胰头十二指肠结合部为胆、胰、肠三者交汇的部位，此处解剖复杂，生理功能重要，涉及许多类型的手术，搞清其解剖无疑具有重要的科学价值与临床价值。本文通过对胰头十二指肠切除标本实体解剖的介绍，可了解胰头、十二指肠是如何连接的，胆总管、主胰管是怎样穿入十二指肠壁的，两者穿入十二指肠壁之后又是如何汇合等问题，从而获得对这些问题具体的、直观的认识，同时将具体的解剖与相关手术方式相结合进行阐述，以便更好地指导临床。
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胰头十二指肠结合部为胆、胰、肠三者交汇的部位，在腹部解剖及腹部外科中具有极其重要的地位[1,2,3,4]。胰头与十二指肠是如何连接的？胆总管、主胰管又是怎样进入十二指肠的？笔者通过对1例49岁男性胰头癌患者的胰十二指肠切除术标本进行实体解剖，从而获得对上述问题具体、直观的认识，以便能更好地指导临床。此例患者胰头肿瘤的直径为1.5 cm，未对局部解剖关系造成明显的影响，现按笔者当时解剖的顺序进行介绍。
图1：胰头位于十二指肠曲中，与十二指肠紧贴，两者间有腹膜覆盖移行，胰头表面有许多血管通向十二指肠，这些解剖结构在外层将胰头与十二指肠连接在一起。
图2：用血管钳撑开胰头与十二指肠之间的腹膜可轻易游离出胰头与十二指肠之间的血管，这些血管由胰头通向十二指肠。如将胰头与十二指肠完全分离，则十二指肠将失去血供，因此在Beger手术中行胰头局部切除时需保留与十二指肠相连的部分胰头，从而保留十二指肠内侧的血管弓，避免十二指肠及胆总管下端缺血[5]。
图3：剪断胰头十二指肠表面的浅层血管可进入胰头与十二指肠之间的潜在间隙。间隙内为疏松的纤维组织及较多的血管，这些解剖结构在深层将胰头与十二指肠连接在一起。胰头下份与十二指肠水平段之间的潜在间隙较为疏松，血管也较长，两者也较易分离，这为十二指肠水平段肿瘤行十二指肠节段性切除手术[6]提供了方便。
图4：剪断胰头与十二指肠之间潜在间隙内的纤维组织及血管，可将胰头与十二指肠分离，外露的十二指肠具有正常光泽的浆膜。
图5：胰头十二指肠后缘同样具有腹膜覆盖及血管移行，此侧血管较少，剪断此处腹膜及血管，可以从后侧进入胰头与十二指肠之间的潜在间隙。
图6：在后侧将胰头与十二指肠进行分离，可显露胆总管、主胰管的轮廓及其进入十二指肠的部位。
图7：胰头下份已与十二指肠水平部、降部分离，可见主胰管的轮廓。胰头上份在行胃窦癌根治的时候需与十二指肠球部分离，以便距幽门2 cm切断十二指肠球部，如行B-Ⅰ式吻合，则需游离更多的十二指肠。
图8：胰头上份与十二指肠降部之间的潜在间隙较为致密，血管也较短，术中分离此处时常易出血，需细致分离，并分束结扎切断。
图9：胰头上份前缘有一处血管难以游离，此处胰头与十二指肠也难以分离，遂用眼科剪细致剪开，发现此处有一憩室，分析可能为憩室周围炎症导致两者紧密粘连难以分离。对引发症状需行手术处理的十二指肠憩室，术中需谨防胆总管、主胰管、副胰管及十二指肠乳头损伤[7]。
图10：胰头与十二指肠完全分离，仅剩胆总管、主胰管与十二指肠相连。胆总管、主胰管是将胰头与十二指肠连接在一起的主要结构，是实现其生理功能的解剖基础；十二指肠球部前壁可见憩室，憩室后缘黏附较多的胰腺组织，难以将其与十二指肠分离。
图11：将胆总管、主胰管与胰腺组织进一步分离，发现主胰管黏附胰腺组织，与胰腺组织较难分离；而胆总管与胰腺组织较易分离，这与胆总管囊肿切除手术中囊状扩张的胆总管较易从胰腺组织上剥离是一致的。在剥离胆总管囊肿下端的时候需注意保护主胰管，尤其是胆总管囊肿常合并胰胆管合流异常，此时更要注意防止损伤主胰管[8]。主胰管位于胆总管下方，这与我们平时见到的MR胰胆管成像是一致的。参照"肝脏裸区"的概念，胰头与十二指肠相贴的部份可称为"胰腺裸区"。对十二指肠乳头癌，江慧洪等[9]设计出十二指肠降段切除术，其要点是将胰头与十二指肠降部分离，然后贴胰头断胆总管与主胰管，从而保证切除的彻底性。
图12：剖开胰腺段胆总管可见胆总管走行。在用胆道探子行胆管探查时，需注意胆总管走行的方向并轻柔用力，以免胆道探子从胰腺实质穿出[10,11]，笔者就曾遇到这样的损伤。此例患者胰头肿瘤已侵犯胆总管，肿瘤随胆总管一起剖开，因而肿瘤位于胆总管的两侧。
图13：切取十二指肠降部及胆胰管标本，分别从前侧、左侧、后侧观察胆总管、主胰管是如何进入十二指肠的。由于胆总管、主胰管下垂，故用缝针插入胆总管与主胰管之中，使它们保持向上的姿势，因此，图中胆总管、主胰管与十二指肠之间的夹角并不代表其实际的角度。从图中可以看到主胰管在前，胆总管在后，这是因为胆总管经十二指肠球部后方、再经胰头后方或穿过胰头实质进入十二指肠[12]，故胆总管位置在后。胆总管与主胰管融合在一起(并非汇合)进入十二指肠，与十二指肠浑然一起，从而为两者在十二指肠壁内形成十二指肠乳头并汇合成共同通道做好准备。
图14：纵行剖开十二指肠降部外侧壁，可见十二指肠乳头及其表面的缠头皱襞，针眼穿出的部位为十二指肠乳头开口，在十二指肠乳头的前上方可见十二指肠副乳头。
图15：将一根直针(弯成直角便于固定在十二指肠壁上)从胆总管与十二指肠夹角的最低点垂直刺入肠腔，此点即为胆总管进入十二指肠壁的起点，由此可以测量十二指肠壁内段胆总管及其至乳头开口的总长度，此例患者测量结果为1.6 cm。本标本经过10%甲醛溶液浸泡24 h，如果是新鲜标本则可能会更长，且不同的个体这一长度是不一样的。
图16：沿十二指肠乳头方向向上切开乳头、十二指肠壁及胆总管，可见胆总管、主胰管从十二指肠壁外斜行插入十二指肠壁内，进而形成十二指肠乳头。在十二指肠壁内，主胰管与胆总管只是一"墙"之隔，此隔包括上份的肌性隔与下份的膜性隔，膜性隔也称"壶腹隔膜"[13]。从笔者以往解剖的标本看，此膜覆盖于主胰管开口，加上主胰管开口细小，以致剖开十二指肠乳头时很难寻及主胰管开口，常常需从十二指肠壁外的主胰管断端插入变直的缝针方能寻及主胰管开口。此例标本未见膜性隔，这可能由先天性缺失或后天性炎症破坏所致。从侧方观察，主胰管开口位于胆总管周径大约时钟5点的位置，这是由主胰管进入十二指肠壁时位于胆总管的前下方所决定的，在行十二指肠乳头切除术时需在胆总管断端的前下方寻找主胰管的断端。胆总管与主胰管汇合形成Vater壶腹，"壶腹"顾名思义有膨大之意。
图17：无论是开放手术还是内镜下行十二指肠乳头切开术，向上超过胆总管进入十二指肠壁的水平便会切穿十二指肠壁，此时需将切开的十二指肠壁与胆管壁进行缝合以免发生十二指肠漏。十二指肠壁与胆总管壁之间夹有胰腺组织，切开的位置越高，两者之间夹着的胰腺组织越多，越难将两者缝合在一起。
图18：胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合，此例患者共同通道长度为5 mm。有些专著或图谱将胆总管与主胰管画成在十二指肠壁外汇合是欠妥的，如果是那样，则为胰胆管合流异常，此乃引发胆管扩张症的重要原因。
图19：切断十二指肠乳头旁边的缠头皱襞，游离十二指肠乳头后方，可以将十二指肠乳头向上掀起，此时乳头深方尚留有部分十二指肠壁，不致切穿十二指肠全层，这提示十二指肠乳头乃是胆总管、主胰管自十二指肠壁外插入十二指肠壁内并在黏膜下形成的隆起。
图20：十二指肠乳头虽为"弹丸"之地，但要切除它便会涉及十二指肠、胆总管、主胰管，甚至胰腺组织。在对十二指肠乳头肿瘤患者行十二指肠乳头切除术[14]时，需距乳头肿瘤一定距离将乳头及其周围十二指肠壁全层切除，甚至可能要向深方切除部分胰头实质，切口的下份需将十二指肠切缘(如涉及胰腺实质则连同胰腺切缘)行对拢缝合，切口的上份将会出现胆总管断端与主胰管断端，两个断端需行成形处理，然后与十二指肠壁行精准吻合，并酌情置入支撑管。为充分理解这一术式，尚可结合图13、图14进行思考。
标本中同样蕴藏知识与学问，希望此文能引起年轻医生对标本解剖的重视，激发他们对临床问题的好奇心，去探索未知领域。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
