为Ⅳ型(15%)，其中仅13例显示其分支模式左右对称。

腓肠神经不仅来源多变，有研究发现同种来源组成的腓肠神经，其构成神经的交汇点也有很大差异。Mahakkanukrauh等^[15]也验证了这一观点，他们对76具尸体标本进行的解剖学研究中发现：67.1%的腓肠神经由分别为胫神经和腓总神经分支的腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经联合形成，腓肠内、外侧皮神经融合部位在腘窝者占5.9%，在小腿中1/3处者占1.9%、在小腿下1/3处者占66.7%、踝关节或踝关节正下方者占25.5%；此外有0.7%的腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓总神经的一个额外分支(而不是腓肠内侧皮神经)结合形成；其余32.2%的腓肠神经是腓肠内侧皮神经的直接延续。Kammar等^[16]研究发现，腓肠神经在平均距离跟腱止点11.82 cm(右侧)和11.53 cm(左侧)处越过跟腱至其外侧缘继续下行时，也有3种变异类型：Ⅰ型为腓肠神经在越过跟腱后随着继续下行逐渐远离跟腱(占67% )；Ⅱ型为腓肠神经在越过跟腱后立即平行于跟腱下行，然后在距离跟腱止点近端4 cm处远离跟腱(占23% )；Ⅲ型为腓肠神经在越过跟腱后立即远离跟腱，然后在距离跟腱止点近端4 cm处平行于肌腱下降，该型与跟腱保持较远的距离(占10%)。在老年人和身材矮小的人群中，腓肠神经走行更加靠近跟腱。由此可见，腓肠神经的解剖存在较大的变异。因此，为避免术中腓肠神经受到医源性损伤，术前进行相应的影像学检查、术中仔细探查以准确掌握腓肠神经的解剖学差异是很有必要的。

近年来，踝关节骨折的后外侧入路在临床中应用较多，可同时显露和固定外踝、后踝骨折，具有暴露充分、解剖复位良好的优点^[17,18]。该入路起自外踝尖上方12 cm处，在跟腱外侧缘和腓骨后方之间延伸至外踝尖端。切开浅层组织的过程中，最重要的一步就是辨认腓肠神经，因为在这个区域，腓肠神经常常走行于跟腱外侧。而根据Kammar等^[16]研究结果，分别在距跟腱止点上方4、8、11 cm处，跟腱距腓肠神经的平均距离在左右两侧分别为10.95、5.11、0.67 mm和11.47、5.80、0.81 mm。因此，踝关节骨折的后外侧入路宜尽量远离跟腱外缘至少1. 5 cm，以避免损伤腓肠神经，常规可选择跟腱外缘与腓骨后缘连线的前1/3处或尽量靠近腓骨后缘。

跟骨骨折内固定手术的经典手术入路是跟骨外侧L型入路。该入路的手术视野暴露充分，为距下关节及跟骰关节的复位提供了保障，从而提高内固定钢板的稳定性，利于患者术后关节功能的恢复。跟骨骨折L型入路起于外踝尖近端约2 cm处，紧邻跟腱外侧，在腓肠神经和跟骨外侧动脉后方，沿肢体长轴向跖侧延伸；于足外侧皮肤和足底皮肤的交界处转向足趾方向，拐角处常划为弧形以免皮瓣尖端坏死，切口远端弧向上方以利于跟骰关节的显露。

跟骨骨折L型入路在外踝后方和跟骰关节处多与腓肠神经交叉。选择外踝后方入路时，切口需贴近跟腱外侧缘，在腓肠神经的后方进行。有学者指出，该入路沿跟腱后缘与腓骨后缘连线中点纵向下行是安全且符合标准手术要求的^[19]；还有学者认为，外侧L型切口下行时应该位于跟腱外侧缘^[20]；或者根据相关研究结果，跟腱止点近端4 cm处腓肠神经距离跟腱平均为11.4 7 mm(右侧)和10.95 mm(左侧)，所以，也可以将L行入路的位置定位在距跟腱前方1 cm以内^[16,21]。另外，该入路远端弧向上方至跟骰关节时，与腓肠神经交叉，术中需仔细解剖以避免损伤腓肠神经。

传统的跟骨L型入路由于其切口范围较大，经常出现术后一系列与切口相关的并发症，如骨髓炎、切口感染、皮肤坏死等。因此，Ebraheim等^[22]在2000年提出了治疗跟骨骨折的跗骨窦入路。该入路的应用，可使跟骨骨折术后切口相关并发症的发生率下降。

跗骨窦入路是在外踝下方1 cm处，即跗骨窦水平，做一平行于腓骨长、短肌腱的切口，长度为3～5 cm。腓肠神经穿出深筋膜后，与小隐静脉伴行，在外踝和跟腱之间浅行，并且在后足的外侧向前弯曲到达前足。理论上，跗骨窦入路与腓肠神经的走行区域非常接近，有可能在切开或者缝合时损伤腓肠神经。有研究发现，外踝尖至后侧腓肠神经的水平距离为(13.1±4.1)mm，外踝尖至下方腓肠神经的垂直距离为(13.5±3.4)mm，外踝尖和腓肠神经之间存在对角线距离为(12.6±3.0)mm^[21]。该结果与Aktan等^[23]和Solomon等^[24]的实验数据大致相同。Mahakkanukrauh等^[15]研究也发现，腓肠神经的长度为6～30 cm(平均14.41 cm)，直径范围为3.5～3.8 mm(平均3.61 mm)，并走行于外踝后方1～1.5 cm处。由此可见，做跗骨窦入路时，应严格将外踝尖和刀口边缘的距离控制在1 cm以内，且切口尽量向第四跖骨基底部延伸，这样可以避免损伤腓肠神经；同时，术中显露时轻柔牵拉、规范操作，也可有效保护神经免受损伤。

第五跖骨基底部骨折在前足损伤中最为常见，尤其好发于运动员或者爱好高强度运动的人群。对于移位较大或对运动功能恢复要求较高的患者常选用内固定手术治疗^[25,26,27]，但是仍有术后疼痛和足外侧感觉异常且螺钉取出后也不能缓解的病例被报道，可能与术中足背外侧皮神经的损伤有关^{[28,29,30,31]}。

经典的手术入路是DeLee等^[32]提出的：平行于足底，从五跖骨粗隆向跟骨方向做3 cm的切口，找到腓骨长肌腱和短肌腱之间的间隔，将腓骨长肌腱和短肌腱分别向足底和足背侧拉开，暴露第五跖骨基部以便置入螺钉固定。而在经典的解剖学描述中，足背外侧皮神经于外踝后方发自腓肠神经，其主干在外踝前下方发出分支，其中外侧支分布于足背及第五趾外侧缘。可见，该入路与足背外侧皮神经外侧支的走行相交，因此，很容易损伤到足背外侧皮神经的外侧支。有学者对传统手术进行了改进，使用髓内钉内固定时进针点位于第五跖骨粗隆的跖外侧5～10 mm处，这样可以更加准确地将螺钉固定于理想位置，减少了手术时间和术中反复固定导致的损伤^[33]。Fansa等^[34]研究发现，足背外侧皮神经内侧支总是位于腓骨短肌腱下方，且足背内、外侧皮神经的吻合点位于第五跖骨粗隆近端39 mm处，因此，提出了一种"high and inside"手术入路：术前患足置于外翻位，触摸腓骨短肌腱并标记，在标记的上缘1～2 mm处做一平行于腓骨短肌腱走行的1～2 cm的切口，然后通过向跖侧和外侧牵拉腓骨短肌腱，可暴露第五跖骨基部。这种手术入路大大降低了手术时损伤腓肠神经的可能性。另外，在手术过程中适当使用钻孔导向器来辅助进行扩孔、金属内固定器械置入等操作，也可以降低意外损伤腓肠神经或其分支的风险。

腓肠神经是下肢重要的感觉神经且位置表浅、走行区域又与多个足踝外科手术入路位置相邻，若术中其受到损失，可导致足外侧感觉缺失等并发症。因此，明确腓肠神经的解剖特点，并根据解剖特点进行手术入路的优化，对减少或避免腓肠神经的损伤具有重要的临床意义。