探讨光学相干断层扫描血管成像(OCTA)在观察特发性黄斑前膜(IMEM)患者手术前后黄斑中心区厚度(CMT)和视网膜血流变化情况中的应用价值。
回顾性研究。纳入2019年2月—2020年2月蚌埠医学院第一附属医院眼科收治的IMEM患者21例(21眼)，其中男10例、女11例，年龄42～83岁。所有患者行25 G玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术。术前及术后3个月行视力测量和OCTA检查，比较患者手术前后最佳矫正视力(BCVA)、CMT、黄斑中心凹无血管区(FAZ)面积、视网膜浅层毛细血管密度(SVD)、视网膜深层毛细血管密度(DVD)以及黄斑区形态结构的变化。
21例患者均顺利完成手术，手术时间40～65 min，平均50 min。术后有3例患者出现高眼压、1例患者出现前房炎症反应，予相应处理后痊愈。21例患者术后均随访3个月，术后3个月患者最佳矫正视力0.61±0.26，较术前的0.82±0.32明显提高，差异有统计学意义(t＝2.588, P<0.05)。术后3个月OCTA检查结果显示，CMT为(287.05±64.79) μm，较术前的(469.33±101.88) μm明显减小，FAZ面积(0.19±0.12) mm2、SVD 52.50%±12.62%，较术前的(0.13±0.10) mm2、48.58%±11.96%均增大，差异均有统计学意义(t＝7.050、2.330、4.358, P值均<0.05)；而术后3个月DVD为35.90%±10.52%，与术前的34.60%±9.61%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；患者术后3个月黄斑中心凹形态基本恢复，黄斑水肿减轻。
OCTA为无创的新型血管成像技术，应用OCTA可很好地观察IMEM患者术后黄斑区的结构和血流变化情况，可为玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术后手术效果的评定提供影像学依据。
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黄斑前膜是由多种原因导致的细胞在黄斑区视网膜内表面增生而形成的纤维细胞膜，其早期视力下降症状不明显，但当黄斑前膜累及黄斑中心凹时就会出现视力减退、视物变形等视功能改变，同时也伴随着视网膜血流的改变。黄斑前膜是与年龄相关的退行性改变，发病机制尚未明了，根据发病原因分为特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM)和继发性黄斑前膜两种，其中约80%的患者为IMEM。研究表明，玻璃体切除联合黄斑前膜剥除是治疗IMEM的有效手段，可以促进患者视功能的恢复[1]。光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)作为一种非侵入性的血管成像技术，可对视网膜血管快速扫描、分层提取，便于观察细微的血管结构[2]。临床上OCTA主要用于视网膜血流疾病的诊断，也逐渐在青光眼、眼前节、葡萄膜炎和肿瘤等疾病的诊断中应用起来，极大地提高了对相关疾病的认识和诊疗水平。本研究利用OCTA分析IMEM患者在行玻璃体联合黄斑前膜剥离手术后视网膜血流指标的变化，评估玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术治疗IMEM的手术疗效。
纳入标准：(1)视力下降，黄斑出现水肿有视物变形等症状影响日常生活并主动要求手术的患者；(2)眼底检査可见金箔样或不透明的灰白色膜改变；(3)OCT提示黄斑区视网膜内层见高反射光带；(4)临床和随访资料完整。排除标准：(1)复发性黄斑前膜患者；(2)合并视网膜脱离等眼底疾病；(3)术后随访期间，出现其他影响视力或屈光介质不清等疾病的患者；(4)有糖尿病、眼外伤和眼底病手术史。
回顾性研究。纳入2019年2月—2020年2月在蚌埠医学院第一附属医院眼科治疗的IMEM患者21例(21眼)，其中男10例、女11例，年龄42～83(65±9.4)岁。本组患者病程2～48个月；右眼13例，左眼8例；人工晶体眼2例。患者合并高血压5例，术前收缩压均控制在90～140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，舒张压控制在60～90 mmHg。
本研究获得蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准(批文号2020KY047)。患者均签署手术知情同意书。
所有患者术前及术后1周、1个月、3个月均进行最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)和眼压检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，记录时换算为logMAR视力。采用裂隙灯＋90D前置镜检查患者眼前节及眼底情况。采用眼部B超检查患者眼底情况。采用RTVue XR OCTA检查系统(美国Optovue公司)行黄斑区检查，选择视网膜血流成像扫描模式，70 000次A-scan/s，选择3 mm×3 mm模式中信噪比强、中心凹呈现完整、成像质量得分在5分以上(满分10分)的图像。选择RTVue XR OCTA检查系统对黄斑中心凹无血管区(foveal avascular zone, FAZ)的扫描层面默认为视网膜层，并将视网膜层自动分割为浅层和深层毛细血管丛；如果OCTA检查提示分割错误，则使用独有的AngioVue软件进行人工矫正。患者术后随访时OCTA检查均以术前检查的扫描位置为基线进行追踪扫描。
21例患者手术均由同一名手术经验丰富的医师完成。术前1周患眼滴用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液。奥布卡因滴眼液结膜浸润麻醉，2%利多卡因3 mL球后注射神经阻滞麻醉。开睑器开眼，聚维酮碘洗眼，常规标准玻璃体切除手术三通道切口；颞下方角巩膜缘后4 mm穿刺，放置灌注管；鼻上及颞上穿刺，插入25 G玻切头及导光纤维；玻璃体切割机的速率5 000次/分，负压400 mmHg，灌注眼内压20 mmHg。常规曲安奈德染色玻璃体，行玻璃体全切除。于广角镜下用内界膜镊沿切线方向，以黄斑中心凹为中心，依据黄斑前膜的大小及范围呈环形撕除黄斑前膜。其中3例患者联合剥除内界膜。检查周边视网膜正常后行玻璃体腔内气液交换，玻璃体腔内均行消毒气体填充。按压眼球如鼻尖样触感，提示眼压正常，8-0线缝合巩膜结膜切口，纱布包眼。
术后住院期间均嘱患者俯卧位促进玻璃体腔内气体吸收。予以常规抗生素滴眼液点眼，2周后停用。患者血压均控制在正常范围内。术后1周、1个月、3个月定期随访，行视力测量和OCTA检查。
术后3个月行视力测量和OCTA检查，比较患者手术前后BCVA、黄斑中心区厚度(central macular thickness, CMT)、FAZ面积、视网膜浅层毛细血管密度(vessel density of superficial capillary plexus, SVD)、视网膜深层毛细血管密度(vessel density of deep capillary plexus, DVD)以及黄斑区形态结构的变化。
应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，手术前后观察指标的比较采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
21例患者均顺利完成手术，4例在术中剥膜时视网膜前出现点状出血的情况，进行气液交换压迫止血，患者出血症状减轻。手术时间40～65 min，平均50 min。术后有3例患者出现高眼压，给予降眼压药物治疗后眼压均在48 h内降至正常范围；1例患者前房出现纤维素样渗出等炎症反应，给予散瞳、糖皮质激素滴眼液治疗3 d炎症消失。所有患者切口愈合良好，术后均随访3个月，随访期间未见眼内炎、视网膜脱离等眼部并发症或全身不良反应发生。21例患者中，16例患者黄斑区水肿较术前明显减轻，黄斑区形态较术前明显恢复。见图1,图2,图3。
术后3个月复查BCVA，无视力下降，其中17眼提高、4眼无改变；与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。OCTA检查结果显示，与术前比较，CMT明显减少，FAZ面积、SVD均明显增加，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而DVD差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
21例(21眼)IMEM患者手术前后BCVA、CMT、FAZ面积、SVD及DVD比较(
±s)
21例(21眼)IMEM患者手术前后BCVA、CMT、FAZ面积、SVD及DVD比较(±s)
| 观察时间 | BCVA | CMT(μm) | FAZ面积(mm2) | SVD(%) | DVD(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 0.82±0.32 | 469.33±101.88 | 0.13±0.10 | 48.58±11.96 | 34.60± 9.61 |
| 术后3个月 | 0.61±0.26 | 287.05± 64.79 | 0.19±0.12 | 52.50±12.62 | 35.90±10.52 |
| t值 | 2.588 | 7.050 | 2.330 | 4.358 | 1.786 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：IMEM为特发性黄斑前膜；BCVA为最佳矫正视力，采用国际标准视力表进行，记录时换算为logMAR视力；CMT为黄斑中心区厚度；FAZ为黄斑中心凹无血管区；SVD为视网膜浅层毛细血管密度；DVD为视网膜深层毛细血管密度
OCTA是一种新型、无创的视网膜血流成像技术，成像快且分辨率较高。使用OCTA定期监测浅层、深层视网膜毛细血管及中央视网膜厚度、FAZ面积和黄斑区周围微血管的形态等多个指标[3]，为IMEM患者临床手术时机的选择提供一定的参考依据，也可为术后评估患者治疗效果提供客观依据。
关于BCVA与CMT之间的关系有很多的研究：Kofad和la Cour[4]认为IMEM术前CMT值越低，术后BCVA越高。有学者认为术后BCVA与术后CMT呈明显的线性相关，但与术前CMT无明显相关性[5]。本研究对比了IMEM患者术前与术后CMT的变化，结果显示术后较术前减少，因此，对CMT的观察有利于我们预测患者术后视力的恢复情况。
FAZ是产生精细视觉的重要区域，被称之为视网膜血管疾病中黄斑缺血的生物学标志，对眼部疾病的诊断和治疗有着重要的意义。有研究显示，IMEM患者术后FAZ仍然小于对侧健眼[6]，视网膜前膜在视网膜上会形成一种向前、向后以及向心牵引力，在术前尤为明显[7]。这些牵引力会引起黄斑区不规则褶皱、视网膜增厚和牵拉以及中心凹形成移位[8]。当手术剥除前膜后，黄斑区向心牵引力的力度小于其扩大的幅度，所以术后6个月，浅层毛细血管层FAZ较术前明显增大，且FAZ呈水平扩展趋势；但与对侧眼相比，此时FAZ水平扩展比例非常小，仍小于对侧眼FAZ[9]。Baba等[10]推测，这与FAZ更易受到牵拉和剪切应力的影响、术后恢复缓慢有关。由于手术前后FAZ面积的大小存在相关性，其差异是造成手术后发生两眼物像不等症的重要预测因素[11,12]。Wasim等[13]认为，导致FAZ面积变小的原因是CMT增高后视网膜对于代谢需求也随之增高。也有研究显示，FAZ面积变小与前膜的牵拉和皱缩有关[10]。本次研究结果也显示，术后3个月FAZ面积较术前增高。故当发现IMEM患者FAZ面积缩小时应及时进行手术治疗，恢复患者视功能。
IMEM发展过程中在破坏FAZ的同时，也会导致黄斑区结构改变和视网膜浅层、深层微血管的破坏，使得视网膜血流密度减小。本研究结果显示：手术治疗后SVD增高，提示患者视网膜血流得到改善；而DVD恢复不明显，是否可能与视网膜深层毛细血管遭到破坏后需要较长时间的恢复有关，需要更进一步的研究。
综上所述，玻璃体切割联合黄斑前膜剥离术是治疗黄斑前膜的有效方法[14,15]。OCTA作为一种无创的新型血管成像技术，为我们研究IMEM患者术后黄斑区各项指标改变提供了条件，为玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术后手术效果的评定提供影像学依据。本研究存在以下局限性：(1)研究样本量小，可能导致研究结果存在一定的偏差；(2)未设置与患者健眼或正常健康人群的对照；(3)缺乏长期随访数据，尚未确定玻璃体切除联合黄斑前膜剥离手术后患者BCVA、CMT、FAZ面积、SVD及DVD等指标的远期变化情况。我们将在今后的研究中扩大样本量和搜集范围，获取更为丰富的数据对本次结论加以证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
