探讨游离带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣移植再造乳房的方法和效果。
回顾性研究。纳入2015年10月—2017年12月湖南省肿瘤医院单侧早期(Ⅰ/Ⅱ期)乳腺癌患者12例，均为女性，年龄33～52 (37.4±3.5)岁。12例均行改良根治术，并应用带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣行同期乳房再造术，皮瓣携带的肋间神经感觉支与受区肋间神经吻合，腹壁下血管与受区胸廓内血管或者胸背血管吻合。记录皮瓣长度、宽度、厚度及血管蒂情况，携带感觉神经长度及选择的受区血管和神经。随访再造乳房的感觉恢复情况，将乳房分为5个区，包括4个象限和中央区，对每区的压力觉和温度觉恢复情况进行记录。完成患者主观感觉的问卷调查，内容包括外形恢复、感觉恢复和满意度。
皮瓣长(32.3±0.4)cm、宽(12.7±1.6)cm、厚(3.8±0.4)cm，腹壁下血管蒂长度为(12.5±0.4)cm，动脉管径为(1.7±0.4)mm，伴行静脉管径为(2.2±0.7)mm，携带肋间神经感觉支长度为(2.3±0.4)cm。受区血管为胸廓内血管(7例)和胸背血管(5例)。所有受区神经为同侧第3肋间神经。所有皮瓣顺利成活，1例皮瓣供区发生脂肪液化，经换药后愈合，未见其他并发症。再造乳房外形圆润，弹性质地可，未见皮瓣发生溃疡；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能未见影响。12例患者均获随访12～38个月，平均19.6个月，未见乳腺癌复发情况。术后12个月调查患者的感觉恢复效果，12例(100%)带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房病例中，所有再造乳房至少有1区恢复了温度觉。患者对再造乳房外形及感觉恢复均满意。
游离带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣与受区胸壁第3肋间神经吻合有助于乳腺癌术后乳房再造的感觉功能恢复。
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自体组织游离移植再造乳房外形自然，效果稳定，避免了假体植入物的各种手术风险和并发症。临床上再造乳房常用的自体组织瓣包括腹壁下动脉穿支皮瓣、带蒂腹直肌皮瓣以及带蒂背阔肌皮瓣等，其中最受欢迎的是腹壁下动脉穿支皮瓣[1]。
Koshima和Soeda[2]于1989年首次提出穿支皮瓣的概念，并认为最大限度地减小供区损伤是穿支皮瓣的最大优点。Allen和Treece[3]于1994年将腹壁下动脉穿支皮瓣命名，且正式在临床上应用于乳房再造。自此，腹壁下动脉穿支皮瓣很快成为自体组织移植乳房再造的金标准，也是整形外科领域应用最为广泛、研究报道最多的皮瓣[4]。
随着显微外科技术的不断提高，皮瓣移植成活已经不是问题，然而患者和术者的要求日益增高，接受乳房再造的女性患者不仅希望重建乳房外形，更越来越强烈地渴望获得有正常感觉的乳房[5]。为了提高皮瓣感觉恢复的机会，采用带感觉神经的腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房是最被寄予厚望的技术手段[6]，但是到目前为止，其手术效果仍然不确定，多方报道结果迥异[7]。乳房的感觉神经是由第2～6肋间神经外侧支和前支支配，乳头乳晕复合体的感觉神经来自第4或第5肋间神经；在乳癌改良根治术中这些神经都会被切断，导致术后乳房感觉功能减退。尽管也有文献报道称再造的乳房会有感觉恢复，但是差异较大，效果难以预估[8]。目前采用的方法是将来自T10～12的感觉神经携带于腹壁下动脉穿支皮瓣中，并将其与第4或第5肋间神经吻合以期恢复皮瓣感觉；术后对再造乳房的皮瓣感觉恢复情况进行观察，结果差异较大，有些报道显示完全没有效果[6,7]，而另一些报道则称带皮瓣感觉恢复明显[8,9]。
2015年10月—2017年12月湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科对12例乳腺癌患者采用游离带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣移植再造乳房，获得良好效果。现总结其治疗经过及体会，旨在进一步探讨自体组织乳房再造感觉功能重建的外科操作要点和可行性。
纳入标准：(1)单侧乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ期患者，接受乳腺癌改良根治术治疗；(2)采用带感觉神经的腹壁下动脉穿支皮瓣移植行同期乳房再造术。排除标准：合并糖尿病、有吸烟史的患者。
回顾性研究。纳入2015年10月—2017年12月湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科要求行乳房再造的乳腺癌患者12例，均为女性，年龄33～52(37.4±3.5)岁。肿瘤均为单侧，左侧8例、右侧4例。Ⅰ期8例，其中包括5例浸润性导管癌和3例浸润性小叶癌；Ⅱ期4例。
本研究经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准(201701)，患者及家属均签署知情同意书。
本组12例患者均行乳腺癌改良根治术，同期应用带感觉神经的腹壁下动脉穿支皮瓣移植行乳房再造。手术分病灶切除和皮瓣制备两组同时进行。
术前常规行CTA和可听式多普勒检查，观察腹壁下动脉的下腹部穿支血管的位置、数量，同时直观地评估两侧下腹部腹壁浅静脉的直径、走行和分支情况；术前1 d常规以可听式多普勒进一步验证穿支血管位置数量并标记。设计皮瓣上端的标记是脐上2 cm处，下侧标记是上侧标记下约12 cm处；以提捏试验估计组织量和松弛程度，必须以供区可直接闭合为前提；皮瓣通常是横向设计，两侧一般不超过髂前上棘平面；设计皮瓣长度最大为35 cm。见图1。
患者全身麻醉，取仰卧位。病灶切除组行乳腺癌改良根治性切除并分离制备受区血管，受区血管为胸廓内血管7例、胸背血管5例。如果选择胸廓内血管作为受区血管，标记第2、3肋软骨肋间，切除第3肋软骨约2.5 cm，必要时可切除第2肋软骨，以充分显露胸廓内动脉。
皮瓣制备组切取游离带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣。根据乳房切除后的组织缺损大小和形状，设计并切取游离带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣，沿皮瓣设计线上缘切开皮肤至皮下组织浅层，向上方进一步潜行游离脐上皮下组织并尽量多携带皮下组织于皮瓣内；切开设计线下方皮肤皮下组织，在皮下组织浅层显露并长段分离腹壁浅静脉携带于皮瓣内。自外侧向内侧于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，在腹直肌区域显露穿支血管和肋间神经感觉支(图2)；纵行切开腹直肌前鞘，在腹直肌内逆行分离肋间神经感觉支至足够长度后切断并携带于皮瓣内。进一步分离腹壁下动脉穿支至腹壁下动脉主干，向近端分离腹直肌并分离腹壁下动脉至其自股动脉发出平面，结扎离断血管蒂后将穿支皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域。供瓣区彻底止血后，两侧各留置1根负压引流管，修补前鞘后改半坐位，供区伤口直接拉拢缝合。
将带感觉神经腹壁下动脉穿支皮瓣放置于乳房缺损区域并根据实际皮肤缺损予以皮瓣去表皮。于显微镜下完成皮瓣携带的肋间神经感觉支和受区第3肋间神经的吻合；将腹壁下动脉与受区动脉(胸廓内动脉、胸背动脉)吻合，并吻合两者的伴行静脉。确认皮瓣血运良好后将皮瓣调整位置置入皮袋中，确认血管蒂无迂曲扭转，修剪皮瓣使其形状、大小更适宜后间断缝合固定皮缘，彻底止血后留置3根负压引流管，创缘分层缝合(图3)。
术后注意术区保暖，不推荐常规用烤灯照射。患者卧床半坐位休息以避免腹部张力过大，加强呼吸道护理，避免患者咳嗽、激烈喷嚏而影响伤口愈合；同时予以扩容、镇痛、抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。术后前3 d每小时观察皮瓣血运1次，术后第4天起每4 h观察1次：发现皮瓣下积血者及时行探查清除血块，有局部淤血肿胀者及时更换引流管，皮瓣有血管危象可疑表现时需急诊探查并排除。术后第3天开始鼓励患者在床上行下肢活动预防下肢深静脉血栓形成，术后第5天起指导患者下床活动。引流管拔除时间根据引流液性状及量等情况具体决定，乳房引流管一般术后6～8 d拔除，供区引流管一般术后3～7 d拔除。
12例中，皮瓣长(32.3±0.4)cm、宽(12.7±1.6)cm、厚(3.8±0.4)cm；腹壁下血管蒂长度为(12.5±0.4)cm，动脉管径为(1.7±0.4)mm、伴行静脉管径为(2.2±0.7)mm；携带肋间神经感觉支长度为(2.3±0.4)cm。受区血管分别为胸廓内血管(7例)和胸背血管(5例)。所有受区神经为同侧第3肋间神经。
12例患者术后移植皮瓣均顺利成活，再造乳房外形圆润，弹性质地可，未见皮瓣溃疡发生；皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能未见异常。1例患者皮瓣供区发生脂肪液化，经换药后愈合，未见其他并发症。12例患者均获随访12～38月，平均19.6个月，未见乳腺癌复发病例。术后12个月时，12例患者再造乳房各分区压力觉和温度觉均得以恢复。随访期间问卷调查结果提示，12例患者对再造乳房外形及感觉恢复均满意。典型病例见图4。
注：a为腹壁下动脉穿支；b为肋间神经感觉支；c为腹壁下血管；d为腹壁浅静脉；e为胸外侧血管；f为左侧腹壁下血管；g为胸廓内血管；h为右侧腹壁下血管；i为胸外侧静脉；j为皮瓣携带的肋间神经感觉支；k为受区第3肋间神经感觉支
随着肿瘤整形外科的不断发展进步，接受乳房再造的乳腺癌患者期望值也越来越高，具体要求包括希望再造乳头乳晕复合体、再造乳房的皮瓣组织能恢复正常感觉、皮瓣供区能完美恢复不要对日后生活造成影响，等等[10]。虽然目前国际自体组织移植再造乳房的皮瓣成活率已经能够达到95%以上，但是越来越多的患者会不满足于重建乳房外形，而会进一步抱怨再造乳房的皮瓣毫无感觉，影响生活和功能恢复[1]。因此，力求重建再造皮瓣乳房的神经感觉恢复就成为了肿瘤整形外科医生的重点关注领域。但是，对于自体组织瓣移植乳房再造是否需要行感觉神经重建一直颇受争议[8]。研究发现，在采用腹壁下动脉穿支皮瓣移植再造乳房的患者中，即使不重建感觉神经连续性，也有60%～80%的皮瓣恢复了感觉，以致重建皮瓣感觉的必要性受到质疑[11,12]。进一步研究发现，感觉恢复往往是从皮瓣周边向中央进展，而不是先从皮瓣深面开始，同样可以达到部分皮瓣感觉恢复的满意效果[13]；但是皮瓣自发的感觉恢复具体机制还没有完全研究清楚，尚未有对皮瓣感觉自发恢复具体影响因素的研究报道问世[7]。
下六对肋间神经混合神经支配腹壁，分别与同名肋间血管伴行位于相应的肋间隙内，走行层面为肋间内肌和肋间外肌之间；于腋中线附近发出外侧支穿出腹内斜肌、腹外斜肌，走行于深筋膜浅层并向前下方延伸，支配腹壁运动及感觉功能；肋间神经主干与肋间后动脉伴行，一般走行层面为腹内斜肌与腹横肌之间，但层面变化较大，继续向内下方至腹直肌外缘。节段性肋间神经分支穿过半月线后由后向前、从上到下斜行进入腹直肌并分成肌支运动支和感觉支，后者穿出前鞘进入皮下组织。
有不少学者报道，不用吻合神经的腹壁下动脉穿支皮瓣移植后也会有自发的感觉恢复表现[6,14]。在随访2～5年之后，自体组织移植再造乳房感觉恢复良好或满意的比例为6%～31%[8]。虽然手术中是将第4肋间神经的单纯感觉前支与腹直肌的节段感觉神经吻合，而后者主要包含运动纤维，但此研究首次表明依然可以重建皮瓣的感觉功能[8]。另外一些学者认为，术中可以通过分离解剖进入腹直肌节段神经的感觉分支，并且在胸部受区第3、4肋间神经水平完成纯感觉神经吻合，从而重建皮瓣感觉功能[15,16,17]。
更多更新的研究表明，重建皮瓣感觉对乳房再造的效果有很大的提高作用，患者满意度更高，再造乳房受外伤的危险性降低，而且与皮瓣的自发感觉恢复相比，压力觉和温度觉改善明显[8,11,18,19]。Santanelli等[9]认为，吻合神经的腹壁下动脉穿支皮瓣其重建感觉的时间并不比自发感觉恢复的时间长。Blondeel等[8]报道采用改良方法切取腹壁下动脉穿支皮瓣用于乳房再造，将皮瓣上携带的感觉神经与第4肋间神经吻合重建皮瓣感觉功能。Spiegel等[15]也完成类似手术，采用的受区神经是第3肋间神经；进一步的研究证明，行感觉神经吻合可以使皮瓣的感觉恢复更佳，这个步骤虽然会延长手术时间，但是值得的，尤其是在二期乳房再造时更有意义。
腹壁下动脉穿支皮瓣携带感觉神经往往有多个选择。目前受区肋间神经主要选择第3和第4肋间神经，但后者位置较低，增加吻合和皮瓣摆放的难度，而且在乳癌根治术中往往已经牺牲，在延期乳房再造手术中很难显露。我们优先选择与穿支血管蒂位置较近的感觉支作为皮瓣感觉神经，更喜欢选择第3肋间神经作为受区神经，除了其位置恒定，而且吻合方便以外，还有两点突出优点[15]：(1)为了延长皮瓣感觉神经长度以便吻合和皮瓣摆放，我们通常会逆行分离感觉神经至腹直肌深面，将肋间神经的感觉支和运动支完全分离出来，这样会增加供区损伤。而选择与穿支血管蒂位置较近的肋间神经，则可以在分离血管蒂的区域完成神经分离，最大限度减小对腹直肌的再次损伤。当然，如果在分离过程中发现运动支与血管蒂位置过于复杂无法分离，则直接离断肋间神经，降低手术难度。(2)不必额外切开腹直肌和腹直肌前鞘，可减小供区损伤。
(1)为了方便皮瓣塑形和血管吻合，改良切口设计要格外细致；(2)术中即使分离备用多支皮瓣感觉神经，但是由于受区皮瓣摆放位置，可能绝大多数皮瓣感觉神经都难以利用；(3)受区血管选择较多，具体选择哪一支应该优先考虑神经吻合是否可以顺利完成，具体选项包括胸廓内血管、胸外侧动静脉、胸背血管及其前锯肌支；(4)必要时将腹壁浅静脉与受区静脉吻合，建立第二套皮瓣静脉回流系统；(5)吻合腋窝及胸外侧区域血管患者体位摆放非常困难，当这些区域有合适的受区血管时，避免对胸廓内侧区域的解剖损伤是有意义的，但是手术床应该适当折叠，患肢应该适当外展，才能方便完成血管吻合。
总之，游离皮瓣移植再造乳房时重建皮瓣的感觉，虽然会延长手术时间，增加手术的复杂性，但是能够提高患者满意度和改善生活质量。本研究的样本量较少，主要是受限于在皮瓣中携带感觉神经的实际操作较为困难，而在受区准备合适的神经更加困难，术后测量感觉功能恢复程度的指标仍然难以系统量化。因此，未来需要进一步在供、受区神经解剖和感觉功能恢复测评方面深入研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
