1991年美国耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤委员会首次提出将颈深部淋巴结分为Ⅰ～Ⅵ区6个区域^[9]。如今国际公认的分区为Ⅰ～Ⅶ区7个区域^[7,10,11]，增加了上纵膈淋巴结(Ⅶ区)。这7区可简单分为中央区及侧颈部淋巴结，中央区淋巴结指Ⅵ区与Ⅶ区淋巴结，而侧颈部区域淋巴结则由下颌下及颏下淋巴结(Ⅰ区)、上颈部淋巴结(Ⅱ区)、中颈部淋巴结(Ⅲ区)、下颈部淋巴结(Ⅳ区)、颈后三角区淋巴结(V区)组成，由于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结沿颈内静脉走行分布，统称为颈静脉链淋巴结。2002年Robbins等^[10]又将Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ区分别进一步分为a、b两个亚区。

不同病理类型的淋巴结转移规律不同。DTC中90%以上为PTC。相较于FTC而言，PTC的颈部淋巴结转移更为常见，且往往早期即可发生。在一项大样本研究中显示，PTC中淋巴结转移发生率为22%，而在FTC中仅为2%^[12]。

其次，DTC不同区域的淋巴结转移规律亦不同。淋巴结转移最常发生于靠近甲状腺腺体的中央区淋巴结(Ⅵ、Ⅶ区)，经气管旁淋巴结引流，向上转移至颈静脉链淋巴结(Ⅱ～Ⅳ区)及颈后三角区淋巴结(Ⅴ区)，向下转移至上纵隔淋巴结(Ⅶ区)。对于侧颈部淋巴结而言，最常见的转移区域为Ⅲ区及Ⅳ区，Ⅱ区、Ⅴ区转移发生率相对较低，而Ⅰ区及咽后、咽旁淋巴结转移则更为罕见。一项囊括了18篇研究的Meta分析得出Ⅱa、Ⅱb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区的转移率分别为在53.1%、15.5%、53.4%、70.5%、66.3%和25.3%，其中仅有3项研究具体细分了Ⅴa和Ⅴb区，其转移率分别为7.9%和21.5%^[13]。

颈部淋巴结转移也存在例外，有时可在没有中央区淋巴结转移的前提下发生侧颈部淋巴结转移，称为"跳跃式转移"，主要与原发灶位于甲状腺上极或峡部等因素有关，其发生率相对较低，为1.6%～21.8%不等^[14]。此外，边学等^[15]发现，在DTC患者中侧颈部淋巴结转移以多分区转移为主，发生在1个分区的仅占18.6%，发生在2个或2个分区以上者占81.4%。

了解侧颈部淋巴结转移的危险因素，可协助我们在术前评估侧部颈淋巴结转移情况并选择最佳清扫范围。Asimakopoulos等^[16]总结了颈部淋巴结转移的一些危险因素，包括：(1)PTC转移风险高于FTC；(2)越年轻者转移越常见；(3)原发肿瘤越大转移越常见；(4)BRAF基因突变的PTC转移更常见。研究显示，中央区淋巴结转移对侧颈部淋巴结转移具有预测作用^[17]，甲状腺被膜外侵犯^[18]、原发肿瘤呈多灶^[19]等因素也是其危险因素。具体到侧颈各个分区，其危险因素不尽相同。

侧颈部淋巴结转移最常见的区域为Ⅲ、Ⅳ区，常规的侧颈清扫术式中均包含这两区，因而单独针对这两区的研究较为少见。一项关于PTC淋巴结转移模式的研究提示：年龄≥45岁，上、中叶肿瘤，甲状腺外侵犯、同侧锁骨上淋巴结转移是Ⅲ区转移的独立危险因素；而上叶肿瘤，同侧、对侧或双侧中央区淋巴结转移是Ⅳ区转移的独立危险因素^[20]。

Ⅱb区及Ⅴ区淋巴结转移率相对较低，由于这两区是LND的争议热点，故研究较多。Koo等^[21]在研究中发现，Ⅱa区淋巴结转移阳性，或Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区同时存在转移是Ⅱb淋巴结转移的危险因素，其中后者是其独立危险因素。万汉锋等^[22]及Lee等^[23]研究证实了Ⅱb区转移与Ⅱa区转移阳性有关。大多数学者注意到Ⅱb区转移与Ⅱa区紧密相关，但针对Ⅱa区自身转移的危险因素却鲜有报道，这可能会成为未来的研究方向。就Ⅴ区淋巴结转移而言，Yang等^[24]报道提示其与肿瘤> 10 mm、甲状腺外侵犯、同侧中央区淋巴结转移发生率≥50%、对侧或双侧中央区淋巴结转移、同侧Ⅱ-Ⅳ区淋巴结转移等因素显著相关；其中对侧中央区淋巴结转移是Ⅴ区转移的独立危险因素。Ⅰ区转移更为少见，不是DTC侧颈转移的研究重点，故相关文献报道较少。一项前瞻性研究显示，Ⅰ区转移与受累淋巴结数目及肉眼可见的淋巴结外侵犯显著相关^[25]。

侧颈部淋巴结整体及各分区危险因素的研究对临床具有重要的指导意义，如帮助临床医生对DTC侧颈部淋巴结存在可疑转移的患者进行预测；对于转移率较低的Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ区，结合相关危险因素，可协助术者评估及选择淋巴结清扫的最佳范围。

颈部触诊是发现侧颈部淋巴结转移的初步筛查方法。通过对比触诊可发现双侧颈部有无肿大淋巴结，以及其大小、硬度、活动度、与周围组织关系等。触诊主要不良表现包括淋巴结体积较大、质地韧或硬、活动度差、或与周围组织粘连等。

颈部超声检查是目前发现侧颈部淋巴结转移的首选影像学检查方法，对术前明确淋巴结分布、指导术者选择合适的清扫范围有重要意义。ATA指南^[7]强烈推荐，在术前对所有拟行手术治疗的甲状腺癌患者行颈部超声检查。超声检查怀疑淋巴结转移的主要征象：微钙化、囊性变、血流信号增加、类似甲状腺的高回声组织^[26]，其中囊性变及点状强回声对诊断淋巴结转移的特异度高、灵敏度低^[27]。彩超相较于普通灰阶超声诊断的准确率更高，我国文献报道彩超对于甲状腺癌淋巴结转移的准确率可高达79%，并且随着超声诊疗的日益规范，其诊断准确率正逐渐提升^[28]。

对于触诊或超声探查可疑的颈部淋巴结，细针穿刺活检术(fine needle aspiration biopsy, FNAB)是术前定性诊断的金标准，而超声引导下行FNAB可进一步提高穿刺的安全性及准确率。ATA指南^[7]推荐对淋巴结短径≥ 8～10 mm者行超声引导FNAB检查。当FNAB结果不明确或与超声结果不一致时，可行FNAB联合洗脱液测量甲状腺球蛋白检查，以发现漏诊的转移淋巴结。有研究显示，当血液甲状腺球蛋白浓度≥1 μg/L时可能存在转移，浓度在1～10 μg/L时需结合细胞学结果来评估，浓度>10 μg/L时则提示淋巴结中存在肿瘤组织，甲状腺球蛋白水平愈高则淋巴结转移的可能性愈大^[26]。

颈部CT及MR扫描也是常用的影像学检查方法。其优势在于发现超声难以探查到的咽后、气管食管沟深部及上纵隔淋巴结；对于进展期的DTC患者(如淋巴结结外侵犯、淋巴结体积较大或多发淋巴结转移等)，可协助术者了解病灶与周围组织结构的关系，指导切除范围。一项Meta分析显示，在确认侧颈部淋巴结转移的诊断方面MRI优于CT，而CT则在排除淋巴结转移方面更优，二者诊断病理性淋巴结的主要特征包括：淋巴结最短轴径>10～11 mm、中央坏死或囊性变、圆形淋巴结、淋巴结融合成团等^[29]。

PET/CT适用于发现隐匿性淋巴结转移、未知原发病灶、远处转移、第二原发肿瘤等，在颈部淋巴结检测方面其敏感性优于CT或MR检查^[30]，但由于价格昂贵，一般仅作为补充性检查。

术中快速冷冻病理诊断的准确率虽不及术后石蜡病理结果，且可能存在漏诊、误诊的情况(主要发生于≤ 2 mm微小转移灶)^[31]，但能够客观地反映颈部淋巴结状态，帮助术者在术中明确可疑淋巴结性质并决定是否行颈淋巴结清扫术。特别对于术前怀疑存在淋巴结转移而未经FNAB确诊的患者，术中送检可疑淋巴结，根据快速冷冻病理检查结果决定是否进一步行治疗性颈淋巴结清扫。

根治性颈淋巴结清扫为传统的清扫术式，清扫范围包括Ⅰ～Ⅴ区淋巴结及纤维脂肪组织、胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉及颌下腺等。该术式因切除范围广，术后并发症多(如颈内静脉切除后头面部肿胀，副神经切除后肩颈感觉、运动障碍等)，严重影响患者生存质量，故临床现已较少应用。但对于术前证实存在广泛淋巴结转移，伴周围组织明显受侵的DTC患者，仍应选择此种术式以达到肿瘤根治的目的。

扩大性颈淋巴结清扫的手术范围进一步扩大，在根治性清扫的基础上，依据肿瘤侵犯情况，需要切除的组织可能还包括带状肌、颈外动脉、迷走神经、膈神经、交感干、头夹肌和肩胛提肌等，偶尔还可能有颈动脉、椎前肌。由于手术创伤大，切除部位广泛，术后并发症严重，如今仅当颈部存在巨大或广泛淋巴转移、软组织受侵或者肉眼可见的肿瘤外侵时，才行扩大性颈淋巴结清扫术^[32]。

改良性颈淋巴结清扫是在根治性清扫的基础上，予以保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉中至少1个结构，即达到了清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴结的根治目的，也对头面部血液回流、肩颈感觉及运动功能予以部分保留，在临床上应用较为广泛。包括改良性颈清扫术在内的功能性颈淋巴结清扫术主要应用于淋巴结无明显外侵的DTC cN1b的患者。

随着甲状腺手术精细化发展，择区性颈清扫术应运而生，它是指在原发肿瘤的淋巴引流模式和特点指导下，根据术前评估、术中所见及冷冻病理诊断结果，选择性地对侧颈部淋巴结进行分区清扫，清扫范围小于Ⅰ～Ⅴ区(主要包括Ⅱ～Ⅴ区淋巴结)，同时予以保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经，适用于淋巴结无明显外侵，淋巴结转移较少，无多区侵犯的DTC cN1b患者。

由于Ⅰ区转移少见，现已不做常规清扫，当出现颈内静脉、副神经或胸锁乳突肌受累及明显结外侵犯时，可考虑将Ⅰ区纳入N1b PTC患者的清扫范围中^[25]。上文提到Ⅱb、Ⅴa区淋巴结转移发生率低，术后并发症(副神经损伤、颈丛损伤、乳糜漏等)较多，特别对于缺乏经验的术者，极易损伤副神经引起术后颈肩感觉及活动障碍；且择区性清扫对比于根治性清扫在复发风险方面无明显差异^[33]，故对于这两区是否进行常规清扫，仍存在持续争议。

2012年ATA建议对DTC cN1b患者常规清扫范围包括Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，如果没有证据显示Ⅱb、Ⅴ区存在可疑淋巴结转移则不做常规清扫，可减少副神经损伤致肩颈功能障碍的发生^[34]。2017年我国出版的专家共识中也提出，建议颈淋巴结清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，可接受的最小范围为Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区^[32]。就我国现状而言，应注意避免因一味地追求缩小手术范围而致清扫不足引起区域复发^[8]。可以看出，目前对于侧颈部淋巴结转移手术方式的选择，国内外指南及专家的观点较为统一，即推荐仅对cN1b患者进行治疗性颈淋巴结清扫，对cN0患者不常规行预防性颈淋巴结清扫。择区性颈清扫已成为主流的手术方式，Ⅰ、Ⅱb及Ⅴa区由于转移率低，可不行常规性淋巴结清扫，但仍缺少前瞻性研究进行证实。

RAI具有消融摄碘的正常残余组织、辅助治疗亚临床镜下病灶及肉眼可见的残存或转移病灶的作用。对DTC侧颈部淋巴结转移患者而言，若已行甲状腺全切且术后病理证实淋巴结转移(pN1)或存在>5个淋巴结镜下转移灶者，可予RAI治疗，70岁以下无肾功能不全的患者，推荐的经验性治疗剂量150 mCi(5.6 GBq)^[7]；此外，RAI治疗后残余甲状腺组织被消融，也便于随访检测血清甲状腺球蛋白水平以更准确地预测复发。RAI治疗后还需关注并发症(包括涎腺炎、第二肿瘤)的监测防护及辐射隔离等问题。

对于难以手术切除且不摄碘病灶、肉眼可见的残留病灶、复发病灶伴明显结外侵犯或明显的镜下转移灶者，EBRT可作为姑息补救措施，无明显高危因素的患者，不推荐常规行EBRT^[35]。众多回顾性研究均提示EBRT对控制肉眼可见的残留病变具有一定效力，一项针对PTC术后肉眼残存病灶的回顾性研究显示，采用EBRT的区域控制率(56%)较不采用EBRT的控制率(24%)更优^[36]；随着放疗技术的发展，更精准的治疗方式如调强放疗可进一步提高局部控制率^[37]。然而仍需要更多前瞻性研究来指导EBRT的适应证。此外，EBRT会引起急性黏膜炎、皮肤脱屑、食管狭窄、吞咽功能下降等放射相关不良反应，照射后局部结构紊乱、创面愈合困难等问题亦增加了后续手术治疗难度。因此，EBRT的风险与获益比仍存在争议。

对于不能根治性切除、术后进展性转移或复发病灶，及促甲状腺激素抑制治疗、RAI、EBRT等治疗均无法控制转移的DTC患者，可以尝试选择靶向治疗、传统的细胞毒化疗或免疫治疗。用于靶向治疗的激酶抑制剂可起到抑制转移性病变进展的作用，但不能对肿瘤进行杀灭^[7]，对总体生存的改善仍缺少充分的研究证据，需平衡化疗毒副作用与治疗获益之间的关系。近期美国食品药品监督局(Food and Drug Administration，FDA)批准了两种靶向药物(索拉非尼和乐伐替尼)用于RAI难治性甲状腺癌的治疗。ATA指南^[7]推荐，对已行手术、RAI、EBRT等治疗后仍无法控制病情进展的DTC患者，推荐靶向药物临床试验；无法入组者，则建议使用多靶点激酶抑制剂，首选乐伐替尼，其次为索拉非尼等非细胞毒性化疗药物。细胞毒化疗的长期缓解及完全缓解少见，由于多靶点激酶抑制剂的出现其应用受到限制^[38]，多柔比星是目前唯一被FDA批准用于转移性DTC的细胞毒药物，可在患者不能耐受或数次尝试多靶点激酶抑制剂均无效时使用。此外，随着免疫治疗的火热发展，培布珠单抗在晚期进展性甲状腺癌患者治疗中的应用也受到关注^[39]，为临床带来了新的治疗思路和选择。