探讨支架置入术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)的长期安全性及有效性。
回顾性研究。纳入2014年9月—2015年8月陆军军医大学第一附属医院神经内科行颅内动脉支架置入术的31例症状性ICAS患者的临床资料，其中男21例、女10例，年龄36～73(57.00±9.87)岁。依据置入支架的类型将患者分为自膨式支架组16例和球扩式支架组15例。对患者进行5年以上随访，观察和记录终点事件：术后30 d内的终点事件包括卒中、短暂性脑缺血发作和死亡，术后30 d～5年的终点事件包括同侧缺血性卒中、出血性卒中、血管性死亡。
31例患者获随访1～77(62.7±15.5)个月，5年内发生终点事件4例(死亡3例)：术后30 d内发生终点事件(出血性卒中)2例，其中死亡1例；术后30 d～5年的终点事件2例。术后第1～5年每年累积发生终点事件分别为2、2、4、4、4例，其中第3年终点事件增加2例，分别为同侧缺血性卒中1例、出血性卒中1例(均死亡)。自膨式支架组和球扩式支架组患者各项终点事件比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
支架置入术治疗症状性ICAS的围手术期及远期观察显示手术方式安全有效。
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颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是卒中的重要原因之一[1,2]。ICAS的发病率具有种族差异性，亚裔人群显著高于其他人种[3]。在中国，短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或缺血性卒中患者中ICAS的发病率可高达46.6%[4]。因此，中国医生更需要关注ICAS的治疗。Chimowitz等[5]对阿司匹林和华法林治疗颅内动脉狭窄的有效性和安全性进行对比研究，发现华法林有效性不优于阿司匹林，但安全性劣于阿司匹林，得出颅内动脉狭窄的治疗首选阿司匹林的结论[5]。但药物治疗仍有较高的卒中发生率，研究者们开始探索药物治疗之外的治疗方案。支架置入术与积极药物治疗颅内动脉狭窄预防卒中复发(Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis, SAMMPRIS)研究以及球囊扩张式支架置入术与药物治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究(Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy, VISSIT)，比较了标准内科治疗和支架置入治疗ICAS患者的有效性和安全性，结果发现支架组患者30 d卒中及死亡发生率均显著高于药物组[6,7]。学者对这两项研究仔细分析后发现：介入医生的经验不足、支架选择的方案单一、入组患者的选择不当等因素，可能是导致手术组患者围手术期终点事件发生率较高的原因[8,9]。Sangha等[10]单中心队列研究发现，即使采用与SAMMPRIS相同的强化药物治疗方案，ICAS患者30 d同侧卒中复发率仍可显著高于SAMMPRIS的结果(23.2% vs. 4.4%, P<0.01)。
研究发现，在提高手术者资质的同时，选择伴有低灌注的患者，同时延长发病至手术的时间，能将ICAS患者术后30 d终点事件(卒中、TIA及死亡)发生率降低至4.3%，且术后随访1年的终点事件发生率为8.1%[11,12]。Gao等[13,14]通过筛选高质量多中心的研究，发现ICAS患者术后30 d卒中及死亡发生率控制为2%，其3年的随访研究也正在进行中。这些研究表明，在有经验的卒中中心，评估筛选合适的患者，可以降低ICAS患者围手术期的并发症。但是，目前有关支架置入治疗ICAS的长期疗效的研究还很少。本研究中对本中心既往明确诊断为ICAS且行支架置入术的患者进行长期随访，旨在评价支架置入术的安全性及有效性。
纳入标准：(1)明确诊断为症状性ICAS且狭窄程度为70%～99%，狭窄的评判标准采用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病(Warfarin Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease, WASID)研究标准[15]；(2)行颅内动脉支架置入术治疗；(3)在标准内科治疗的基础上仍有脑梗死或TIA；(4)与对侧相比，责任血管供血区存在低灌注。排除标准：(1)非动脉粥样硬化(如动脉夹层、动脉炎等)导致的颅内动脉狭窄；(2)手术路径严重迂曲导致手术无法实施；(3)两周以内发生脑梗死；(4)改良Rankin量表[16](modified Rankin scale，mRS)>3分；(5)随访资料不全。
回顾性研究。纳入2014年9月—2015年8月在陆军军医大学第一附属医院神经内科31例症状性ICAS患者的临床资料。男21例，女10例，年龄36～73(57.00±9.87)岁。31例均采用颅内动脉支架置入术治疗，根据置入支架类型的不同分组：自膨式支架组16例(前循环15例、后循环1例)和球扩式支架组15例(前循环9例、后循环6例)。本研究经医院伦理委员会批准(KY2020140)，所有患者或家属签署手术知情同意书。
患者全身麻醉。采用改良Seldinger穿刺技术进行右侧或左侧股动脉穿刺，置入动脉鞘。在泥鳅导丝引导下，将导引导管送至颈动脉颈段或椎动脉横突孔段，从导引导管中造影，测量血管病变部位远端和近端的直径以及病变的长度。做路径图，在X线透视下将0.010 in微导丝及微导管沿导引导管小心送至责任血管，并穿过狭窄段到达病变远端。撤出微导丝，将0.014 in微导丝沿微导管送至病变血管远端，撤出0.010 in微导管。沿微导丝将球囊送至责任血管的病变部位进行预扩张，血管形态满意后撤出球囊，沿微导丝将自膨式支架送至血管病变部位释放。如选择球扩式支架，则不需要事先行球囊预扩张，直接将球扩式支架沿微导丝送至血管病变部位释放支架。支架释放后，再次造影观察远端血管是否通畅、是否有造影剂外滲。如情况正常，则撤出系统，手术结束。
支架的选择，由术者根据患者的手术路径及血管病变部位的形态及长度来决定。对于手术路径好，血管病变部位较为平直的患者，倾向选择球扩式支架。对于手术路径迂曲，血管病变部位有较大成角，病变两端的血管直径存在显著差异的患者，倾向选择自膨式支架。
所有患者术后即刻完善头颅CT以排除脑出血。无脑出血患者术后予以肝素钠持续静滴24 h(300 IU/h)，此后予以依诺肝素钠皮下注射，0.4 mL/12 h。同时，每天予以双联抗血小板聚集及强化他汀等治疗。
影像学检查包括头颅MRI(MAGNETOM Skyra, Siemens，德国)、头颅CT(Somatom Definition Flash, Siemens，德国)、头颈部CTA(Somatom Definition Flash, Siemens，德国)、CT灌注成像(Somatom Definition Flash, Siemens，德国)、DSA(Artis Zee，Siemens，德国)等。所有患者的影像资料由一位资深神经内科专家及一位资深放射科专家独立阅片，对分歧通过讨论解决并最终达成一致意见。
由神经专科医生采用电话、门诊或入院等形式完成随访。随访5年以上，其间如患者死亡，则随访终止。
观察指标：(1)术后30 d内的终点事件：任何卒中(包括缺血性或出血性卒中)、TIA和血管性死亡。(2)术后30 d～5年终点事件：同侧缺血性卒中、出血性卒中和血管性死亡。在所有的观察指标中，以30 d后同侧缺血性卒中发生率为有效性评价指标，其余指标为安全性评价指标。
缺血性卒中被定义为突发性新发局灶神经功能缺损，持续至少24 h，且经过CT或MRI证实存在相关的梗死灶。出血性卒中定义为伴有脑实质出血、蛛网膜下腔出血或脑室出血的新发脑出血，与癫痫发作、症状或体征持续24 h或更长时间有关。TIA是由局灶性脑缺血或视网膜缺血引起的一过性神经功能障碍，持续至少10 min，且MR DWI无新发病灶。血管性死亡定义为因缺血性或出血性卒中所导致的死亡。
应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验。分类资料组间比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
31例患者均成功行颅内动脉支架置入术。自膨式支架组与球扩式支架组患者基线资料比较，除累及前循环差异有统计学意义(P＝0.037)外，其余资料差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
两组不同支架置入术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者的基线资料比较
两组不同支架置入术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者的基线资料比较
| 临床特征 | 自膨式支架组(16例) | 球扩式支架组(15例) | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 54.88±10.96 | 59.27±8.32 | t＝1.249 | >0.05 |
| 男性(例) | 9 | 12 | 0.252a | |
| 高血压病(例) | 9 | 9 | 1.000a | |
| 糖尿病(例) | 4 | 3 | 0.704a | |
| 高脂血症(例) | 3 | 1 | 0.600a | |
| 冠心病(例) | 0 | 2 | 0.226a | |
| 吸烟(例) | 6 | 8 | 0.479a | |
| 饮酒(例) | 4 | 6 | 0.458a | |
| 累及前循环(例) | 15 | 9 | 0.037a | |
| 脑梗死(例) | 12 | 12 | 0.539a |
注：a为Fisher精确概率法
31例患者均获随访，随访时间1～77(62.7±15.5)个月，5年内总共发生终点事件4例，其中死亡3例。
术后30 d内发生终点事件2例，其中1例死亡；术后30 d至5年发生终点事件共2例。术后第1～5年每年累积发生终点事件分别为2、2、4、4、4例，其中3年终点事件增加2例，分别为同侧缺血性卒中1例、出血性卒中1例，均死亡(血管性死亡)。自膨式支架组和球扩式支架组各类终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
两组不同支架置入术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者终点事件随访结果比较
两组不同支架置入术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者终点事件随访结果比较
| 终点事件 | 总计(31例) | 自膨式支架组(16例) | 球扩式支架组(15例) | P值a | |
|---|---|---|---|---|---|
| 术后30 d内 | 2(6.5%) | 2 | 0 | 0.582 | |
| 脑出血性卒中 | 2(6.5%) | 1 | 1 | 1.000 | |
| 死亡 | 1(3.2%) | 1 | 0 | 1.000 | |
| 术后30 d～5年 | 2(6.5%) | 1 | 1 | 1.000 | |
| 同侧缺血性卒中 | 1(3.2%) | 1 | 0 | 1.000 | |
| 出血性卒中 | 1(3.2%) | 0 | 1 | 0.484 | |
| 血管性死亡 | 2(6.5%) | 1 | 1 | 1.000 | |
注：a为Fisher精确概率法
症状性ICAS能否从支架置入治疗中获益一直是研究的热点。近年来，国内外学者做了一些有益的探索，已能将颅内支架置入术围手术期并发症控制在令人满意的范围[11,17,18,19,20]。2019年Wingspan支架上市后监察(Wingspan Stent System Post Market Surveillance, WEAVE)研究结果公布，支架置入术后72 h卒中及死亡率为2.6%[21]，远低于SAMMPRIS的14.7%[6]。此外，新型支架的应用也为特殊形态、长节段病变及复杂路径的颅内病变提供了更丰富的选择。Vajda等[22]报道了使用Enterprise支架治疗症状性ICAS的术后30 d卒中及死亡发生率为8.5%。这一结果与Feng等[23]报道相似。Xu等[19]发现使用Neuroform EZ支架治疗症状性ICAS的术后30 d卒中及死亡发生率为0。提示新的手术材料及方法可以进一步保证手术的安全性。
然而，关于症状性ICAS支架置入术治疗的研究缺乏长期随访的数据。本研究平均随访时间63个月，30 d内的终点事件发生率为6.5%，远低于SAMMPRIS研究报道的14.7%；本研究5年累计终点事件发生率为12.9%，也远低于SAMMPRIS研究3年终点事件发生率23.9%[6]。这说明从长期疗效来看，支架置入术治疗症状性ICAS是安全有效的。而当去除支架置入术30 d内的终点事件后发现，5年终点事件发生率仅为6.5%(2/31)。这与Yu等[24]研究结论相似：在SAMMPRIS研究方案中，30 d以上致残或致死性卒中率为6.2%，是支架组(2.2%)的3倍左右。由此可见，在度过围手术期以后，支架组预防卒中复发的优势明显。这也恰恰说明，降低围手术期并发症是这一治疗方案能最终获益的关键。
本研究中，自膨式支架组(16例)及球扩式支架组(15例)患者的年龄、性别及经典的脑血管病危险因素差异均无统计学意义，但前循环血管中置入自膨式支架较球扩式支架更多(P＝0.037)。支架的选择与术者的经验有关，术者会根据包括手术路径、病变血管长度和直径、病变血管远近端直径等因素进行综合考虑。总体来说，前循环的手术路径较后循环更加迂曲，这可能是自膨式支架更多应用于前循环的原因之一。从本研究结果来看，自膨式支架组和球扩式支架组在各类终点事件的比较中差异均无统计学意义(P值均>0.05)，这提示两种类型的支架对ICAS的治疗均是安全有效的。
综上，颅内动脉支架置入术在围手术期及长期的随访中表现出了良好的有效性和安全性，球扩式支架和自膨式支架均安全有效。由于本研究的样本量小、未做对照研究，结果存在一定偏移，也无法回答针对ICAS的治疗支架与药物究竟孰优孰劣这一重要问题。在未来的研究中，我们需要设计随机对照研究，扩大样本量，进一步论证结果。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
