探讨在显微镜辅助下经颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)治疗脊髓型颈椎病(CSM)的临床疗效。
回顾性分析2014年1月—2018年6月四川省广安市广安区人民医院骨科44例行ACDF的CSM患者的临床资料，其中男24例、女20例，年龄34～69(51.4±10.2)岁。按照手术方式不同分为：传统ACDF组20例，31个节段；显微ACDF组24例，38个节段。比较两组患者的基线资料、住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量，术后即刻以及随访3、6、12个月时的日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(JOA)评分、颈椎功能障碍指数(NDI)评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、椎间隙高度、颈椎Cobb角、临床疗效和植骨融合情况。
两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。显微ACDF组和传统ACDF组手术时间分别为(91.2±8.2)、(85.1±7.8)min，出血量分别为(50.1±10.5)、(80.2±11.2)mL，引流量分别为(20.2±13.7)、(30.5±11.5)mL，差异均有统计学意义(t＝-2.512、9.186、2.688, P值均<0.05)；两组患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后即刻及随访3、6、12个月的JOA评分、NDI评分、VAS、椎间隙高度和颈椎Cobb角均较术前改善，差异均有统计学意义(F＝60.435、419.723、21.037, P值均<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P值均>0.05)。术后随访12个月，传统ACDF组和显微ACDF组临床疗效评价优良以上的占比分别为95.00%(19/20)和95.83%(23/24)。末次随访两组患者植骨均融合，无明显并发症。
传统ACDF和在显微镜辅助下ACDF均能有效治疗CSM，但是同传统ACDF相比，显微镜辅助下ACDF的优势更明显，其手术视野清晰，术中止血彻底，术中出血量和术后引流量低。
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脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)临床常见，发病人数逐年增多，且有年轻化趋势[1,2]。外科手术是治疗CSM最直接有效的方法，包括颈椎前路和颈椎后路手术。1955年，Smith和Robinson首先报道了经颈椎前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)治疗颈椎病。CSM多由椎间盘突出、骨赘增生等颈脊髓前方致压物引起，ACDF能够实现直接切除颈脊髓前方致压物、完成充分减压，同时椎间隙植骨融合有利于恢复椎间隙高度及颈椎生理曲度，目前已经成为临床上最常用的手术方法之一[3,4,5,6]。目前，在欧美国家，显微镜辅助下行颈前路神经减压取得了良好的手术效果，并能减少相关并发症的发生，已经成为治疗颈椎病的标准手术方案[7,8,9]。我国的显微脊柱外科正在蓬勃发展。在显微镜辅助下进行减压手术，与传统手术相比较，具有疗效确切、安全可靠和并发症少的特点[10,11]。有学者提出，显微镜辅助ACDF和常规ACDF是治疗多节段CSM的有效方法，但显微镜辅助ACDF可减少术中出血量，是治疗多节段CSM优先选择的手术方案[12]。本文回顾性对比分析了分别接受显微镜下ACDF和传统ACDF治疗的CSM患者的疗效，旨在进一步明确显微镜辅助下ACDF治疗CSM的临床疗效及优势。
纳入标准：(1)上肢或/和下肢麻木、伴无力，生理反射亢进、病理反射阳性等颈脊髓受压症状和体征；(2)X线、CT和MRI影像学资料完整，均提示颈脊髓受压，同临床表现相符；(3)结合病史、临床表现和相关的影像学资料诊断为CSM；(4)经过3～6个月正规非手术治疗无效；(5)患者无明显手术禁忌证。排除标准：(1)单纯颈椎神经根性症状，无明显颈脊髓受压表现；(2)诊断为颈后纵韧带骨化症、先天性或退行性椎管狭窄，不适合前路手术的患者；(3)继发性粘连性蛛网膜炎或肌萎缩性侧索硬化症等患者；(4)合并有颈椎骨折及既往有颈椎手术、感染及肿瘤等病史患者。
回顾性研究。纳入2014年1月—2018年6月四川省广安市广安区人民医院骨科44例CSM患者。其中男24例、女20例，年龄34～69(51.4±10.2)岁。按照手术方式分为传统ACDF组和显微镜辅助下ACDF组(显微ACDF组)。传统ACDF组20例，31个节段；显微ACDF组24例，38个节段。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者均签署手术同意书。
传统ACDF组：全身麻醉。患者取仰卧位，颈部中立位。X线透视定位，常规从颈前右侧显露至颈前筋膜，扪及C6椎体侧方的颈动脉结节后初步判断病椎节段，于目标椎体上插入针头进行标记，X线透视确认手术节段。直视下切除前纵韧带，切开椎间盘纤维环，用髓核钳和刮勺取出椎间盘组织至椎体后缘。用平行撑开器插入至椎体后缘，单手撑开椎间隙，拧紧Caspar撑开器维持椎间隙撑开。清理椎间隙残留椎间盘，暴露椎体后缘及后纵韧带。用椎板咬骨钳或高速磨钻去除椎体后缘骨赘，清理突入椎管内椎间盘，至两侧钩椎关节。用后纵韧带钩切开后纵韧带，进一步清理突入椎管内椎间盘，神经剥离子仔细探查，减压至硬膜囊无明显受压。椎间隙试模确定尺寸后，选用自体骨填入Cage，置入椎间隙，选择合适长度的钛板，用单皮质螺钉固定于椎体前方并拧紧锁定钉。再次冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合皮下组织和皮肤。
显微ACDF组：全身麻醉。显露步骤同传统手术组。在完成Caspar撑开器安装与椎间隙撑开后，将双人双目手术显微镜置于术野之上，物距370～400 mm，放大4.5～7.5倍(术中根据需求调整)。先刮除椎体后缘残余终板、纤维环与髓核组织，用高速磨钻将椎体后缘骨赘打薄，用神经剥离子探查椎体后缘，剥离后纵韧带浅层在椎体后缘的附着点，找到突破点后，用椎板咬骨钳逐渐扩大切除后纵韧带，直至完全显露硬膜囊腹侧。根据术前计划需求，可向头端和尾端进行潜行性减压2～4 mm，遇到骨面出血以磨钻涂抹骨蜡止血，对后纵韧带残端的渗血用双极电凝止血。在侧方减压范围上，如为中央型突出，不再向钩椎关节外侧扩大；如合并侧方骨赘压迫脊髓，则将钩椎关节后侧用高速磨钻去除，由浅入深逐层分离并双极电凝钩椎关节后方软组织，避免损伤硬膜外静脉丛造成大的出血。探查减压骨窗四周无压迫后，移除显微镜，在肉眼下完成Cage与钛板置入，方法同传统手术组。
术后24 h停用抗生素。术后第2天、伤口引流量低于30 mL时拔除引流管，正侧位X线片和MRI复查颈椎，术后第2天佩戴颈托下床活动，颈托保护8周。分别于术后3、6、12个月复查正侧位X线片。
比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量。通过日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分、颈椎功能障碍指数(neck disability index, NDI)评分量表和疼痛VAS评估术后疗效。观察病变节段椎间隙高度和颈椎生理曲度改善及骨融合情况。通过医学影像档案传输、处理软件系统(picture archiving and communication systems，PACS)测量术前、术后即刻以及术后3、6、12个月颈椎侧位X线片上目标节段椎间隙高度和颈椎Cobb角。所有测量均由3位经验的医师完成，结果取平均值。
NDI评分参见文献[13]，NDI共10个项目，由受试对象根据自己的情况填写。按以下公式计算受试对象颈椎功能受损的程度：
疗效评价：改善率>80%为优，≤50%～≤80%为良，≥5%～<50%为可，<5%为差。改善率为术后和术前JOA评分差值与术前得分与总分差值之比。
骨融合判断标准：在颈椎动力位X线片上，融合节段稳定，有连续性骨小梁通过椎体间隙。
应用SPSS 19.0进行数据统计学分析。服从正态分布的计量资料用
±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，术前、术后比较采用配对t检验，不同时间点比较采用重复测量设计资料方差分析，分类资料采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者性别、年龄、病变节段数、节段分布、保守治疗时间和术后随访时间等差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者一般情况的比较
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者一般情况的比较
| 基线资料 | 传统ACDF组 | 显微ACDF组 | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 20 | 24 | |||
| 性别(例) | |||||
| 男 | 11 | 13 | χ2＝0.003 | >0.05 | |
| 女 | 9 | 11 | |||
年龄(岁， ±s) | 51.2±11.8 | 52.3±10.1 | t＝-0.333 | >0.05 | |
| 病变节段(例) | |||||
| 1节 | 12 | 14 | |||
| 2节 | 5 | 6 | |||
| 3节 | 3 | 4 | 1.000a | ||
| 病变部位(例) | |||||
| C3/4 | 2 | 2 | |||
| C4/5 | 14 | 15 | |||
| C5/6 | 12 | 15 | |||
| C6/7 | 3 | 6 | 0.887a | ||
保守治疗时间(月， ±s) | 10.5±3.5 | 11.3±3.2 | t＝0.791 | >0.05 | |
随访时间(月， ±s) | 12.3±2.5 | 12.1±2.0 | t＝0.295 | >0.05 | |
注：ACDF为经颈椎前路椎间盘切除融合术；CSM为脊髓型颈椎病；a确切概率法
传统ACDF组与显微ACDF组患者比较，手术时间较短，但是术中出血量和术后引流量明显大于显微ACDF组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；但两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间的比较(
±s)
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间的比较(±s)
| 观察项目 | 传统ACDF组 | 显微ACDF组 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 20 | 24 | ||
| 手术时间(min) | 85.1± 7.8 | 91.2± 8.2a | -2.512 | <0.05 |
| 出血量(mL) | 80.2±11.2 | 50.1±10.5a | 9.186 | <0.01 |
| 引流量(mL) | 30.5±11.5 | 20.2±13.7a | 2.668 | <0.05 |
| 住院时间(d) | 7.5± 1.2 | 7.4± 1.6 | 0.231 | >0.05 |
注：ACDF为经颈椎前路椎间盘切除融合术；CSM为脊髓型颈椎病；a与传统ACDF组比较P<0.05
与术前比较，两组患者术后即刻以及术后3、6 、12个月的JOA评分、NDI评分和VAS显著改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，但术后两组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表3。
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者术前术后JOA、NDI评分、VAS的比较(
±s)
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者术前术后JOA、NDI评分、VAS的比较(±s)
| 观察项目 | 传统ACDF组 | 显微ACDF组 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| JOA评分(分) | |||||
| 术前 | 7.2±2.3 | 6.9±2.1 | 0.452 | >0.05 | |
| 术后 | 13.9±2.3a | 14.7±2.5a | -1.096 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 14.1±2.0a | 13.8±3.1a | 0.373 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 14.2±3.2a | 14.1±2.9a | 0.109 | >0.05 | |
| 术后12个月 | 13.5±3.0a | 14.2±2.9a | -0.799 | >0.05 | |
| F值 | 60.435 | ||||
| P值 | <0.01 | ||||
| NDI评分(%) | |||||
| 术前 | 25.1±2.4 | 24.8±2.8 | 0.377 | >0.05 | |
| 术后 | 6.7±2.3a | 5.9±3.2a | 0.934 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 6.3±2.5a | 6.1±2.3a | 0.276 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 5.4±3.2a | 5.7±2.8a | -0.332 | >0.05 | |
| 术后12个月 | 5.1±2.8a | 5.0±3.1a | 0.111 | >0.05 | |
| F值 | 419.723 | ||||
| P值 | <0.01 | ||||
| VAS(分) | |||||
| 术前 | 6.5±1.5 | 6.4±2.3 | 0.167 | >0.05 | |
| 术后 | 3.1±1.2a | 2.9±2.1a | 0.377 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 2.7±1.5a | 2.8±3.2a | -0.128 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 3.2±2.0* | 3.1±2.5a | 0.144 | >0.05 | |
| 术后12个月 | 2.8±2.4a | 3.1±2.7a | -0.386 | >0.05 | |
| F值 | 21.037 | ||||
| P值 | <0.01 | ||||
注：ACDF为经颈椎前路椎间盘切除融合术；CSM为脊髓型颈椎病；JOA为日本骨科协会；NDI为颈椎功能障碍指数；VAS为视觉模拟评分；a组内与术前比较P<0.05
传统ACDF组和显微ACDF组，与术前比较，术后即刻、3个月、6个月及12个月病变节段椎间隙高度和颈椎生理曲度均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后各随访时间病变节段椎间隙高度和颈椎生理曲度比较，差异无统计学意义。同时两组之间术前及术后各个阶段比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者术前术后病变椎间隙高度及颈椎Cobb角的比较(
±s)
传统ACDF组和显微ACDF组CSM患者术前术后病变椎间隙高度及颈椎Cobb角的比较(±s)
| 观察项目 | 传统ACDF组 | 显微ACDF组 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 20 | 24 | |||
| 椎间隙高度(mm) | |||||
| 术前 | 4.7±1.3 | 4.5±1.1 | 0.452 | >0.05 | |
| 术后 | 6.3±1.8a | 6.5±1.5a | -1.096 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 6.1±1.7a | 6.0±1.1a | 0.373 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 6.2±1.6a | 6.1±1.4a | 0.109 | >0.05 | |
| 术后1年 | 5.9±1.4a | 5.9±1.2a | -0.799 | >0.05 | |
| F值 | 10.872 | ||||
| P值 | <0.01 | ||||
| 颈椎Cobb角(°) | |||||
| 术前 | 13.1±2.0 | 13.8±2.8 | 0.377 | >0.05 | |
| 术后 | 19.2±2.3a | 19.4±3.2a | 0.934 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 19.1±2.5a | 19.2±2.3a | 0.276 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 18.9±2.2a | 19.1±2.5a | -0.332 | >0.05 | |
| 术后1年 | 18.8±2.8a | 18.7±2.6a | 0.111 | >0.05 | |
| F值 | 42.141 | ||||
| P值 | <0.01 | ||||
注ACDF为经颈椎前路椎间盘切除融合术；CSM为脊髓型颈椎病；：a组内与术前比较P<0.05
术后随访12个月，传统ACDF组术后出现1例左上肢肌力减弱，术后3个月恢复正常。末次随访时，两组患者植骨均融合，无内固定松动、断裂、脱出等情况发生；传统ACDF组疗效优15例、良4例、可1例，显微ACDF组疗效优20例、良3例、可1例，两组患者疗效优良率分别为95.0%、95.83%。
典型病例见图1。
ACDF被认为是治疗神经根型颈椎病及CSM的"金标准"，术后疗效满意[13,14,15]。Cauthen等[16]单纯应用ACDF术治疗348例CSM患者，通过至少2年的随访发现，78%患者术后疗效满意。但该术式手术操作空间小，肉眼下解剖标志不清，可能增加术中并发症的发生[17]。Cai等[18]提出，ACDF术中联合使用显微镜治疗CSM患者安全且有效。
Basques等[3]研究显示，应用显微镜技术进行脊柱手术可能使手术时间略微延长。本研究中相对于传统ACDF组，显微ACDF组手术时间更长，平均约延长6 min。马小民等[19]的研究显示，与非显微镜组相比，治疗单节段CSM的显微镜组手术时间平均增加24 min，并认为可能同显微镜调试及学习曲线有关。然而，伍搏宇等[20]回顾性分析了57例CSM的临床资料，结果提示术中采用显微镜和不采用显微镜手术时间并没有显著性差异。笔者分析，本研究中手术时间存在差异的原因：(1)主刀医生在显微镜下行颈椎手术有近7年的临床经验，且在术前已将显微镜无菌封套套好，未增加这一步骤的时间；(2)术中根据操作需要调整显微镜的角度、焦距等，任何轻微的碰撞及偏移都可能导致术野丢失，需重新校准及对焦，影响手术的时间[11]；(3)显微镜下术野局限椎间隙内、需要精细操作，在一定程度上增加了时长。
本研究结果显示，与传统ACDF组比较，显微ACDF组术中出血量、术后引流量少，差异有统计学意义，这与伍搏宇等[20]研究结果一致。在显微镜辅助下操作，能够提供清晰的照明，手术视野放大4～10倍，呈现立体影像，分辨率高，与传统手术比较，极大降低了对脊髓、硬脊膜和神经根损伤的风险，同时提高手术精度。在行ACDF过程中，显微镜下可清晰地显示静脉丛，便于术者精确而迅速找到出血部位，利用双极电凝止血，有效避免术后椎管内血肿形成。同时有报道显示，显微镜下骨赘清除较为彻底，使减压更为充分，避免传统手术对脊髓损伤风险[6]。
本研究结果显示，两组患者住院时间没有明显差异，两组疗效均达到较高的优良率，且术后JOA评分、NDI评分、VAS、病变椎间隙高度及颈椎Cobb角均较术前显著改善，表明无论采用传统ACDF还是在显微镜辅助下ACDF均能完成彻底减压、给予良好的固定，并取得最终的骨性融合，获得同样的临床疗效。此外，临床上颈前路手术植骨融合的金标准为自体髂骨移植，但存在着取骨区感染、慢性疼痛等并发症，增加患者痛苦。本研究中使用的Cage是聚醚醚酮复合材料，其弹性模量与骨组织类似，同时在其中空腔隙内填塞在减压过程中咬出的自体骨质和增生的骨赘，有利于植骨后的骨性融合[21]。
综上，显微镜辅助下ACDF治疗CSM，视野更清晰、损伤组织轻微、止血彻底、出血量和引流量少，比传统的ACDF更具优势。因此，就适应证而言，对于椎间盘突出巨大、病程长、钙化明显、容错率低、神经功能受损严重、术后神经功能可能加重的患者，显微镜无疑是一把利器，推荐优先使用镜下手术。然而，本研究样本量较少，待积累更多病例，做进一步研究论证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
