探讨侧卧位无牵引床髓内钉固定在股骨粗隆下骨折治疗中应用的效果。
回顾性研究。纳入2015年11月—2018年7月五河县人民医院骨科收治的34例股骨粗隆下骨折患者的临床资料。其中男20例、女14例，年龄23～83(61.7±12.7)岁；SeinsheimerⅡA型5例、ⅡB型4例、ⅡC型7例、ⅢA型3例、ⅢB型5例、Ⅳ型6例、Ⅴ型4例；受伤至手术时间1～12(7.0±1.9)d。患者均在C臂X线机透视下，采用侧卧位无牵引床闭合复位髓内钉固定治疗。记录患者术前体位摆放时间、手术操作时间、术中失血量、术中X线透视次数、骨折复位质量、术后并发症及骨折愈合时间；术后定期随访，记录并比较术后1、6个月及末次随访时髋关节疼痛视觉模拟评分(VAS)、髋关节功能Harris评分，末次随访根据Harris评分评价关节功能。
患者体位摆放时间5～11(7.7±1.6)min，手术时间为29～82(60.3±10.9)min，术中失血量为45～350(212.3±57.8)mL，术中透视次数为18～53(33.8±7.3)次。术后即刻摄片，骨折复位质量获解剖复位13例，可接受的复位21例。术后患者切口均一期愈合，未发生感染、深静脉血栓形成、内固定失败。34例患者均获随访，随访时间12～48(22.4±7.7)个月。骨折愈合时间为4～12(5.8±1.7)个月。1例Seinsheimer Ⅳ型患者术后7个月仍未骨愈合，取自体髂骨植骨处理，二次术后3个月愈合。术后1、6个月及末次随访时患者髋关节疼痛VAS评分依次为(4.76±0.96)、(1.91±0.79)和(0.97±0.63)分，Harris评分依次为(74.35±5.83)、(78.79±6.31)和(85.76±6.53)分，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。末次随访髋关节功能优11例、良20例、可2例、差1例，优良率达91.2%。
侧卧位无牵引床髓内钉固定治疗股骨粗隆下骨折，方法简便、微创，能够取得满意的手术效果，适合在基层医院应用推广。
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股骨粗隆下骨折是指骨折线位于小粗隆下5 cm范围内的特殊类型骨折[1]。年轻患者多见于交通事故或高处坠落等高能量损伤，常合并身体其他部位损伤；老年患者多为骨质疏松低能量损伤所致。由于股骨粗隆下区域的解剖学特殊性和生物力学特点，其发生骨折后近端受髂腰肌、臀肌及外旋肌群的牵拉发生前屈、外展、外旋移位，远端则受股内收肌的牵拉而向后内及近端移位；因此，非手术治疗该类骨折易发生骨折成角旋转等畸形愈合、不愈合、肢体不等长等并发症[2]。只要排除手术禁忌证，股骨粗隆下骨折均首选手术治疗[3]。钢板或髓内钉固定方式治疗股骨粗隆下骨折，不论是放射学检查结果还是患肢功能，均有较多治疗成功的病例；但是，目前仍应以髓内固定为主，理由是髓内固定遵循生物性中轴固定原理，避免断端的暴露剥离，保护断端的软组织及骨膜附着，不破坏骨折端血运，可降低骨折不愈合等并发症的发生率[4,5]。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在各级医院包括基层医院的推广普及，在排除手术禁忌证的条件下，尽量早期甚至急诊手术，实现快速康复，已成为共识。传统的髓内固定术多采用牵引床仰卧位复位固定方法；但是，由于股骨粗隆下区域特殊的解剖学特点，粗隆间骨折依赖于牵引床的牵引复位作用有限，有时难以获得良好的断端对位[3]。此外，肥胖患者、合并同侧小腿骨折或小腿截肢患者在牵引床上也较难行复位手术。近年来，我们采用侧卧位无牵引床闭合复位髓内钉固定技术治疗股骨粗隆下骨折，现对患者的临床资料进行分析，探讨该方法的临床效果，为临床治疗提供参考。
纳入标准：(1)新鲜(受伤时间<3周)、闭合性股骨粗隆下骨折；(2)年龄>18岁，(3)伤前可以独立行走。排除标准：(1)病理性骨折；(2)合并严重全身基础性疾病或有合并伤、手术风险极高患者；(3)既往有患侧髋关节疾病而导致髋关节功能受限患者；(4)患有精神疾病者。
回顾性研究。纳入2015年11月—2018年7月五河县人民医院34例股骨粗隆下骨折患者的临床资料。其中男20例、女14例，年龄23～83(61.7±12.7)岁。左侧19例，右侧15例；SeinsheimerⅡA型5例、ⅡB型4例、ⅡC型7例、ⅢA型3例、ⅢB型5例、Ⅳ型6例、Ⅴ型4例，交通事故伤12例、高处坠落伤10例、跌伤12例。受伤至手术时间1～12(7.0±1.9)d。本研究经五河县人民医院伦理委员会批准(批文号115WH-LUNLI-2915015)，患者均签署知情同意书。
术前30 min预防性使用抗菌素1次。采用全身麻醉或椎管内麻醉。患者侧卧于可透视手术床上，患肢在上，健肢保持屈髋和屈膝，以便于C臂X线机透视髋关节侧位。使用腰骶处和耻骨联合的挡架保持体位。在健侧腰髂与手术床接触部位放置厚软垫以抬高髋部，床尾稍低，使患肢呈内收15°～20°，利于复位和大粗隆外侧处于术野最高点。助手纵向牵引患肢，在C臂X线机正侧位透视下见骨折端复位后，于大粗隆顶点近端做长3～4 cm纵形切口，经大转子顶点稍偏内置入导针。如牵引复位不理想或复位后不能维持，术中可使用金手指，或利用骨钩钩拉、克氏针撬拨辅助完成复位。C臂X线机透视确认导针进入股骨髓腔进行扩髓，置入合适长度和直径的髓内钉。患者年龄>60岁选用加长股骨近端防旋髓内钉，年龄<60岁选用加长第三代Gamma钉。透视下调整主钉位置深度满意后，在瞄准器定位下顺着股骨颈方向钻入防旋钉导针(C臂X线机前后位透视导针位于股骨颈中下1/3处、侧位位于股骨颈中央，针尖距关节面下5～10 mm)，沿导针钻开皮质、扩孔、测深后，插入合适长度的螺旋刀片或防旋钉，导向器引导下锁入远端锁钉，透视见效果满意后拧入主钉近端尾帽。冲洗切口并放置引流管1根，逐层缝合关闭切口。
术后预防性使用抗菌素1 d，常规低分子肝素抗凝药物治疗，预防下肢深静脉血栓形成。麻醉清醒后，患者即可在床上行股四头肌缩舒功能练习及踝关节伸屈活动，术后2～3周开始扶双拐下床部分负重，之后依据X线片提示骨折线模糊或有骨痂形成时再过渡至完全负重。
记录患者术前体位摆放时间、术中手术时间、术中失血量、术中X线透视次数。术后即刻复查X线片评估复位情况，根据骨折复位质量依照Pahlavanhosseini等[6]提出的评定标准分为解剖复位、可接受、差3个等级：解剖复位，骨折移位<2 mm，内翻、外翻、前倾或后倾<5°；可接受，骨折移位2～5 mm，内翻、外翻、前倾或后倾5～10°；差，骨折移位>5 mm，内翻、外翻、前倾或后倾>5°。术后定期随访了解患者是否有感染、下肢深静脉血栓形成、骨不愈合、内固定断裂失败等并发症，记录骨折愈合时间及患肢功能恢复情况。比较患者术后1、6个月及末次随访的髋关节疼痛VAS评分、髋关节功能Harris评分；末次随访根据Harris评分评定疗效，90～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、<70分为差。
应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，术后不同时间点比较采用重复测量设计资料方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
患者均采用闭合复位，术中辅助使用骨钩钩拉(利用近端的锁定孔放置)、克氏针撬拨复位8例。患者术前体位摆放时间5～11(7.7±1.6)min，手术时间为29～82(60.3±10.9)min，术中失血量为45～350(212.3±57.8)mL，术中透视次数为18～53(33.8±7.3)次。术后获解剖复位13例，可接受的复位21例；患者切口均一期愈合，未发生感染、深静脉血栓形成、内固定失败。34例患者均获随访12～48(22.4±7.7)个月，骨折愈合时间为4～12(5.8±1.7)个月。33例患者骨折愈合良好，1例SeinsheimerⅣ型患者术后7个月仍未骨愈合，取自体髂骨植骨处理，二次手术后3个月愈合。
术后1、6个月及末次随访时患者髋关节疼痛VAS评分、髋关节功能逐渐改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。末次随访时患者髋关节Harris评分68～96分，其中优11例、良20例、可2例、差1例，优良率达91.2%。典型病例见图1。
34例股骨粗隆下骨折患者术后随访VAS、Harris评分比较(分，
±s)
34例股骨粗隆下骨折患者术后随访VAS、Harris评分比较(分，±s)
| 观察指标 | 术后1个月 | 术后6个月 | 末次随访 | F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Harris评分 | 74.35±5.83 | 78.79±6.31a | 85.76±6.53ab | 28.995 | <0.01 |
| VAS评分 | 4.76±0.96 | 1.91±0.79a | 0.97±0.63ab | 205.862 | <0.01 |
注：VAS为视觉模拟评分；a与术后1个月比较P<0.05；b与术后6个月比较P<0.05
股骨粗隆下骨折髓内固定术多采用仰卧位牵引床复位方法，优势是轴向牵引力大，牵引力持续恒定，有助矫正肢体短缩和维持骨折复位[3,7]；但是，这种复位方式对手术设备有一定要求，使得其在部分基层医院开展受限。即便使用仰卧位牵引床，我们从既往的手术中亦发现该复位方式存在不足：(1)安装牵引床需要10～15 min，费时耗力，增加了术前准备时间；(2)复位不良时，术中再次调整骨折端对位对线困难；(3)肥胖患者由于脂肪组织阻挡使大粗隆顶点变深，须扩大手术切口才能保证操作，扩髓或置钉过程中又易导致外侧壁骨折；(4)合并同侧小腿骨折或小腿截肢的患者无法在牵引床上完成手术。
侧卧位非牵引床的手术方式可以避免上述不足，因此，近年来受到部分创伤骨科医生的青睐。尽管临床上对两种体位的选择目前尚无确切定论，但侧卧位的临床优势显而易见：(1)无特殊手术设备要求，适宜基层医院开展。(2)省去安装牵引床时间。侧卧位摆放方法简单，本组病例患者体位摆放时间5～11 min，平均只要8 min，减少了手术麻醉时间和风险。(3)侧卧体位方便术野显露及手术操作，尤其方便术中患肢复位不良时的调整。由于重力作用，侧卧位时髋部处于自然内收状态，此时髂腰肌及内收肌处于松弛状态，可以起到"自我牵引"效应，利于使骨折端复位[8,9]。本组患者均闭合复位，复位过程中有8例发生复位不良，术中利用侧卧体位和近端的锁定孔切口放置骨钩、骨膜剥离器等辅助工具，轻松完成了复位。34例患者术后X线摄片示，骨折复位质量获解剖复位13例、可接受的复位21例。(4)对于肥胖患者，侧卧位时脂肪组织向背腹两侧坠积，患肢自然轻度内收，大粗隆外侧处于术野最高点，因无软组织阻挡，切口微小、精准，入针扩髓顺畅，轻易化解置钉困难问题[10,11]。朱明等[12]研究结果显示，侧卧位治疗粗隆下骨折较平卧位在体位摆放时间、手术时间及术中出血量等方面有明显优势，手术时间平均减少10 min。本研究结果显示，侧卧位治疗股骨粗隆下骨折，术中患髋向上，灯光投照角度暴露术野更清晰，有效降低了手术操作时间。以往股骨粗隆下骨折取仰卧位时，由于体位限制，患肢位置较低，又有脂肪层阻挡，使得导针置入髓腔困难，反复多次的穿插有可能导致大腿内侧血管神经损伤；而侧卧位时患侧在上，较好地避免了上述情况的发生，患者在自身重力作用下，比较容易显露大转子进针点，置钉过程顺利，大大减少大转子医源性新发骨折。同时，侧卧位手术时，助手可根据术中透视进行患肢相应屈伸、旋转、牵引等动作配合术者，操作空间大，有利于骨折复位。总体来说，侧卧位可在不增加术后并发症的同时，简化手术流程。
侧卧位术中C臂X线机透视需要掌握一定的拍摄技巧。正位透视只要C臂X线机球管垂直患者髋部即可获得髋部正位影像，较为方便容易掌握。因骨盆和健侧肢体的遮挡，侧位透视时显露股骨头颈困难；我们的经验是，将C臂X线推入手术床下，使球管垂直于手术床或地面，并向头侧倾斜20°～30°，可获得清晰的髋关节侧位影像，术中能清晰显示导针、锁钉在股骨头颈中的深度、位置及前倾角。为节约手术时间和保证透视的准确率，我们术前通常在地面用胶布或记号笔标记C臂X线机的位置。
侧卧位非牵引床的手术方式也存在不足[10,13]：(1)部分患者需助手持续牵引以维持骨折端复位，增加了助手放射暴露风险；(2)侧卧位术中X线透视需要一定的技巧，对负责C臂X线机透视的人员要求较高，技术不熟练会增加透视时间和次数；(3)因非牵引床术中无持续的轴向牵引力，部分患者可能会发生骨折复位丢失。
综上所述，侧卧位无牵引床闭合复位髓内钉固定技术治疗股骨粗隆下骨折，方法简便、微创，能够取得满意的手术效果，适合在基层医院应用推广。但本研究病例数较少，术后随访时间较短，远期疗效及并发症还有待进一步随访观察。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
