病例1女性，29岁，在某工作室行双侧额颞部透明质酸(具体品牌与产地不详)注射填充，多进针点锐针注射，每侧注射3 mL。注射术后5 min出现右额颞部位肿胀伴触痛明显，随后出现颞部皮肤苍白改变；左侧无明显异常。遂行透明质酸溶解酶(具体品牌、产地及用法用量不详)注射溶解、局部按摩、皮肤打孔放血及排透明质酸等治疗。其后右侧额颞部肿胀疼痛加重，皮肤呈花斑样改变，范围逐渐扩大，右侧额颞部皮肤出现麻木感，右眼睑水肿。次日(注射后约15 h)来济南市第三人民医院就诊，收住院治疗。查体：右眼上睑水肿，同侧额纹消失、眼睑闭合不全，右侧的颞部、额部可见皮肤呈花斑状，有多处片状黑褐色改变，额颞部皮肤有密集针孔，针孔处有渗血；眼科检查视力正常；颅脑MR检查未见明显异常。见图1。

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图1

患者女，29岁，双侧额颞部注射透明质酸并发右侧颞部血管栓塞　1A　注射后15 h，右侧颞部、额部可见皮肤呈花斑状，有多处片状黑褐色改变，额颞部皮肤有密集针孔，针孔处有渗血　1B、1C　横断面与冠状面MRI显示，脑组织未见异常表现，双侧颞部皮下可见填充物　1D　治疗后1周颞部栓塞区域皮肤逐渐红润，水肿减退

图2

患者女，33岁，双侧额颞部注射透明质酸并发额部血管栓塞　2A　注射后20 h，右眉上有片状瘀斑，右眼上睑水肿　2B　治疗后1周，右眉上栓塞区域瘀斑消散，水肿减退

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图1

患者女，29岁，双侧额颞部注射透明质酸并发右侧颞部血管栓塞　1A　注射后15 h，右侧颞部、额部可见皮肤呈花斑状，有多处片状黑褐色改变，额颞部皮肤有密集针孔，针孔处有渗血　1B、1C　横断面与冠状面MRI显示，脑组织未见异常表现，双侧颞部皮下可见填充物　1D　治疗后1周颞部栓塞区域皮肤逐渐红润，水肿减退

图2

患者女，33岁，双侧额颞部注射透明质酸并发额部血管栓塞　2A　注射后20 h，右眉上有片状瘀斑，右眼上睑水肿　2B　治疗后1周，右眉上栓塞区域瘀斑消散，水肿减退

病例2女性，33岁，在某美容机构行双侧额颞部透明质酸(具体品牌、产地不详)注射填充，双侧各2 mL，多进针点锐针注射。注射术后2 h出现右额颞部肿胀、触痛明显，右眉上皮肤颜色改变，左侧无明显异常。回家后自行热敷治疗，逐渐出现右侧额颞部皮肤麻木及复视症状，双眼无明显视物模糊及视力下降，次日(注射后约20 h)来济南市第三人民医院住院治疗。查体：右眉上有片状瘀斑，右眼上睑水肿，右眼球胀痛感，眼球右转障碍，有复视症状，眼睑闭合良好。见图2。

2例患者均采用抗感染、扩血管、营养神经、改善局部组织微循环和高压氧舱等综合治疗：甲钴胺片0.5 mg，每天3次，连用14 d；静脉滴注血塞通注射液400 mg/d，应用7 d；克林霉素磷酸酯注射液1.2 g，每天1次，应用2 d；肌内注射盐酸罂粟碱30 mg，每天3次，应用7 d；静脉注射地塞米松磷酸钠注射液10 mg，每天1次，连用3 d；低分子肝素钙注射液4 100 IU皮下注射，每天1次，连用7 d；行高压氧治疗110 min/d，应用5 d。同时外涂湿润烧伤膏创面保湿治疗。病例1入院后加用硝酸甘油片含服0.3 mg，每天3次，应用1 d；皮肤栓塞区域给予肝素钠注射液2 500 U皮内、皮下注射，联合小切口间断放血治疗3 d。2例患者均在眼罩保护下给予红蓝光交替照射，每次20 min，每天2次，疗程为7 d。在积极治疗1周后，病例1栓塞区域皮肤逐渐红润，水肿减退，额部麻木感逐渐好转，未出现皮肤坏死(图1D)；病例2右眉上栓塞区域皮肤瘀斑消散，水肿减退，复视症状消失(图2B)。

额颞部区域血管解剖结构及病因分析：颞部注射填充一般选择在深层的骨膜浅面或浅层的皮下脂肪层两个层面进行填充^[1]，颞浅动脉顶支、额支是较大的终末支，额支与同侧眶上动脉、滑车上动脉有着极为丰富的吻合，填充注射后血管栓塞的风险较高。透明质酸填充引起血管闭塞的原因包括透明质酸直接推入血管导致堵塞，或是血管外压迫导致动脉供血障碍；皮肤出现供血障碍甚至是坏死，往往是由于主干血管或主要分支闭塞，表现为血管走行区域异常疼痛，局部皮肤颜色苍白，继而出现紫黑色改变，有时动脉内的透明质酸可能会延时到达远端分支，导致局部皮肤延迟性坏死^[2]；静脉栓塞一般为表现为注射数小时或数天内出现皮肤紫青或肿胀，较少出现皮肤坏死^[3]；面神经颞支损伤，会导致同侧额纹消失、眼睑闭合不全、不能皱眉等症状^[4]。本文2例患者注射透明质酸时均出现剧痛，在颞浅动脉顶支和额支走行区域的皮肤苍白，继而有花斑样改变，考虑系动脉血管栓塞所致。病例1右侧额纹消失、眼睑闭合不全，考虑注射时或皮肤打孔时面神经颞支有损伤；病例2皮肤缺血范围小、程度轻，不排除血管外压迫的可能。血管造影检查是诊断血管栓塞的金标准，考虑为动脉栓塞应做动脉造影、考虑为静脉栓塞应该做静脉造影，诊断明确后再根据栓塞部位做出精准的治疗；遗憾的是本组2例患者均拒绝行该检查。

治疗体会：(1)透明质酸溶解酶是目前唯一可以快速降解透明质酸的药物，血管栓塞的典型表现是疼痛和皮肤颜色改变，一旦出现应该早期应用，对于溶解血管外的透明质酸有重要意义，可以预防缺血的皮肤发展为坏死^[5];血管内的透明质酸一般可以触摸到条索状栓塞血管，可以先针刺打孔挤出部分透明质酸，之后采取按摩挤压的方法使之流到下一级血管分支，以减小栓塞面积。(2)罂粟碱作为血管快速扩张剂，应该早期使用，可以注射到栓塞的血管周围以便迅速缓解痉挛，使被栓塞的血管扩张。利多卡因扩张血管的效果也比较确定，皮下少量注射后也可以方便针刺放血、挤压排透明质酸等操作。(3)地塞米松可以迅速减轻组织水肿，解除水肿组织对血管、神经的压迫。面部血供丰富，各动脉之间侧支循环较多，水肿减轻后容易恢复血管网之间的侧支循环，神经水肿减退后也有利于恢复神经功能，本文2例患者均收到了良好的效果。(4)肝素钠原液的局部皮内、皮下注射，一方面可以针刺放血缓解瘀斑部位的淤血，另一方面也可以使针眼保持在缓慢出血状态，暂时维持缺血组织的循环。