耳硬化症是以原发性骨迷路局限性骨质吸收后代以海绵状新骨为主要病理改变的一种内耳疾病，当病变侵及卵圆窗时可引起镫骨固定，失去传音功能，而导致听力进行性下降，可通过手术治疗提高患者听力^[1]。显微镜下人工镫骨手术是治疗耳硬化症安全有效的成熟术式，近十年随着耳内镜技术在外耳、中耳手术中的不断应用与发展，人工镫骨手术亦可在耳内镜下完成并具有一定的优势^[2,3,4,5]。笔者回顾性分析2017年12月—2019年12月安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科行耳内镜下人工镫骨手术治疗耳硬化症患者的临床资料，旨在分析总结耳内镜下人工镫骨手术的临床应用价值。

22例耳硬化患者均在耳内镜下顺利完成人工镫骨手术，手术时间50～145(79.5±29.2) min，术中出血量<5 mL。术后3例出现味觉障碍，未予特殊处理，3个月内自行缓解；5例出现术后轻度眩晕，口服倍他司汀治疗后痊愈出院。无面瘫、感音神经性耳聋的发生。22例患者均获随访，随访时间4个月～2年，平均14.5个月。随访期间无翻修手术患者。术后2周门诊复查，所有术耳外耳道切口愈合佳，无外耳道狭窄，无鼓膜穿孔。术后3个月复查听力均改善，术后气导阈值和气导、骨导阈值差值均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，其中20例气导、骨导阈值差值<20 dBHL；而骨导阈值与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。典型病例见图1。

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图1

患者男，49岁，右侧耳硬化症行耳内镜下人工镫骨手术　1A　术前中耳乳突CT检查，右侧乳突气化型，未见软组织影，前庭窗前方见密度减低影(箭)　1B　术中右耳内镜下见鼓膜完整，标志清楚，无中耳积液及钙化　1C　肾上腺素棉片辅助下推掀外耳道皮肤鼓膜瓣　1D　刮匙刮出部分上鼓室外侧壁骨质，保护鼓索神经，暴露中耳重要解剖结构　1E　测量砧骨长脚至底板距离后，用三棱针于镫骨底板后下开窗　1F　剪断镫骨肌腱、镫骨足弓后去除镫骨板上结构　1G　安放Piston并夹持固定于砧骨长脚上　1H　轻触锤骨柄检查听骨连联动性　1I　复位外耳道后壁皮肤鼓膜瓣

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注：Tm为鼓膜；Ctn为鼓索神经；In为砧骨长脚；I-S为砧蹬关节；Fn为面神经；St为镫骨肌腱；Fp为镫骨底板；Pc为后足弓；Rwn为圆窗龛

图1

患者男，49岁，右侧耳硬化症行耳内镜下人工镫骨手术　1A　术前中耳乳突CT检查，右侧乳突气化型，未见软组织影，前庭窗前方见密度减低影(箭)　1B　术中右耳内镜下见鼓膜完整，标志清楚，无中耳积液及钙化　1C　肾上腺素棉片辅助下推掀外耳道皮肤鼓膜瓣　1D　刮匙刮出部分上鼓室外侧壁骨质，保护鼓索神经，暴露中耳重要解剖结构　1E　测量砧骨长脚至底板距离后，用三棱针于镫骨底板后下开窗　1F　剪断镫骨肌腱、镫骨足弓后去除镫骨板上结构　1G　安放Piston并夹持固定于砧骨长脚上　1H　轻触锤骨柄检查听骨连联动性　1I　复位外耳道后壁皮肤鼓膜瓣

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表1

22例耳硬化症患者耳内镜下人工镫骨手术前及术后3个月听力学指标的比较(dBHL, ±s)

表1

22例耳硬化症患者耳内镜下人工镫骨手术前及术后3个月听力学指标的比较(dBHL, ±s)

检测时间	气导阈值	骨导阈值	气导、骨导阈值差值
术前	58.5±13.3	23.7± 8.3	34.8±10.4
术后3个月	34.1±14.3	22.6±10.4	11.5± 7.8
t值	5.860	0.388	8.407
P值	<0.01	>0.05	<0.01

耳硬化症是一种原因不明的发生于内耳骨迷路的骨代谢疾病，骨迷路骨质的异常吸收和沉积可导致镫骨底板固定，临床主要表现为传导性聋，疾病进展后期累及耳蜗时可表现为混合性聋。手术一直是耳硬化症的首选治疗方式，其方式经历了镫骨撼动术、内耳开窗术、镫骨切除术和镫骨底板小孔开窗术的发展阶段。Shea最早于1962年报道应用镫骨底板小孔开窗术配合Teflon活塞植入治疗耳硬化症并取得了良好的疗效，后经一定的改良并一直沿用至今，疗效确切。研究表明，与镫骨底板切除术相比，镫骨底板小孔开窗人工镫骨植入术后患者中高频听力提高更好，术后眩晕更轻^[6]。因此，镫骨底板开窗人工镫骨植入术已逐渐取代了传统的镫骨底板部分及完全切除术，成为目前镫骨手术的主流方式。

在显微镜的放大视野下进行人工镫骨手术，不仅能精准地识别病变、确定底板开窗部位及大小，而且双手操作可以保证置入的人工镫骨高度以及前庭池深度合适，可减少手术并发症；但是也存在一定局限性，术中为了更好的暴露手术区域，常常需要切除上鼓室外侧壁、后鼓室甚至外耳道骨部的骨质，一定程度上增加了手术时间及相关并发症的发生率^[7]。近年来，随着耳内镜技术的迅猛发展，耳内镜目前已广泛应用于慢性中耳炎、鼓室硬化症、中耳畸形、中耳胆脂瘤等各类中耳疾病手术治疗中^[2,3,4,5]，术中耳内镜的高清广角视野可以对中耳内听骨链、面神经、前庭窗、后鼓室等部位实现"无死角探查"，达到彻底处理中耳炎性病变、恢复鼓室通气引流及重建听骨链的疗效。

随着内镜下中耳手术经验的积累，耳外科医师开始在耳内镜下进行人工镫骨手术，并与显微镜下手术相比较，认为两种手术术后听力效果无明显差异，但耳内镜组外耳道后壁骨质切除范围明显较显微镜组少，术后疼痛、眩晕、味觉障碍的发生明显减少^[8,9]。临床上一般认为术后气导、骨导差缩小到20 dBHL以下为手术成功。Hunter等^[8]一项内镜下人工镫骨手术多中心研究显示，65例耳硬化症患者中有90%术后气导、骨导差值在20 dBHL以内；国内的一项多中心研究显示，137例耳硬化症患者内镜人工镫骨手术后95.5%(84/88)气导、骨导差值≤20 dBHL，与显微镜组的95.9%(47/49)相比差异无统计学意义^[10]。在本研究中，22例患者均在耳内镜下顺利完成手术，其中包括1例13岁外耳道比较狭小的儿童患者，无严重手术并发症发生，90.9%(20/22)患者气导、骨导阈值差值<20 dBHL，与文献报道相似。本研究结果提示，耳内镜下人工镫骨手术安全可行、效果显著。笔者认为，对于外耳道狭小、弯曲度大或合并慢性外耳炎的患者，因手术过程中存在器械之间的相互干扰、外耳道出血多而增加手术操作难度，尤其是植入人工镫骨时，因此应视为手术禁忌。

耳内镜下人工镫骨手术的主要优势在于镜头的灵活调节使视野暴露广泛而减少对上鼓室及外耳道后壁骨质的切除。骨壁的切除不但会延长手术时间，而且可能增加鼓索神经损伤、味觉受损、锤砧关节脱位、上鼓室内陷袋和术后疼痛等相关并发症的发生率，镫骨足弓的盲目折断可能会引起镫骨底板的断裂或漂浮引起术后眩晕甚至神经性耳聋^[11]。Bianconi等^[12]人工镫骨手术研究显示，显微镜组所有的病例需要切除上鼓室外侧壁及外耳道后壁骨质，以便更好地暴露镫骨及前庭窗区域，而耳内镜组仅56%的病例需要处理部分上鼓室外侧壁的部分悬垂的骨质，因此，显微镜组鼓索神经损伤味觉障碍明显高于耳内镜组。在一项随机对照研究中，将耳内镜与显微镜下镫骨手术视野的范围及骨壁骨质的切除进行量化分级，结果发现耳内镜组的术野暴露更广泛，骨质切除明显少于显微镜组^[13]。在本研究中，笔者发现术中随着耳内镜镜头的伸入及倾斜，砧蹬关节、镫骨底板、板上结构以及蹬骨肌腱等重要结构便清晰可见，仅部分患者需要去除少许的上鼓室外侧壁以便于镫骨底板精准开窗及假体顺利植入，两弓的清晰暴露保证了在直视下去除镫骨板上结构，减少了对镫骨底板的活动。笔者认为，耳内镜下镫骨手术具有视野暴露全面、创伤小、并发症发生低及利于教学等优点；其不足之处包括单手操作，镜头易血染，缺乏立体视觉以及耳内镜光源可能引起的热损伤。

采用"双人四手"或将耳内窥镜安装在支架上进行双手操作也是可行的^[14,15]。我们采取控制性低血压、肾上腺素溶液外耳道壁注射、针状电刀切开外耳道皮瓣、浸肾上腺素棉片辅助分离皮瓣等措施可有效减少手术中外耳道皮肤及鼓室内的出血而保持术野的清晰。对于外耳道狭窄、弯曲或者骨质坚硬不易刮除的患者可以借助电钻进行磨除外耳道后壁骨质或者行外耳道的成形。关于光源的热损伤，已有研究证实，耳内镜手术不会导致中耳温度升高至31 ℃以上，不会引起内耳的热损伤^[16]。为了安全起见我们一般将冷光源的强度调到中等强度以下。

综上可见，耳内镜下人工镫骨手术疗效显著且具有视野广、创伤小、并发症少的优势，临床应用中可通过解剖训练并采取一定的措施来消除单手操作、术野出血等不足之处。虽然耳内镜下人工镫骨手术具有上述优势，但对于初学者来说，仍需要熟悉掌握常规耳显微手术的相关操作，具备扎实的中耳解剖知识，经过一定的学习曲线，方能熟练掌握手术操作。本研究的不足之处在于，研究时间短，病例数较少，未能与显微镜下手术进行对照研究。在今后仍需继续收集病例，扩大样本量，进一步观察研究。