儿童股骨转子下骨折相对少见，占儿童股骨骨折的4%～17%^[1,2]。儿童股骨转子下骨折治疗方法有牵引、石膏外固定、切开复位钢板内固定以及弹性髓内钉内固定术等。近年来，随着儿童内固定物、微创手术技术的不断发展，儿童股骨转子下骨折已多趋向于手术治疗，其中弹性髓内钉内固定术应用越来越广泛，并取得满意疗效^[3,4]。要达到儿童股骨转子下骨折的微创治疗，手术中需要对患儿进行骨折闭合复位。针对成人患者，常规应用牵引床闭合复位；但针对儿童的术中牵引床不能普遍配置，所以很多医生术中往往采用徒手牵引复位。由于儿童股骨转子下骨折近端段很短，术中徒手牵引不易施加有效的牵引力，而且术中X线透视需要变换体位容易导致复位丢失^[5]，因此导致闭合复位失败、切开复位比例很高^[4]，而切开复位增加了患儿创伤，并遗留手术瘢痕。在前期的研究中，我们设计了儿童股骨骨折复位器，应用于儿童股骨干骨折，取得了良好的临床疗效^[6]。在本研究中，应用儿童股骨骨折复位器闭合复位，联合弹性髓内钉内固定术治疗儿童股骨转子下骨折，观察其在儿童股骨转子下骨折中治疗效果，旨在探讨股骨骨折复位器的临床应用价值。

本组7例患儿术中应用股骨骨折复位器进行闭合复位，均在应用轴向牵拉装置后即获得满意复位，顺利打入弹性髓内钉并获得稳定内固定；均未应用径向加压装置。手术时间28～55 min，平均36 min；术中出血量5～15 mL，平均8 mL；住院时间3～5 d，平均4 d。术后切口均一期愈合，无感染和神经、血管损伤等并发症发生。7例均获随访，随访时间6～28个月，平均22个月。所有骨折均达骨性愈合，愈合时间6～10周，平均7.2周。随访中无骨折再移位、髓内钉折断、再骨折、骨骺早闭、股骨头缺血性坏死等并发症发生。术后4周根据Beaty影像学标准评定早期疗效：7例患儿均为满意。末次随访评定患肢功能：优6例，良1例。典型病例见图2。

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图2

患儿男，6岁，右股骨转子下骨折，SeinsheimerⅡB型　2A　术前侧位X线片显示股骨转子下骨折向前成角　2B　术前正位X线片显示股骨转子下骨折重叠移位伴向外侧成角　2C　术中安装复位器　2D 、2E　术中复位器轴向拉伸后，术中X线透视股骨正位、侧位骨折长度获得恢复，骨折复位满意　2F　打入股骨内侧预弯弹性髓内钉　2G 、2H　去除复位器后股骨外侧打入第2枚预弯弹性髓内钉，并调整长度，术中透视骨折正位、侧位复位满意　2I　打入弹性髓内钉后去除复位器　2J、2K　术后5个月股骨正位、侧位X线片显示骨折愈合良好

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患儿男，6岁，右股骨转子下骨折，SeinsheimerⅡB型　2A　术前侧位X线片显示股骨转子下骨折向前成角　2B　术前正位X线片显示股骨转子下骨折重叠移位伴向外侧成角　2C　术中安装复位器　2D 、2E　术中复位器轴向拉伸后，术中X线透视股骨正位、侧位骨折长度获得恢复，骨折复位满意　2F　打入股骨内侧预弯弹性髓内钉　2G 、2H　去除复位器后股骨外侧打入第2枚预弯弹性髓内钉，并调整长度，术中透视骨折正位、侧位复位满意　2I　打入弹性髓内钉后去除复位器　2J、2K　术后5个月股骨正位、侧位X线片显示骨折愈合良好

由于儿童处于生长发育的阶段，各个年龄段的股骨解剖参数不同，导致儿童股骨转子下区域的定义也不尽一致。目前，被临床广泛认可的儿童股骨转子下骨折的定义采用Pombo和Shilt^[9]提出的百分比表示法，即骨折线至小转子距离占股骨全长的百分比，其中<10%可定义为转子下骨折。儿童股骨转子下骨折常由高能量损伤引起，近端骨折块受到臀肌及髂腰肌牵拉有前屈、外展、外旋移位倾向，骨折远端则受股内收肌的牵拉而向内、后及近端移位，骨折不稳定，骨折复位、固定比较困难，保守治疗难以获得良好的对线、对位复位，常导致骨折成角旋转等畸形愈合、肢体不等长等并发症发生，因此手术治疗儿童股骨转子下骨折已经成为趋势^{[3,4,10,11,12]}。手术方式以钢板内固定和弹性髓内钉内固定为主。钢板内固定优势在于能够使骨折达到解剖复位，固定牢固，允许患肢早期功能锻炼^[10,11]，但是需要手术切开复位，创伤大、出血多，遗留切口瘢痕，手术并发症发生概率增大^[11,13]。闭合复位弹性髓内钉内固定技术符合儿童的生物力学特点，微创、操作简单、并发症少，逐渐成为治疗儿童股骨转子下骨折常用方式^[3,4,14]。

要实现儿童股骨转子下骨折微创治疗，最关键步骤是达到闭合复位。儿童应用牵引床闭合复位，需较长时间维持牵引，有可能导致牵引并发症。Kelly等^[5]报道260例儿童股骨骨折应用牵引床牵引出现了8例神经麻痹(发生率为3.1%)。由于大多数综合性医院没有配置儿童牵引床，实际工作中往往采用徒手牵引复位；但近端骨折段很短，徒手牵引不易施加有效的牵引力，而且术中透视需要变换体位而使得复位丢失^[3]，从而导致闭合复位失败。罗雷茗等^[4]对22例儿童股骨转子下骨折进行了弹性髓内钉固定治疗，其中10例闭合复位失败。为避免儿童股骨转子下骨折切开复位，吴敏等^[15]应用克氏针撬拨复位儿童转子下骨折，若撬拨仍未能复位(23.8%)，将克氏针钻入骨折近端以调整成角和移位从而推入弹性髓内钉。但在实际操作中，我们发现，术者通过操纵克氏针复位骨折断端的力量弱且不可持续。

基于以上原因，我们设计了儿童股骨骨折复位器，复位器由轴向拉伸复位装置和径向加压复位装置两部分组成。轴向拉伸复位装置用于恢复骨折长度和复位骨折成角，通过直接固定于股骨骨折远近端的钢针直接起作用；径向加压装置主要用于纠正骨折断端的侧方和前后移位，对于骨折成角的复位亦有帮助。应用骨折复位器复位后，骨折获得临时稳定外固定，患肢连同复位器可随意活动，方便术中透视，可以在不需要人工辅助的情况下进行不同体位下的骨折部位X线透视。术者可以远离放射区域，减少术者的放射暴露。

本组7例儿童股骨转子下骨折术中使用股骨骨折复位器进行闭合复位，在应用了轴向拉伸装置后，骨折获得复位，顺利打入弹性髓内钉，没有再次应用径向加压复位螺钉。我们分析，没有应用径向加压装置的原因可能与以下因素有关：(1)复位器牵引力与肢体的轴线一致，符合软组织和骨骼的运动轨迹；股骨转子下区域多为肌肉的起止点，在骨折牵引后，骨折周围的肌肉韧带和骨膜起到了束缚作用，使骨折的成角和移位获得矫正。(2)弹性钉的打入不需要骨折的解剖复位，即使骨折断端存在一定的成角和移位，可以通过弹性的转钉技术打入弹性钉。(3)病例组病例较少，尚未遇到复位困难的病例。

虽然儿童转子下骨折应用骨折复位器获得了满意闭合复位，但由于转子下骨折在骨折部位、成角、旋转方向等方面有其特殊之处，在应用股骨骨折复位器操作中，应该注意以下事项：(1)股骨转子下骨折近端由于受外旋肌群的牵拉发生外旋，在打入股骨近端克氏针时，需要将大转子向前抬起，以纠正骨折近端的外旋。股骨骨折复位器的缺点在于安装复位器后就不能再进行断端的旋转操作，需要在安装复位器之前矫正旋转，或在打入内侧弹性钉拆除复位器后矫正旋转。在打入2枚弹性钉后需检查股骨旋转稳定性。(2)股骨转子下骨折近端由于髂腰肌的牵拉发生屈曲，复位时垫高膝关节，改善骨折成角，如果此时仍成角较大，术者可以手法向后按压骨折断端，从而有利于弹性钉的打入。如果这样仍不能打入弹性钉，就需要应用径向加压螺钉复位骨折。(3)股骨转子下骨折近端由于臀肌牵拉向外成角，复位器的作用力也在股骨外侧，在恢复骨折的长度后，复位器的形变可能加重骨折外侧成角。在旋转水平旋转轴后如果残留骨折成角影响弹性钉的打入，术者将手放置于复位器和大腿之间，给予骨折端向内的挤压力矫正成角，如此时仍不能打入弹性钉，说明安装复位器时股骨向外成角过大，需要重新安装复位器。(4)股骨转子下骨折的骨折近端较短，弹性髓内钉固定稳定性较股骨干骨折差。我们的经验是：单枚弹性钉的直径达到股骨髓腔最窄径的40%；弹性钉打入骨折近端尽量长，外侧弹性髓内钉达到股骨大转子骺板附近，内侧弹性髓内钉打入股骨颈内，2枚弹性钉达到最大程度的的交叉；打入2枚弹性钉后检查骨折固定的稳定性，如果稳定性差，需重新调整弹性髓内钉钉。(5)为避免术后骨折再移位，术后髋人字支具固定4～6周。

综上所述，应用骨折复位器治疗儿童股骨转子下骨折，操作简便，可明显提高闭合复位成功率，并发症少；复位器术中能有效维持骨折复位，可减少术者放射暴露；复位器体积小，构造简单，便于携带、组装和使用，可在各级医推广应用。但本研究局限在于样本量少，未与手法牵引组和切开复位组进行对照研究，研究结果的可信度还有待进一步验证。在后续研究中需进一步扩大样本量，并进行前瞻性对照研究，进一步明确骨折复位器在治疗儿童股骨转子下骨折的有效性和先进性。