探讨应用创面邻近知名血管穿支推进皮瓣修复软组织缺损的临床应用。
回顾性研究。纳入2015年7月—2017年12月解放军东部战区总医院秦淮医疗区骨科应用创面邻近知名血管穿支推进皮瓣修复软组织缺损26例，其中男19例、女7例，年龄7～68岁。腕部缺损3例、手背皮瓣供区缺损4例、指端缺损9例、踝部缺损5例、小腿缺损5例；腕部创面大小为2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.0 cm，手背创面大小为1.2 cm×1.6 cm～1.4 cm×2.0 cm，指端创面大小为0.8 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.3 cm，小腿及踝部创面大小为2.5 cm×3.0 cm～3.5 cm×5 cm。术前应用多普勒探测穿支血管，以穿支血管为中心设计推进皮瓣。术中分别以桡动脉、掌背动脉、指动脉、胫后动脉、胫前动脉、腓动脉等知名血管穿支为皮瓣之血管蒂，于一侧切开皮瓣，找出穿支血管，然后找出主干血管，应用会师法切取皮瓣，游离后将皮瓣向前推移覆盖创面。25例患者皮瓣供区直接缝合；1例踝部缺损患者供区创面约2 cm×2 cm，行皮片移植修复。
26例皮瓣均存活，其中25例皮瓣于术后第14天拆线，创口一级愈合；另1例小腿推进皮瓣远端边角约0.5 cm×1 cm术后出现坏死，经换药后痂下愈合。术后随访1～3年，皮瓣无臃肿，外观满意，质地良好，与周围皮肤质地相近，周围关节活动无受限，手部皮瓣两点辨别觉6～8 mm，腕部及下肢皮瓣感觉恢复S3～S5，供区远端皮肤感觉S4～S5。
采用创面邻近知名血管穿支推进皮瓣修复肢体小面积软组织缺损，具有手术操作简便、皮瓣存活率高、外观良好、与周围皮肤质地相近，感觉功能恢复良好等优点，建议临床推广应用。
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穿支皮瓣因其分布广、对组织损伤小、血供可靠，在手外科、烧伤科、整形科广泛应用，可被设计成分叶穿支皮瓣、削薄穿支皮瓣、联体穿支皮瓣等，解决了很多临床难题，在修复创面的同时兼顾了供区的损伤和受区的美观[1,2,3,4]。对于较小的软组织缺损创面，很多临床医师会选择应用局部旋转、推进皮瓣修复。但因不携带穿支血管，随意皮瓣推移长度有限，供血不足，易出现边缘坏死。近年来，穿支皮瓣经过长足发展，不少学者设计含有知名血管穿支推进皮瓣修复小面积软组织缺损，取得了较好的临床效果[5,6,7]。我们在创面周围知名血管走向探测穿支血管，以穿支血管为中心设计推进皮瓣，增加推进距离，避免出现皮瓣边缘坏死，提高皮瓣存活率，获得了良好的临床疗效。本研究中，笔者应用携带知名血管穿支推进皮瓣修复四肢软组织缺损26例，并对皮瓣的存活情况、外观、质地，以及供、受区感觉、功能恢复情况等进行分析，旨在为临床医师提供参考。
纳入标准：(1)有深部组织外露、植皮不能修复，或创面处于关节功能区域；(2)创面面积<6 cm×10 cm；(3)年龄≤80岁；(4)患者自愿接受手术，并签署手术知情同意书。排除标准：(1)创面近端周围为瘢痕组织或撕脱回植皮肤；(2)患有慢性血管病变；(3)存在严重心、肺、肝脏等重要器官功能障碍；(4)术后随访时间<1年。
回顾性研究。纳入2015年7月—2017年12月解放军东部战区总医院秦淮医疗区骨科26例肢体软组织缺损患者，其中男19例，女7例；年龄7～68岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤6例，电锯伤5例，机器绞压伤13例，外伤后慢性感染、溃疡2例。皮肤缺损部位：3例腕部缺损，4例手背皮瓣供区缺损，9例指端缺损，5例踝部缺损，5例小腿缺损。
3例腕部、10例小腿及踝部软组织缺损患者，均于一期扩创后分期进行手术，扩创后小腿及踝部创面大小为2.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×5.0 cm、腕部创面大小为2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.0 cm；4例手背皮瓣供区修复者均同时对皮瓣供区进行修复，供区创面为1.2 cm×1.6 cm～1.4 cm×2.0 cm；9例指端缺损患者急诊或亚急诊进行皮瓣修复创面，扩创后创面大小0.8 cm×1.2 cm ～1.0 cm×1.3 cm，创面均存在骨外露。
术前应用多普勒探测仪沿主干血管在创面近端探查穿支血管，以穿支血管为中心，设计V形皮瓣。皮瓣底边为创面边缘，皮瓣远端宽度略宽于创面宽度的5%，皮瓣长度为宽度的2.5倍左右。全身麻醉或局部神经阻滞麻醉，肢体根部扎气囊止血带。对创面彻底清创，沿设计线于一侧掀起皮瓣，在深筋膜下探查穿支血管，电凝止血，间断缝合皮下与深筋膜。26例中，21例穿支血管位置与术前探测位置基本一致；另外5例皮瓣穿支血管位置与术前设计偏差2 ～3 cm，根据穿支血管的长度、位置，适当调整皮瓣的切取位置，其中2例通过扩大切取深筋膜将穿支血管包含于皮瓣内。确定穿支血管后依次切开皮瓣另一侧，保护穿支血管，保留皮神经，分别向远、近侧游离皮神经，采用会师法仔细切取皮瓣。对于皮瓣推进长度较长时，进一步分离穿支血管至主干血管，2.5倍放大镜下松解、游离穿支血管及主干血管，增加推进长度，覆盖创面。冲洗创面，松止血带，双极电凝止血，观察皮瓣颜色、温度及边缘渗血情况。腕部、小腿及踝部创面放置负压引流管，手部创面放置橡皮引流条。分层缝合皮瓣与创缘，其中1例踝部推进皮瓣供区约2 cm×2 cm进行皮片移植修复，其余25例皮瓣供区直接缝合。
术后患肢抬高，烤灯保暖，预防感染、消肿、抗凝等对症治疗，术后24～48 h拔出手部橡皮引流条，下肢负压引流管24 h引流量小于50 mL后予以拔除。密切观察皮瓣毛细血管反应、皮温、皮肤张力。石膏固定2周，术后2周拆线，逐步进行患肢功能锻炼，3周后加强患肢功能锻炼。
术后早期观察皮瓣存活情况、创口愈合情况，后期随访皮瓣外观、质地、感觉恢复及患肢功能恢复情况。
26例手术均顺利，手术时间平均50 min。皮瓣均存活，其中1例小腿推进皮瓣远端边角约0.5 cm×1 cm术后出现坏死，经换药后局部痂下愈合；其余25例皮瓣均于术后第14天拆线，创口一级愈合。患者均获得了1～3年的随访，皮瓣无臃肿，外观满意，质地良好，与周围皮肤相近，周围关节活动无受限，手部皮瓣两点辨别觉6～8 mm，腕部及下肢皮瓣感觉恢复S3～S5，供区远端皮肤感觉S4～S5。典型病例见图1。
本组26例患者创面宽度均小于肢(指)体周径的1/2，长度小于肢(指)体周径的1/4，其中19例患者创面宽度大于其长度的1.5倍。该类创面均相对较小而狭长，创面均存在深部组织外露，需要进行皮瓣移植修复，且传统推进皮瓣难以覆盖。对该类创面以往多选择创周局部旋转皮瓣、带蒂转移皮瓣、游离皮瓣修复等，均存在一定的不足[8]：创周局部旋转皮瓣修复面积有限，易出现边缘坏死，供区需植皮修复，外观较差；带蒂转移皮瓣蒂部易出现扭转、卡压，静脉回流非生理性，远端易出现坏死，供区需植皮修复，且皮瓣臃肿，常需再次整形[9]；游离皮瓣修复需要较高的显微外科技术，手术时间长、风险大，皮瓣与受区皮肤质地相差较大。
随着显微外科技术的发展，软组织创面修复的方法日趋增多，皮瓣的选择更为个性化。选择创面修复方法尤为重要，既要考虑皮瓣的外观、质地、感觉功能、操作难度及成活率，又要考虑皮瓣供区的损伤、外观及功能恢复。而穿支推进皮瓣既保留了供区可以直接缝合的优点，又增加了皮瓣推进的距离，是修复小面积创面和狭长创面的良好方法，现已在手外科、烧伤科及整形外科逐步开展[10,11]。
该皮瓣优点如下：(1)为穿支皮瓣，不牺牲主干血管，损伤小，供区多数可直接缝合，皮瓣与创面质地相近；(2)皮瓣顺向推进，静脉回流较好，且蒂部不易卡压，血运循环好，不易出现边缘坏死，可携带多个穿支血管；(3)可携带神经，且不损伤远端皮肤感觉；(4)操作相对简单，手术时间明显短于游离皮瓣及带蒂转移皮瓣。皮瓣缺点：(1)多普勒探测存在一定主观性，需备好其他修复方案；(2)各部位皮瓣最大推进距离不同，修复面积有限，手指皮瓣推进长度不宜超过1.5 cm，手背、腕部皮瓣推进长度不宜超过2.5 cm，小腿、踝部皮瓣推进长度不宜超过5 cm。
皮瓣切取注意事项：(1)皮瓣远端宽度与创缘宽度一致或略宽于创缘，长度是宽度的2倍；(2)先由一侧切开，寻找穿支，在不影响推移的情况下可保留多个穿支；(3)根据推进长度向远近端游离皮神经，必要时可将皮神经主干完全从皮瓣中分离出来，以避免影响远端皮肤感觉。
综上所述，带穿支血管的V-Y推进皮瓣是修复小面积或狭长软组织创面安全、有效的方法，具有手术操作简单、皮瓣外观好、质地与周围相同、供区损伤小、恢复快、感觉功能恢复好等优势，值得临床推广应用。本研究不足之处有：病例相对较少，涉及受伤及手术部位较多，未与常规推进皮瓣及带蒂转移皮瓣或游离皮瓣进行临床对比研究。下一步拟积累临床病例，选取同一部位创面，对不同术式分组，进行统计学对比研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
