探讨颅内宽颈动脉瘤合并载瘤动脉重度狭窄血管内治疗的安全性及疗效。
回顾性研究。纳入郑州大学人民医院脑血管病科2017年1月—2019年12月采用血管内治疗颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄的患者14例，共14个动脉瘤。14例中，男5例、女9例，年龄45～76(61.07±10.43)岁；8例为破裂动脉瘤，6例为未破裂动脉瘤。术前载瘤段血管狭窄率为70%～90%，中位数为70%。根据载瘤段血管狭窄与动脉瘤的解剖位置关系分型为Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例。分析患者临床及影像学资料，采用改良Rankin量表(mRS)评分评价患者临床预后，采用Raymond分级标准评估动脉瘤闭塞情况。
14例患者均采用先处理载瘤段血管狭窄再进行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤的治疗方法，手术均成功。术后即刻造影示动脉瘤栓塞程度RaymondⅠ级12个、Ⅱ级2个，术后载瘤血管残余狭窄率20%～30%，中位数为25%。术后3个月14例患者mRS评分0分12例、2分1例、3分1例。11例患者获数字减影血管造影(DSA)随访，中位随访时间6.45(6～10)个月，DSA示Raymond Ⅰ级10例、RaymondⅡ级1例，11例患者均未出现支架内再狭窄或闭塞情况。
颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄病变复杂，采用先处理载瘤段血管狭窄再进行动脉瘤栓塞的治疗方法可能是安全、有效的，还需大样本病例的长期随访研究。
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颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首要病因，一旦破裂出血，死亡率可高达30%以上[1,2]。脑动脉瘤的血管内治疗具有微创、术后恢复快等特点，已被证明安全、有效[3]。但对于颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄的患者，因血管内治疗难度大、风险高，目前国内外鲜有报道[4]，且治疗策略也无明确的指南推荐。血管内治疗此类患者，一方面，需要处理狭窄，球囊充盈后局部压力增加，可能会导致动脉瘤破裂；另一方面，释放支架可能造成支架局部贴壁不佳，进而引起载瘤段血管急性血栓形成。本研究对颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄血管内治疗患者的临床及影像学资料进行回顾性分析，旨在探讨其手术策略和治疗手段的安全性及有效性，以期为临床提供参考。
纳入标准：(1)颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄经DSA证实，其中瘤颈≥4 mm或颈体比>1/2[5]，载瘤段血管重度狭窄≥70%[6]；(2)载瘤血管狭窄性质为动脉粥样硬化性(未破裂动脉瘤术前常规行高分辨MR协助动脉瘤性质的判断)；(3)载瘤血管狭窄段距动脉瘤1 cm以内("毗邻病变")。排除标准：(1)夹层动脉瘤及假性动脉瘤；(2)非动脉粥样硬化性狭窄，如动脉炎、烟雾病、血管夹层；(3)发生蛛网膜下腔出血48 h以上，无法排除载瘤动脉痉挛者。
回顾性研究。郑州大学人民医院(河南省人民医院)脑血管病科2017年1月—2019年12月血管内治疗颅内动脉瘤患者共2 165例，其中符合标准的颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄患者14例(0.65%)纳入本研究，男5例、女9例，年龄45～76(61.07±10.43)岁。8例为破裂性动脉瘤，入院时Hunt-Hess分级为Ⅱ级6例、Ⅲ级2例；6例为未破裂动脉瘤。颅内动脉粥样硬化高危因素：高血压病史12例，糖尿病病史4例，高血脂5例，吸烟史3例，脑梗死家族史2例，既往有脑梗死病史5例。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。
术前DSA显示：14例患者共15个动脉瘤，瘤腔最大径2.2～7.5(4.77±1.46)mm，其中4例位于基底动脉、1例位于颈内动脉眼段、7例位于后交通动脉、2例位于大脑中动脉分叉处；载瘤段血管狭窄率中位数为70%(70%～90%)，狭窄长度中位数为2.5(1.8～5.3)mm；12例可见多发脑血管斑块性狭窄。见表1。
14例颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄患者基线资料
14例颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄患者基线资料
| 序号 | 性别 | 年龄(岁) | 动脉瘤部位 | 动脉瘤最大径(mm) | 狭窄分型 | Hunt-Hess评分(分) | 狭窄长度(cm) | 狭窄程度(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 57 | C6 | 4.2 | Ⅰ | 2 | 2.5 | 70 |
| 2 | 女 | 66 | BA | 5.1 | Ⅰ | 2 | 2.4 | 70 |
| 3 | 女 | 48 | C7 | 3.2 | Ⅱ | 2 | 2.0 | 90 |
| 4 | 男 | 60 | BA | 2.2 | Ⅰ | 0 | 3.1 | 85 |
| 5 | 男 | 45 | C7 | 5.0 | Ⅰ | 0 | 2.5 | 80 |
| 6 | 女 | 50 | C7 | 3.5 | Ⅰ | 2 | 2.4 | 70 |
| 7 | 女 | 52 | C7 | 4.4 | Ⅰ | 0 | 3.2 | 70 |
| 8 | 男 | 74 | C7 | 4.5 | Ⅰ | 3 | 1.8 | 80 |
| 9 | 男 | 76 | M1 | 5.5 | Ⅰ | 0 | 2.5 | 70 |
| 10 | 女 | 69 | C7 | 7.5 | Ⅱ | 2 | 5.3 | 70 |
| 11 | 女 | 73 | BA | 3.6 | Ⅱ | 0 | 4.8 | 85 |
| 12 | 男 | 52 | M1 | 6.5 | Ⅲ | 0 | 5.0 | 70 |
| 13 | 女 | 66 | BA | 4.8 | Ⅰ | 2 | 1.8 | 70 |
| 14 | 女 | 67 | C7 | 6.7 | Ⅱ | 3 | 3.3 | 70 |
注：BA为基底动脉；C6为颈内动脉眼段；C7为后交通动脉；M1为大脑中动脉分叉处
本研究中，根据载瘤动脉狭窄段同动脉瘤的位置关系分为3型：Ⅰ型，狭窄位于动脉瘤近端，未累及动脉瘤瘤颈；Ⅱ型，狭窄累及动脉瘤瘤颈；Ⅲ型，狭窄位于动脉瘤远端，未累及动脉瘤瘤颈。分型示意见图1。本组患者Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例。
仰卧位，全身麻醉下常规行右侧股动脉穿刺，置入8F短鞘，同轴引入6F 90 cm COOK长鞘及072 115 cm Navien中间导管，三维旋转血管造影明确载瘤动脉及动脉瘤结构，测量狭窄段远近端血管直径、狭窄段血管长度、动脉瘤大小及瘤颈宽度。选择最佳的工作角度，Echelon-10微导管(美国美敦力公司)配合300 cm ASAHI微导丝(日本朝日公司)通过狭窄病变置于颅内血管远端平直段，撤出微导管交换引入Sprinter Legend快速交换球囊(美国美敦力公司)或Gateway球囊(美国美敦力公司)。球囊完全覆盖狭窄病变，小压力缓慢充盈，即刻造影明确狭窄改善情况及有无造影剂外渗。撤出球囊，沿微导丝交换引入支架微导管Headway 21(美国Microvention公司)或Powler Plus(美国强生公司)，头端置于动脉瘤远端正常血管3～4 cm以远。微导丝配合塑形后的Echelon-10微导管，头端引入动脉瘤瘤腔内。采用Jailing技术，Lvis支架(美国Microvention公司)或Enterprise支架(美国强生公司)辅助弹簧圈填塞。
颅内未破裂动脉瘤患者，术前给予拜阿司匹林片100 mg+氯吡格雷片75 mg，1次/日，口服5～7 d后进行血栓弹力图(thromboelastography，TEG)检测，达标范围为：花生四烯酸(arachidonic acid, AA)抑制率>50%，腺苷二磷酸(adenosine diphosphate, ADP)抑制率>30%，ADP曲线最大振幅控制在31～47 mm。对于不达标者术中给予小剂量替罗非班(欣维宁)应用，一般根据体质量静脉推注6～8 mL，持续泵入4～6 mL/h，术后应用24～48 h；对术前AA、ADP抑制率未达标的患者复查TEG，必要时于出院前可调整药物剂量或将氯吡格雷替换为替格瑞洛90 mg，2次/日。对于动脉瘤破裂患者，支架释放时，直接经静脉给予替罗非班：给予负荷剂量8.0 μg/kg，3 min内静脉推注完毕，继而静脉维持剂量0.10 μg/kg·min至术后24～48 h。术后第2天替换为双抗血小板药物，口服3～5 d后行TEG检测。术中根据体重静脉给予肝素50～70 U/kg，之后给予1 000 U/h维持。患者术后口服双抗血小板药物至少6个月，后改为阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/日，长期服用，同时服用阿托伐他汀20 mg，1次/日；降压或降糖药物持续规律服用，并定期监测血压、血糖。
术后第1、7、30天评估围手术期情况，记录患者并发症发生情况，必要时行头部MRI或CT等检查。术后3个月进行电话随访，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分评估临床预后，mRS评分≤2分定义为预后良好[7]。术后6～8个月复查DSA判断颅内动脉瘤闭塞(Raymond分级)及载瘤段血管通畅情况(有无支架内再狭窄或闭塞等)。(1)颅内动脉瘤栓塞程度Raymond分级标准[8]：Ⅰ级，致密栓塞，指包括瘤颈在内的完全栓塞；Ⅱ级，瘤颈残留，瘤体致密栓塞但瘤颈显影；Ⅲ级，瘤体残留，瘤体仍有显影。(2)支架内再狭窄的定义[9]:支架内或支架两侧5 mm(或3 mm)范围内狭窄程度>50%；或对于支架术后残余狭窄为30%～50%的患者，绝对管腔缩窄>20%。
本组患者均采用先处理载瘤段血管狭窄再进行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤的治疗策略，手术均成功。14例患者中，使用Sprinter Legend冠脉快速交换球囊扩张成形9例(图2)，颅内专用球囊Gateway扩张5例(图3)；动脉瘤栓塞辅助支架选用Lvis支架10例、Enterprise支架4例。术后即刻DSA造影示：动脉瘤栓塞程度Raymond Ⅰ级12个、Ⅱ级2个，载瘤血管残余狭窄程度中位数为25%。1例左侧后交通动脉瘤破裂患者术后第3天因脑血管痉挛，出现左侧急性脑梗死并继发同侧额颞叶脑出血；对该患者药物保守治疗3周后转当地康复科进一步治疗。见表2。
颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄患者的手术及随访资料
颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄患者的手术及随访资料
| 序号 | 球囊类型 | 支架类型 | 随访mRS评分(分) | 动脉瘤栓塞程度 | 术后残余狭窄程度(%) | 支架内再狭窄 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术后 | 随访 | ||||||
| 1 | Gateway | Lvis | 2 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 20 | 无 |
| 2 | Sprinter Legend | EP | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 35 | 无 |
| 3 | Sprinter Legend | EP | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 30 | 无 |
| 4 | Sprinter Legend | EP | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 30 | 无 |
| 5 | Sprinter Legend | Lvis | 0 | Raymond Ⅰ级 | - | 20 | - |
| 6 | Sprinter Legend | Lvis | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 20 | 无 |
| 7 | Sprinter Legend | EP | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 20 | 无 |
| 8 | Sprinter Legend | EP | 3 | Raymond Ⅱ级 | - | 10 | - |
| 9 | Gateway | EP | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 20 | 无 |
| 10 | Sprinter Legend | EP | 0 | Raymond Ⅱ级 | Raymond Ⅱ级 | 40 | 无 |
| 11 | Gateway | Lvis | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 10 | 无 |
| 12 | Gateway | Lvis | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 30 | 无 |
| 13 | Gateway | Lvis | 0 | Raymond Ⅰ级 | Raymond Ⅰ级 | 30 | 无 |
| 14 | Sprinter Legend | Lvis | 0 | Raymond Ⅰ级 | - | 30 | - |
注：mRS为改良Rankin量表；EP为Enterprise支架；-为影像学未随访到
术后3个月所有患者均获临床随访，随访期间未出现新发神经系统症状，mRS评分0分12例、2分1例、3分1例。
11例患者获影像学随访，均行DSA检查，中位随访时间6.45(6～10)个月，动脉瘤完全闭塞(Raymond Ⅰ级)10例，瘤颈残留1例(Raymond Ⅱ级)。11例患者均未出现支架内再狭窄或闭塞情况。见表2。
动脉粥样硬化性狭窄和颅内动脉瘤均是脑卒中的重要病因，两者具有共同的病理基础和危险因素[10]。相关研究显示，炎症在动脉粥样硬化及颅内动脉瘤发生、发展过程中均起到重要作用，其中高血压、高龄、吸烟史等可能是两种疾病共同的危险因素[11,12]。对于载瘤血管重度狭窄合并颅内宽颈动脉瘤患者，有关血流动力学研究认为，颅内动脉狭窄产生的高速射流作用于毗邻的动脉瘤，可能会增加其破裂风险[13]。同时，颅内动脉硬化性狭窄患者长期的抗血小板治疗可能会导致动脉瘤破裂后出血量显著增加[14]。
关于颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄这一类型患者的治疗策略目前尚未达成共识。在治疗过程中，是否需先处理载瘤段血管狭窄仍有一定争议，一期处理会增加操作的难度和复杂性。本组14例患者均优先处理狭窄再行同流域动脉瘤的治疗。我们强调，在颅内宽颈动脉瘤血管内治疗时，载瘤段血管动脉硬化性质的重度狭窄需要进行预扩张成形，原因如下：(1)两路系统插管困难(支架微导管和动脉瘤栓塞导管)，且同时插管时会影响血流，可能会引起急性血栓形成；(2)重度狭窄限制了微导管张力的传递，对填塞过程中微导管张力的调整有一定影响；(3)支架在狭窄局部展开不充分，容易继发血栓形成；(4)支架释放后，尤其是在支架打开不充分的情况下，微导丝及球囊等通过狭窄病变困难。关于狭窄性质的判断：(1)结合年龄、病史、动脉硬化高危因素；(2)DSA检查其他血管有无狭窄或闭塞；(3)对于未破裂动脉瘤，必要时术前可先行高分辨MR扫描，协助判断狭窄的性质。动脉粥样硬化性狭窄在高分辨MRI上一般可见明显的偏心性斑块，夹层性狭窄一般可见壁间血肿、双腔征、内膜片等征象[15,16]。
对于颅内动脉重度狭窄毗邻颅内宽颈动脉瘤这类复杂病变，优先处理狭窄时，理论上球囊充盈后局部压力增加，可能会导致动脉瘤破裂出血。本研究结果显示，患者在球囊扩张后均未出现动脉瘤破裂的情况。除了病例数较少这一因素外，笔者体会可能与球囊的选择和操作相关。关于球囊选择，我们的经验是：(1)选用半顺应性球囊，如颅内狭窄专用球囊或柔顺性好、通过病变能力强的冠状动脉快速交换球囊；(2)选用比载瘤血管直径更小的球囊，不刻意追求影像学扩张后的高度满意，主要以改善管腔直径为目标；(3)在完全覆盖狭窄的情况下，球囊直径尽可能小，以减少对动脉瘤颈的牵拉刺激。需要注意的操作细节如下：(1)与处理单纯的颅内动脉狭窄相似，缓慢加压亚满意扩张；(2)使用中间导管，尽可能上行更高，为球囊扩张及后续操作提供更好地支撑；(3)球囊扩张后，不要立刻撤出，待血管造影显示狭窄程度改善及动脉瘤周围无造影剂外渗后再撤出。In等[17]报道的139例颅内狭窄支架置入患者中，10例为症状性颅内狭窄合并动脉瘤患者(5例为椎动脉颅内段、3例为基底动脉、2例为大脑中动脉M1段)，以后循环多见；结果显示，不论动脉瘤的部位及类型，支架置入治疗颅内狭窄均不会增加缺血性事件的发生。关于支架选择，笔者建议：无论是激光雕刻还是编织型支架，无论是闭环或开环支架，首先还是以满足动脉瘤治疗为主；支架直径选择参考正常段载瘤血管管径，长度需完全覆盖狭窄段和动脉瘤瘤颈，其中编织型支架还要考虑支架短缩的问题。
载瘤血管重度狭窄合并颅内宽颈动脉瘤血管内治疗的可能并发症包括动脉瘤术中破裂出血、斑块脱落引起的远端栓塞、支架内急性血栓形成等，其中以缺血性并发症最为常见[18]。Gao等[4]报道载瘤血管重度狭窄合并颅内动脉瘤的患者26例(包括宽颈和窄颈动脉瘤)，其中采用单纯弹簧圈填塞10例、支架辅助弹簧圈填塞14例、双微导管及球囊辅助栓塞各1例，血管内治疗技术成功率达100%；但有2例患者出现严重并发症，其中1例为支架在狭窄处展开不充分继发血栓形成，载瘤动脉闭塞，造成大面积脑梗死。因此，对于载瘤动脉硬化重度狭窄情况下，尤其斑块有明显钙化时，直接支架成形很可能造成其在狭窄处无法充分打开，进而引起急性血栓形成。充分的抗栓治疗对于预防血栓事件至关重要：对于破裂动脉瘤，术中推注并持续泵入替罗非班；对于未破裂动脉瘤，术前行双抗血小板药物应用，并进行血小板相关功能监测。颅内动脉粥样硬化性重度狭窄支架术后再狭窄率达20%～30%[19]，可能与术后抗栓治疗不规范、支架局部贴壁不良、动脉硬化高危因素控制不佳、病变节段过长等因素相关。因此，对于这一类型患者，在术后制定长期抗血小板治疗方案时，同样需侧重狭窄病变本身的临床特点。
综上所述，颅内宽颈动脉瘤合并载瘤血管重度狭窄病变复杂，采用先处理载瘤段血管狭窄再进行动脉瘤栓塞的治疗方法可能是安全、有效的。但本研究纳入患者少、随访时间短，关于其最优治疗策略、远期疗效等还需大样本长期随访观察。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
