比较单、双侧入路经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩性骨折(OVCF)伴肋间痛的临床效果。
回顾性分析2016年9月—2019年9月在徐州市中心医院63例行经皮椎体后凸成形术治疗的OVCF患者的临床资料，其中男25例、女38例，年龄61～93岁。按照手术路径的不同分为单侧组36例和双侧组27例。观察两组患者的手术时间、注入骨水泥量、骨水泥渗漏率、椎体高度恢复率、术后Cobb角改善程度，以及并发症情况；比较术前及术后第1天、1个月、3个月腰背部和肋间疼痛视觉模拟评分法(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)等。
两组患者年龄、性别、伤椎分布等基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。单侧组手术时间、注入骨水泥量均少于双侧组，分别为(31.75±6.60)、(38.96±6.77)min和(4.07±0.52)、(5.65±0.51)mL，而术后骨水泥渗漏率(27.8%，10/36)则高于双侧组(7.4%，2/27)，差异均有统计学意义(t＝4.242、11.863, χ2＝4.152, P值均<0.05)；两组椎体高度恢复率、术后伤椎Cobb角改善程度比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。患者术后均获随访1～3个月。两组患者术中、术后均未见明显神经、脊髓损伤，以及穿刺血肿、感染等并发症。两组患者术后各随访时间点腰背部疼痛、肋间痛VAS评分、ODI均较术前改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。术前、术后第1天、1个月、3个月腰背部疼痛VAS评分、ODI，两组比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；肋间痛VAS评分、ODI比较，术后第1天、1个月双侧组均低于单侧组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，术前和术后3个月两组差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
单、双侧入路经皮椎体后凸成形术治疗伴有肋间痛的OVCF，其止痛和恢复脊柱稳定性的效果相近，但双侧入路骨水泥渗漏率更低，术后早期缓解肋间痛更有效，是一种更加安全可靠的方法。
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骨质疏松症(osteoporosis, OP)是困扰中老年人的一种常见全身性疾病[1]。严重骨质疏松容易诱发骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)，常引起顽固性腰背部疼痛和脊柱后凸畸形等多种并发症[2]。部分胸椎骨折患者除单纯腰背痛症状外，还可伴有肋间神经放射性疼痛，表现为胸前区、肋弓处或胁腹部疼痛，常使患者辗转他科延误正确治疗。众所周知，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)自1998年以来就用于OVCF的治疗，具有缓解急性、亚急性椎体压缩性骨折引起的疼痛和恢复椎体高度等疗效。目前，对于OVCF手术治疗仍以PKP为主，PKP手术入路有多种，其中双侧椎弓根入路PKP作为经典的手术方案，其疗效已得到临床肯定；而单侧椎弓根入路PKP同样能取得良好的疗效，且手术时间短、射线暴露少。对于PKP治疗合并肋间神经痛的胸椎压缩性骨折，哪种入路方式更好，仍未达成共识[3,4,5]。为此，我们选取了63例采用PKP治疗伴有肋间神经痛的OVCF患者的临床资料，通过比较单侧和双侧不同手术路径的疗效，为脊柱外科治疗并发肋间痛的胸椎OVCF提供一定的参考。
纳入标准：(1)年龄≥60岁，术前有与胸椎骨折相关的持续性腰背痛，并有单侧或双侧肋间痛症状；(2)X线、CT、MRI示胸椎椎体单节段压缩骨折；(3)骨矿物质密度的T值≤-2.5；(4)病程少于3周。排除标准：(1)椎体压缩严重(>75%)且伴有脊髓损伤及下肢神经损伤症状和体征；(2)多节段骨折；(3)合并严重内科疾病，心脏、肝、肾功能不全者；(4)可能引起肋间痛的其他疾病，如肋骨骨折、肋软骨炎、带状疱疹病毒感染、肿瘤、心肺、纵膈、消化系统疾病等；(5)凝血功能异常者。
回顾性研究。纳入2016年9月—2019年9月在徐州市中心医院接受PKP治疗的合并肋间痛的胸椎压缩性骨折患者63例，根据手术入路方式分为单侧组和双侧组，其中单侧组36例，男13例、女23例，年龄63～91岁；双侧组27例，男12例、女15例，年龄61～92岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者均签署手术同意书。
手术均由同一组医师完成。患者取俯卧位，上胸部及髂部垫高，腹部悬空。单侧组：使用C臂数字化X线机透视下调整体位，定位伤椎穿刺点。1%利多卡因局部麻醉，穿刺针与伤椎椎体呈35°～45°的方向穿刺，C臂X线机正侧位透视调整，针尖在椎弓的外上缘位置(右侧约时钟2点位或左侧约时钟10点位)，正位下针尖在椎弓根影内侧缘，侧位在椎体后缘前方距离为0.5 cm的位置；将穿刺针芯去除，放入工作套管及球囊，在球囊中缓慢注入造影剂，在C臂X线机上观察到球囊膨胀和骨折复位，当球囊到达终板或该侧椎体的高度令人满意时，将球囊移除。调制骨水泥呈拉丝状时，缓慢注入椎体内，透视下观察骨水泥将向椎体后壁扩散趋势时立即终止。待骨水泥凝固退出针芯及工作通道，再次X线透视确认无骨水泥渗漏。消毒皮肤切口，予无菌敷贴覆盖并妥善固定，继续观察10～20 min，术毕。双侧组：需完成双侧穿刺，手术步骤同单侧组，分别扩张球囊；随后使用骨水泥灌注设备，两侧同时注入骨水泥。
术后当天给予抗感染、制酸和胃黏膜保护剂、碳酸钙D3、骨化三醇等药物治疗，对患者的相关生命指标进行密切观察；术后第2天患者佩戴胸腰段康复支具，在家属陪同下进行适当的活动。
详细记录两组患者注入骨水泥剂量、手术时间、有无发生骨水泥渗漏、术中并发症及不良事件发生情况等；测量评估单、双侧组椎体高度恢复率、手术前后伤椎Cobb角。取邻近的正常椎体高度值为原椎体高度。以上观察指标由同一脊柱外科医师重复测量3次，结果取平均值。
椎体高度恢复率＝(术后椎体高度-术前椎体高度)/(原椎体高度-术前椎体高度)
术后定期随访，观察并发症。分别于术前、术后第1天、1、3个月，采用疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)，评估患者的疼痛及功能障碍情况。
应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理分析。服从正态分布的计量资料采用
±s表示，组间比较采用独立样本t检验，随访中不同时间点的比较采用配对t检验或重复测量设计资料的方差分析；分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者的年龄、性别及伤椎分布情况比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者基线资料比较
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者基线资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 性别(例) | 伤椎分布(例) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | T5 | T6 | T8 | T9 | T10 | T11 | T12 | |||
| 单侧组 | 36 | 76.19±8.08 | 13 | 23 | 2 | 3 | 1 | 3 | 11 | 6 | 8 |
| 双侧组 | 27 | 74.33±8.81 | 12 | 15 | 1 | 1 | 2 | 4 | 5 | 7 | 6 |
| 统计值 | t＝0.870 | χ2＝0.448 | χ2＝0.098 | ||||||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||||||
患者均顺利完成手术，获随访1～3个月。术中、术后均未见明显神经、脊髓损伤、穿刺血肿、感染等并发症。两组椎体高度恢复情况、伤椎术后Cobb角比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；单侧组手术时间、骨水泥量均少于双侧组，术后骨水泥渗漏率多于双侧组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。单侧组骨水泥渗漏10例，其中穿刺通道渗漏2例、椎旁软组织渗漏2例、椎间盘渗漏3例、椎管内渗漏1例、椎旁静脉丛渗漏2例；双侧组2例，其中穿刺针道渗漏与椎间盘渗漏各出现1例。
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者术中及术后情况比较
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者术中及术后情况比较
| 组别 | 例数 | 手术时间(min， ±s) | 骨水泥量(mL， ±s) | 骨水泥渗漏率[例(%)] | 椎体高度恢复率(%， ±s) | 伤椎Cobb角改变(°， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 单侧组 | 36 | 31.75±6.60 | 4.07±0.52 | 10(27.8) | 28.94±4.97 | 28.25±3.23 |
| 双侧组 | 27 | 38.96±6.77 | 5.65±0.51 | 2( 7.4) | 28.48±4.53 | 28.03±3.44 |
| 统计值 | t＝4.242 | t＝11.863 | χ2＝4.152 | t＝0.379 | t＝0.251 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 |
两组患者的术后各随访时间点腰背部疼痛VAS评分、ODI均较术前改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；单侧组与双侧组比较，术前、术后第1天以及术后1、3个月各时间点差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者术前及术后腰背部疼痛VAS评分及ODI比较(
±s)
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者术前及术后腰背部疼痛VAS评分及ODI比较(±s)
| 观察指标 | 例数 | 术前 | 术后第1天 | 术后1个月 | 术后3个月 | F值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VAS | ||||||||
| 单侧组 | 36 | 7.30±0.46 | 2.38±0.49 | 2.33±0.47 | 2.07±0.64 | 826.137 | <0.05 | |
| 双侧组 | 27 | 7.11±0.80 | 2.33±0.48 | 2.29±0.46 | 1.92±0.18 | 587.648 | <0.05 | |
| t值 | 1.21 | 0.447 | 0.308 | 1.183 | ||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
| ODI | ||||||||
| 单侧组 | 36 | 78.38±2.89 | 35.69±3.39 | 31.58±3.11 | 29.66±1.65 | 2393.241 | <0.05 | |
| 双侧组 | 27 | 77.55±4.74 | 35.77±3.53 | 30.66±3.37 | 29.59±2.30 | 1098.725 | <0.05 | |
| t值 | 0.863 | 0.095 | 1.116 | 0.148 | ||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
注：VAS为视觉模拟评分法；ODI为Oswestry功能障碍指数
两组患者术后各随访时间点的肋间痛VAS评分、ODI均较术前改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；双侧组术后第1天以及术后1个月VAS评分、ODI均低于单侧组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；两组术前和术后3个月差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者术前及术后肋间痛VAS评分及ODI比较(
±s)
两组骨质疏松性胸椎压缩性骨折伴肋间痛患者术前及术后肋间痛VAS评分及ODI比较(±s)
| 观察指标 | 例数 | 术前 | 术后第1天 | 术后1个月 | 术后3个月 | F值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VAS | ||||||||
| 单侧组 | 36 | 7.20±0.48 | 4.25±0.84 | 2.57±0.52 | 1.99±0.37 | 647.113 | <0.05 | |
| 双侧组 | 27 | 7.29±0.66 | 3.66±0.87 | 2.18±0.39 | 1.97±0.24 | 456.592 | <0.05 | |
| t值 | 1.437 | 2.675 | 3.262 | 0.287 | ||||
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | ||||
| ODI | ||||||||
| 单侧组 | 36 | 72.25±4.84 | 42.23±9.52 | 32.87±6.06 | 30.67±3.05 | 329.786 | <0.05 | |
| 双侧组 | 27 | 72.03±7.25 | 30.29±6.02 | 28.51±5.15 | 29.55±4.15 | 369.141 | <0.05 | |
| t值 | 0.14 | 5.707 | 3.003 | 1.238 | ||||
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | ||||
注：VAS为视觉模拟评分法；ODI为Oswestry功能障碍指数
随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症成为人类最常见的骨科疾病。老年患者由于骨密度下降，遭受低能量创伤即可引起骨折，以OVCF最为常见，主要表现为顽固性腰背痛，起卧难以自理，直接导致患者生活质量下降；部分患者还合并有肋间痛，表现为自后背沿肋间神经向前胸及腹部的弥漫性疼痛，定位常不准确、分布区域较广，且老年患者机体储备力降低，心肺状况差，常伴有基础性疾病，给OVCF的诊断和治疗带来了困难。PKP作为OVCF的经典治疗方式，操作简便、安全性高，能快速而持久地控制症状，提高患者的生活质量。
胸椎压缩性骨折引起肋间痛的因素目前尚未明确，要先排除如肋软骨炎、肋骨骨折、带状疱疹病毒感染、肿瘤、心肺、纵膈疾病等可能引起肋间痛的疾病，才能准确找到引起肋间痛的原因。有学者认为，骨折后的椎体塌陷、生物力学性质改变和小关节功能失调是引起肋间神经痛的主要原因；胸椎骨折后椎体高度降低，会导致一侧或双侧椎间孔狭窄，机械刺激肋间神经，也可产生肋间痛[6,7]。相关研究还发现，胸椎骨折后肋间痛与伤椎椎体形态有关，非楔形骨折肋间痛发病率要远高于楔形骨折，这取决于胸椎神经特殊的解剖结构，椎间孔外韧带附着于胸椎神经根，骨折后椎体中柱损伤刺激椎间孔外韧带，引起韧带水肿、扭曲，进而压迫、牵拉肋间神经引起疼痛[8]。还有些胸椎骨折后患者的MRI影像上未见神经根受压，可能通过交感神经通路引起远端"牵涉痛"[9,10]。我们通常所说的神经根放射性疼痛，是由神经根受刺激引起的典型的神经根性疼痛，其疼痛分布于躯体感觉神经支配的皮节。胸椎骨折后，骨折局部产生及释放炎性介质，释放的炎症介质可能亦是肋间痛的原因之一。
"机械稳定"被视为PKP缓解椎体压缩性骨折疼痛最可能的机制，胸椎压缩性骨折性疼痛主要与骨折断端的微小活动有关，根据骨折的程度不同，PKP通过球囊扩张、伤椎注入骨水泥，使骨水泥与周围骨质锚合固定，重建椎体高度，恢复了骨折椎体的原始机械稳定性，因此，疼痛的缓解很可能与骨水泥固化后消除了骨折端的微动有关[11,12,13]。此外，骨水泥的理化性质也可能是缓解疼痛另一种机制。骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)是通过甲基丙烯酸甲酯单体和动力甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物这两种无菌成分聚合而形成的丙烯酸聚合物，骨水泥的单体成分(甲基丙烯酸甲酯单体)以其对细胞的毒性以及神经毒性而著称，可使周围神经末梢坏死，因此推测其化学作用可能是减轻疼痛的原因之一[14]；骨水泥在凝固时会发热，其核心温度可达86～107 ℃，会引起骨组织的坏死，神经组织较骨组织更敏感，通过热传导可对神经组织造成损伤，从而减轻肋间神经痛[15]。围手术期运用非甾体类抗炎镇痛药物、唑来膦酸等抗骨质疏松药物，也可获得较好的疗效。
PKP是近年来广泛用于治疗椎体压缩性骨折的微创手术，具有手术时间短、恢复快和住院时间短等优点，通常使用经皮双侧入路进入椎体，注射高黏度的骨水泥来实现与骨骼的锚合固定，从而提供生物力学稳定性。尽管已有文献报道双侧入路PKP的益处有疼痛缓解确切、骨水泥渗漏率低和椎体高度恢复好等，但部分回顾性研究结论显示，单侧PKP在临床和影像学方面提供与双侧PKP相似的结果[16,17]。本研究的数据显示，单、双侧入路术后不同随访时间点腰背部疼痛VAS评分和ODI比较的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，同组不同随访时间点的比较均优于术前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，说明无论是双侧入路还是单侧入路，对腰背部疼痛止痛效果均显著，这与既往研究结果一致[18,19]。本研究的结果还显示，单侧组术后第1天、1个月肋间痛VAS评分和ODI高于双侧组，差异有统计学意义(P值均<0.05)，表明双侧入路较单侧入路PKP对胸椎压缩性骨折引起的肋间痛在术后早期镇痛效果显著，其原因可能是：(1)PKP使椎体高度恢复及后凸畸形得到改善，椎间孔较术前相应增大，减少了对肋间神经的刺激，进而缓解肋间神经痛；(2)双侧入路较单侧入路推注的骨水泥量大，使其沿着骨小梁间隙弥散至整个或部分椎体，凝固后可以有效防止骨折部位的微动，恢复脊柱的稳定性；(3)骨水泥聚合时会产生大量的聚合热，双侧组注入的骨水泥较单侧组更多，产生的高温可能会对肋间神经有一定的损伤，从而减轻肋间痛。在术后3个月时，两组肋间痛比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均较前改善，这可能是由于术后脊柱恢复稳定性，肿胀的神经根逐渐消肿的缘故。本研究单侧组骨水泥渗漏率高于双侧组，差异有统计学意义，可能是因为双侧穿刺同时推注骨水泥可以更好地观察和控制骨水泥弥散方向，使得骨水泥分布更均匀，相比单侧穿刺推注，可减少骨水泥渗漏的发生。这两种手术方法在恢复椎体高度以及防止脊柱畸形角度上差异均无统计学意义，都能够达到预期的效果，与既往研究结果相似[20,21]。
综上所述，对于骨质疏松性胸椎压缩性骨折，单侧和双侧PKP不仅可以缓解腰背部疼痛，还可以恢复骨折椎体稳定性，预防脊柱畸形。但对于伴有肋间痛的胸椎压缩性骨折，双侧入路能够在术后早期有效缓解肋间疼痛，减少骨水泥渗漏等并发症，提高患者的生活质量，是一种安全有效的方法。本研究仅为单中心研究结果，且随访时间较短，还需要更大的样本量来验证不同手术路径PKP术对胸椎压缩性骨折合并肋间痛的远期疗效。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
