探讨国人踝关节外踝韧带的解剖学特征，为临床踝关节扭伤相关疾病的诊治提供解剖学依据。
对43侧成年国人尸体踝关节标本外踝韧带进行应用解剖观察，其中男34侧、女9侧，左踝20侧、右踝23侧。观察距腓前韧带(ATFL)、跟腓韧带(CFL)、外侧距跟韧带(LTCL)的形态学特征，以及各韧带止点的相互关系，并在中立位上测量其长、宽、厚等基本参数。
43侧踝关节标本外踝韧带解剖发现，ATFL呈双束者最多，占65.1%(28/43)，单束和三束者分别占27.9%(12/43)和7.0%(3/43)。ATFL和CFL在腓骨起点处无纤维联系者11踝(1型，25.6%)，存在部分纤维融合者25踝(2型，58.1%)，纤维完全融合者7踝(3型，16.3%)；ATFL单束者中的1型占5/12，双束和三束者中的2型分别占67.9%(19/28)和2/3。中立位上测得双束ATFL的下束长度为(15.15±2.84)mm，短于单束ATFL长度(18.83±3.07)mm、双束ATFL的上束长度(18.98±2.16)mm以及三束ATFL的上束长度(19.65±1.72)mm和中束长度(18.25±1.52)mm，差异有统计学意义(F＝7.812, P<0.01)；但与双束ATFL的平均长度(17.07±2.16)mm以及三束ATFL的平均长度(18.52±1.47)mm相比，差异无统计学意义(F＝2.433, P>0.05)。单束ATFL宽(6.91±1.21)mm，比双束和三束ATFL韧带中各分束更宽(F＝12.211, P<0.01)，但要明显窄于双/三束ATFL韧带总宽度(F＝29.073, P<0.01)。所有标本CFL均呈单束，其长、宽、厚分别为(26.98±2.41)mm、(5.03±0.89)mm、(2.33±0.50)mm，不同ATFL分型中的CFL长、宽、厚差异均无统计学意义(F＝0.584、0.248、1.249, P值均>0.05)。LTCL存在于46.5%(20/43)的踝关节标本中(均为单束)，止点部位直接或以薄层纤维组织黏附于ATFL或(和)CFL，LTCL长(25.99±1.86)mm、宽(4.26±0.47)mm。
国人踝关节ATFL以双束纤维组成为主，其次为单束，再次为三束。ATFL和CFL的基本参数和腓骨上止点关系可以为解剖修复外踝韧带提供解剖学依据。同时，临床上采用LTCL(增强)修复外踝韧带时尚需考虑该韧带的变异性。
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踝关节扭伤在日常生活尤其是体育运动中常见，常导致外踝韧带结构受损。外踝韧带主要包括距腓前韧带(anterior talofibular ligament, ATFL)、跟腓韧带(calcaneofibular ligament, CFL)、距腓后韧带(posterior talofibular ligament, PTFL)以及外侧距跟韧带(lateral talocalcaneal ligament, LTCL)[1]。踝关节扭伤多发生在后足极度旋后、小腿外旋体位，ATFL也因此成为最易受损的结构，其次是CFL；当踝关节极度内翻时，LTCL因遭受较大张力也会受损；而PTFL因其位置较深，且呈水平走行而较少受累[1]。多数踝关节扭伤患者可经适当治疗后痊愈，但其中有部分患者会长期处于再扭伤的风险中，且约有30%的患者会发生慢性踝关节不稳[2]。慢性踝关节不稳患者常伴有踝关节功能受损，同时也增加了踝关节骨关节炎发生的概率和严重程度。对慢性踝关节不稳的治疗，从经典的Brostrom及其改良术式，到韧带增强以及重建手术，已有多种手术方式可供选择，而且越来越多的修复手术可以在关节镜下完成[3,4,5]。手术修复外踝稳定结构，尤其是关节镜下修复，需要对踝关节外踝韧带结构的解剖形态和基本参数有深入的了解[1]。迄今，关于国人外踝的解剖学研究相对较少，尚缺乏大样本研究数据的支持。因此，本研究通过对国人踝关节标本外踝结构的解剖，旨在深入探讨国人ATFL、CFL、LTCL的解剖学特征，提高对外踝易损伤韧带结构及其相互关系的认识，为外踝韧带损伤的临床诊断及手术治疗方案的确定提供理论依据。
纳入标准：成年国人尸体踝关节标本，外观正常、皮肤完整，未见明显畸形改变及手术瘢痕。排除标准：在解剖教学过程中因操作不当使标本的外踝韧带结构严重损坏。
纳入经10%甲醛溶液防腐处理的成人踝关节标本43侧，由中山大学中山医学院解剖学教研室提供。其中左踝19侧、右踝24侧，男34踝、女9踝；具体年龄不详。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。
常规解剖器械(手术刀、组织剪、止血钳、组织钳、齿镊、平镊)，数显游标卡尺(精度0.01 mm，桂林广陆数字测控有限公司)，数码相机(PowerShot SX700 HS，日本佳能)，刻度尺、标记工具等。
将尸体标本放置于斜侧卧位，使待解剖侧踝关节位于上方，并在该侧肢体下方垫原木使踝关节悬空。切除外踝周围足够范围的皮肤、小心分离皮下组织直至关节囊，离断腓骨长短肌腱后小心切开关节囊、分离显露ATFL、CFL和LTCL(存在时)等韧带，仔细清除关节囊及周围组织。观察各韧带的外观形态，标记各韧带起止点和中点部位，在踝关节中立位状态下测量各韧带的长度，并在各韧带中部测量韧带宽度。
实验开始前团队所有成员经过讨论和学习制订了统一的解剖和测量操作规范，熟悉各解剖标志的形态、明确各韧带的特点、判定及韧带测量的标准。由2位研究者(有≥3年工作经验的住院医师)独立测量，每位研究者对各测量参数重复测量3次，结果取平均值。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。服从近似正态分布的计量资料以
±s表示，多样本之间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。分类资料采用χ2检验和Fisher确切概率法进行组间比较。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)计算观察者自身及观察者间测量数据的可靠性，以ICC>0.75为可信度良好。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组43侧踝关节标本中均解剖出ATFL和CFL。ATFL呈扁平四边形，起自远端腓骨前外侧，向前内走行并止于距骨体外侧面。CFL整体形态近圆柱状，起点位于腓骨远端前方、ATFL起点偏下的位置，向后内下方向走行并附丽于跟骨。CFL无明显的纤维分束，而部分ATFL纤维被分割而呈现双束或三束的形态(图1)。共有12踝(27.9%)ATFL呈单束，其中男9踝、女3踝；28踝(65.1%)ATFL呈双束，其中男24踝(85.7%)、女4踝(14.3%)；余3踝(7.0%)ATFL由三束组成，其中男1踝、女2踝。ATFL分束在性别之间的分布差异无统计学意义(P＝0.098)。右侧踝关节中有8踝(33.3%)呈单束ATFL、15踝(62.5%)呈双束、1踝(4.2%)呈三束，左踝关节中分别有4踝(21.1%)、13踝(68.4%)和2踝(10.5%)。不同ATFL分束在不同侧别间的分布差异无统计学意义(P＝0.545)。
注：F为腓骨；T为距骨；C为跟骨；a为跟腓韧带；b为单距前韧带；双b上、双b下为双束距前韧带的上、下束；三b上、三b中、三b下为三束距前韧带的上、中、下束
根据ATFL和CFL在腓骨上起点的位置关系，我们将其划为三型(图2)：(1)起点完全独立型(1型),即ATFL和CFL在腓骨上的起点位置相互独立，足印区无明显交集，活动踝关节时各韧带间无相互牵拉；(2)起点部分融合型(2型)，即两韧带有部分纤维在腓骨远端有交叉，起点足印区部分重叠，活动踝关节时两韧带受彼此影响；(3)起点完全融合型(3型),即ATFL和CFL在腓骨起点处有较大范围的重叠，大部韧带纤维交叉，足印区大部分重叠，活动踝关节时两韧带间牵拉作用更加明显。本组43踝中，1型11踝(25.6%)、2型25踝(58.1%)、3型7踝(16.3%)。单束中，1型、2型和3型分别有5踝、4踝和3踝；双束中，1、2、3型分别有6踝(21.4%)、19踝(67.9%)和3踝(10.7%)；三束中，2型2踝、3型1踝。综上，单束中以1型居多，而双束和三束中以2型居多。
通过对ATFL长度和CFL宽度的可信度分析，研究者内ATFL长度(ICC＝0.94)、CFL宽度(ICC＝0.976)，以及两名研究者之间对ATFL长度(ICC＝0.951，)、CFL宽度(ICC＝0.988)的分析结果提示ICC均大于0.75，说明测量方法可信度较好。
踝关节中立位时，单束ATFL的长度测量值为12.57 ～ 24.17(18.83±3.07)mm，宽度为5.51～ 9.6(6.91±1.21 )mm。在双束和三束ATFL中，偏下方的分束韧带均比偏上方者短，尤以双束ATFL的下束明显，其长度明显短于其他分束(F＝7.812, P<0.01)。各分束的宽度中，以单束ATFL最宽，较双束和三束韧带中的各束更宽；双束韧带的下束和三束韧带中的各束窄于单束和双束ATFL的上束。此外，双束和三束韧带中的ATFL总宽度均比单束的韧带更宽(F＝12.211, P<0.01)。见表1。
43侧国人踝关节标本中立位不同分束ATFL的长度和宽度测量值的比较(mm, 
±s)
43侧国人踝关节标本中立位不同分束ATFL的长度和宽度测量值的比较(mm, ±s)
| 项目 | 单束(12侧) | 双束(28侧) | 三束(3侧) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 上 | 下 | 平均 | 总体 | 上 | 中 | 下 | 平均 | 总体 | ||
| 长 | 18.83±3.07a | 18.98±2.16a | 15.15±2.84 | 17.07±2.16 | 19.65±1.72a | 18.25±1.52a | 17.66±1.20 | 18.52±1.47 | ||
| 宽 | 6.91±1.21 | 6.08±1.33b | 4.41±1.06bc | 5.25±0.79b | 10.49±1.58b | 4.49±1.17bc | 3.59±1.16bc | 3.75±0.93bc | 3.94±0.35b | 11.84±1.04b |
注：ATFL为距腓前韧带；a与双束ATFL韧带的下束长度比较，P<0.05；b与单束ATFL宽度比较，P<0.01；c与双束ATFL的上束宽度比较，P<0.05
43侧国人踝关节CFL的总体长、宽、厚分别为(26.98±2.41)mm、(5.03±6.89)mm和(2.33±0.50)mm。不同ATFL分束类型之踝关节标本中CFL的长、宽、厚比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
43侧国人踝关节标本中立位不同分束类型ATFL的CFL长、宽、厚度测量值的比较(mm, 
±s)
43侧国人踝关节标本中立位不同分束类型ATFL的CFL长、宽、厚度测量值的比较(mm, ±s)
| CFL测量参数 | 侧数 | 不同分束类型ATFL | F值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 单束(12侧) | 双束(28侧) | 三束(3侧) | ||||
| 长度 | 43 | 26.95±1.75 | 26.97±2.71 | 27.19±2.50 | 0.584 | >0.05 |
| 宽度 | 43 | 5.10±0.29 | 5.00±1.03 | 5.08±1.32 | 0.248 | >0.05 |
| 厚度 | 43 | 2.21±0.58 | 2.39±0.46 | 2.26±0.49 | 1.249 | >0.05 |
注：ATFL为距腓前韧带；CFL为跟腓韧带
在43侧踝关节标本中，共有20侧解剖出LTCL(图3)，占46.5%。该韧带呈扁平柱状，从ATFL下方和CFL前方连接于距骨和跟骨外侧，在近止点处直接或以薄层纤维组织附于ATFL或/和CFL。受连接的纤维影响，LTCL走行稍迂曲，整体张力比CFL小。LTCL在踝关节中立位的长度测量值为22.86 ～30.32(25.99±1.86)mm、宽度为3.34 ～ 5.02(4.26±0.47) mm。
注：F为腓骨；T为距骨；C为跟骨；a为跟腓韧带；b为距腓前韧带；c为外侧距跟韧带
关于ATFL的分束情况目前尚无统一认识：ATFL单束居多[6,7,8]或双束居多者[9,10,11,12,13]均有报道。同之前国人的研究类似[14,15]，本研究以更大样本量证实双束是最多见的踝关节ATFL形式。此外，本研究结果证实了国人踝关节中ATFL三束结构的存在，这与国外研究结果一致[7,8,9,11,12]。
通过对双束、三束ATFL参数的测量，我们发现双束韧带的下束比上束短而窄。国人踝关节标本中分束长宽的这种特点同样与国外的研究结果类似[9,10]。据此，我们推测上束在维持踝关节稳定性中可能发挥着更为重要的作用。但韧带分束的这种长宽分布规律在三束中并不明显，三束的长度非常接近[9]或下束偏短[13]，宽度基本相等[13]或中间束更小[10]。不同分束ATFL在踝关节活动中的变化并不一致，提示各分束可能有不同的功能[1,16]。因此，对ATFL分束数目的准确识别可能有助于患者的个体化治疗，无创性影像学检查(如MRI、超声等)可能会为此提供有意义的参考。同时，明确各分束的强度及力学特性，可能有助于更好地揭示ATFL各分束的抗拉伸性能及其与踝关节稳定性之间的关系。
当前，对ATFL和CFL在腓骨上起点的位置关系尚无一致观点。Neuschwander等[17]认为，CFL和ATFL在腓骨上是连续的。Vega等[18]发现ATFL上束在腓骨上的位置独立，而下束和CFL在腓骨上有共同的起点。Kakegawa等[11]发现被覆在ATFL和CFL上的纤维可以被轻松去除，并认为ATFL和CFL在腓骨上的附着点是相互独立的。因此，腓骨上韧带起点的位置关系可能与解剖操作有关，保留的韧带纤维的多少可能会影响最终附着点关系的判定。本研究中，经过同一操作者解剖，在充分剥离外踝各韧带间的薄层纤维组织，保留了偏韧的纤维成分后，我们发现单束ATFL中两韧带位置相对独立者最为多见，而双束和三束中存在部分共同附着点多见。目前，临床上在重建ATFL和CFL时常采用在腓骨上制备双骨道[4]、在腓骨上制备骨槽并以两锚钉固定[5]或tightrope经单骨道固定[19]的方法，其重建后的韧带形态分别与经此解剖发现的两韧带止点独立、止点部分重合和共同起点类似。本研究中发现的ATFL与CFL的止点位置关系可以为临床ATFL和CFL重建时选择固定方式提供解剖学依据和解释。
对LTCL的报道相对较少，研究者称该韧带可能与距下关节稳定性关系密切[20]，其出现的概率为42%～58%[21,22]。有研究者采用LTCL作为替代物进行CFL重建以恢复踝关节稳定性，为治疗陈旧性外踝不稳提供了新的思路[23]；但作者未对如何在术中识别该韧带作详细描述。从当前的研究结果来看，LTCL出现的概率不到60%，因此，笔者认为对所有病例予重建修复CFL的操作还有待商榷。
本研究存在诸多不足。首先，踝关节标本均经过防腐处理，韧带本身特性可能因此受影响；其次，研究纳入样本的年龄未知，无法对不同年龄的韧带参数进行分组分析；再次，本研究中的男性踝关节标本(34侧)比女性标本(9侧)多，性别之间分布不均衡。考虑到不同性别间样本量相差较大，本研究未对性别进行亚组分析。增加女性标本数量、更详实地掌握年龄及个人史等，可能更有利于分析国人踝关节韧带的基本特征。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
